교신저자：정필상, 330-715 충남 천안시 안서동 산 16  단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   연부조직육종은 중배엽 조직에서 기원하는 드문 악성종양으로 사지의 관절 주변에서 50%, 체간 및 후복막에서 40%, 두경부에서 10% 정도의 발생률을 보인다. 그 중 활막육종은 전체 연부조직종양의 5.6~10%를 차지하는 분화가 나쁜 악성종양으로 조직학적으로 다른 종류의 육종과의 감별이 어려운 경우가 많다. 1954년 Jernstrom¹⁾이 인두에서 발생한 활막육종 1예를 보고한 이후 100예 미만이 보고되어 있을 뿐이며, 국내에서는 지금까지 6예가 보고되었다. 두경부에서는 하인두와 후인두가 호발부위로써 대개 무증상의 종물을 호소하며 위치에 따른 다양한 증상을 나타낸다. 저자들은 최근 21세 남자 환자의 설기저부에서 기원한 활막육종 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   21세 남자 환자가 10일 전부터 발생한 소량의 구강 출혈과 7일 전부터 발생한 인후통, 연하장애, 인두이물감 및 음성변화를 주소로 타 병원을 방문하였고, 당시 시행한 구인두 전산화단층촬영상 좌측 인두 종괴가 발견되어 2001년 3월 22일 본원으로 전원되었다. 과거력상 특이소견은 없었으며 사회력상 흡연력과 음주력은 없었다. 이학적 소견에서 구강 내 좌측 설근부와 전후두개공간에 4.5×4 cm 크기의 발적과 출혈소인을 동반한 괴사조직의 구형 종괴가 발견되었다. 간접후두경 검사상 성대의 움직임은 정상이었고, 기도는 잘 유지되어 있는 소견을 보였다. 경부에서는 양측 악하선 부위에 경계가 뚜렷하지 않은 부종이 동반되었다. 그 외 비강과 고막은 정상 소견을 보였다. 환자는 입원 후 2001년 3월 26일 본원에서 기관절개술과 구강내 접근법을 통한 설기저부 종괴 절제생검을 시행하였다. 당시 시행한 동결 조직검사상 미분화된 악성으로 보고되었다. 그 외 검사 소견으로 흉부 방사선촬영상 양측 폐하엽에 흡인성 폐렴으로 의심되는 경화소견을 보였고, 골 스캔, 복부 초음파, 식도 조영검사 등의 전이검사는 정상이었으며 혈액, 소변 검사에서도 특이 소견은 없었다. 구인두 자기공명영상에서 T2 강조 영상에서 전후두개공간에서 기시하는 4.5×4 cm 크기의 돌출된 종물이 좌측 구인두 하부에 위치하며 고신호강도 소견을 보였다(Fig. 1).

   2001년 4월 2일, 좌측 변형 경부곽청술 및 설기저부 접근법을 통하여 설기저부의 유곽유두로부터 설골의 상부와 후두개까지 종물절제를 시행하였다. 종물은 육안적 소견상 황색과 회색의 균질한 연조직으로 구성되고 경계가 불분명한 4.5×4 cm크기의 부드러운 고형으로, 후두에 유착된 소견을 보이는 연조직 일부를 포함하고 있었다(Fig. 2). 광학현미경 조직학적 소견에서 종양세포들은 원형 혹은 타원형의 진한 핵과 불분명한 세포질로 구성된 둥근 형태를 이루고 있었고 핵분열을 보이는 세포들이 보였다(Fig. 3). 악하선, 흉쇄유돌근과 30개의 경부림프절에서 전이는 관찰되지 않았다. 면역조직화학적 염색에서 LCA(leukocyte common antigen), cytokeratin(CAM 5.2), HMW-CK, CD 34, factor-Ⅷ relative antigen, sarcomeric-actin, smooth muscle actin, S-100, EMA(epithelial membrane antigen)에 음성 소견 보였으나, 중간엽 기원의 방추형 세포의 지표인 vimentin과 상피세포의 지표인 cytokeratin 7에는 부분적인 양성반응 소견을 보였다(Fig. 4). 원형 혹은 타원형의 세포로 구성되어 있고 세포질은 뚜렷하지 않으며 높은 세포분열을 보이는 광학현미경 소견과, cytokeratin에는 양성반응을 보이고 CD34에는 음성반응을 보이는 면역조직화학적 염색소견으로부터 저분화형 활막육종(poorly differentiated synovial sarcoma)으로 진단할 수 있었다. 술 후 경관 유동식을 하다가, 술 후 7일째 연식을 섭취하였고, 술 후 9일째 발사하고 기관삽관제거 훈련을 실시하였다. 술 후 14일째 기관삽관을 제거하였고, 술 후 15일째 기관삽관구 폐쇄술을 시행하였다. 술 후 16일째 퇴원하였으며 2001년 4월 18일부터 2001년 6월 18일까지 8주에 걸쳐 방사선치료를 시행하였다. 2003년 2월25까지의 추적 관찰에서 재발은 없었으며, 연하곤란 등의 증상도 없었다. 그러나 2003년 2월 25일 시행한 단순 흉부방사선촬영상 좌측 하엽에 2×2 cm 크기의 경계가 분명한 결절 소견을 보여(Fig. 5), 흉부 전산화단층촬영 권유받아 시행한 결과 전이성 육종으로 의심되었다(Fig. 6). 2003년 3월 12일 본원 호흡기 내과에 입원 후 방사선 투시하 경피적 세침흡인세포검사를 시행하였고(Fig. 7) 그 결과 전이성 육종으로 폐 전이가 확인되었다(Fig. 8). 그리고 세포유전학적 검사상 t(X；18) 소견 보였고 SYT-SSX1 fusion transcript보여 폐 전이된 활막육종임을 확인할 수 있었다(Fig. 9). 2003년 3월 19일 흉부외과로 전과되어 좌측하엽 폐전이결절 쐐기절제술 시행 받았고, 병리조직검사상 2.1×1.7 cm 크기의 전이성 미분화 활막육종으로 보고되었다. 환자는 이후 2003년 3월 27일 퇴원하였고, 2003년 7월 22일 이비인후과 외래 추적관찰에서 특이소견을 보이지 않고 환자가 호소하는 증상도 없었다. 그러나, 2003년 8월 18일 호흡곤란을 주소로 본원 응급실 방문시 흉부 단순방사선촬영상 좌측 흉막삼출이 확인되어(Fig. 10A) 호흡기 내과에 입원 후 흉관삽관과 흉막조직검사를 시행하였다. 흉막 조직생검 결과는 과거에 설기저부와 폐의 좌측하엽에서 발생한 활막육종과 다소 유사한 비정형 세포가 조직내에 관찰되나, 매우 소수의 비정형 세포만 포함되어 있어 확진에는 어려움이 있었고, 감별진단을 위해 면역조직화학염색을 시행하였으나 도움을 얻지 못하였다.

   2003년 8월 20일 시행한 흉부 전산화단층촬영상 우측 하엽에 5 mm 크기의 전이성 결절로 의심되는 병변이 관찰되었다(Fig. 10B). 2003년 8월 30일 호흡곤란 경감되고, 연고지 근처 병원에서 치료 받기 원하여 퇴원하였다. 2003년 9월 18일 다시 호흡곤란을 주소로 본원 응급실 방문하였고 당시 시행한 흉부 단순방사선촬영상 좌측 흉막삼출의 증가가 확인되었고(Fig. 11A), 2003년 9월 20일 시행한 흉부 전산화단층촬영상 우측 하엽에 한 달 전에 비해 10 mm 정도로 크기가 증가된 전이성 결절이 관찰되었다(Fig. 11B). 흉관삽관 이후 증상이 경하게 호전되어 2003년 9월 24일 퇴원하였다. 2003년 9월 25일 다시 호흡곤란을 주소로 본원 응급실 방문하였고 당시 시행한 흉부 단순방사선촬영상 좌측 흉막삼출의 변화가 없는 소견 보였으며, 결국 2003년 10월 7일 환자의 전신 상태가 좋지 않아 더 이상의 치료가 곤란하였고, 환자와 보호자 원하여 자의 퇴원하였다.

고     찰

   육종은 상대적으로 드문 종양으로, 전체 암의 약 1%를 차지한다. 육종은 기원이 되는 조직학적 분류에 따르며 30종 이상의 세포형이 보고되었다(Table 1). 육종의 약 80%는 연부조직에서 기원하나 약 20%는 골격으로부터 기원한다. 연부조직육종은 골격외 중간엽세포에서 발생한 악성종양으로 결합조직, 섬유조직, 지방, 근육, 근막, 혈관내피세포, 연골, 말초신경의 지지조직성분 등에서 발생한다.²⁾
   활막육종은 중배엽기원의 드문 악성 이상성(biphasic) 연부조직 종양으로 정의되고,³⁾ 전체 연부조직육종의 5~10%를 차지한다.⁴⁾⁵⁾ 대부분은 사지에 국한되어 있고, 두경부에 발생하는 경우는 전체 활막육종의 3~10% 정도이다.⁵⁾ 두경부의 활막육종은 1954년 Jernstom에 의해서 보고된 이래 전 세계적으로 100예 미만이 보고되어 있을 뿐이다.¹⁾⁶⁾ 국내에서는 지금까지 6예의 활막육종을 보고한 예가 있다.^2)6)7)8)9) 두경부의 활막육종은 주로 15~40세의 젊은 사람에게서 발생하고 남자가 여자에 비해 두 배 정도 호발 한다.¹⁾¹⁰⁾ 하인두와 후인두가 두경부에 발생 시 호발 하는 부위이고 혀에서는 드물다.¹¹⁾ 가장 흔한 증상은 무통성의 종물이며 그 외 증상으로는 동통, 경부종물, 음성변화, 연하곤란 등이 있으며 위치에 따라 다양한 증상을 유발할 수 있다. 종양의 50% 이상에서 석회화를 보이며, 방사선학적 검사에서 확인되어, 이러한 소견으로 진단이 가능하다. 자기공명영상에서는 T1강조 영상에서 중간의 신호강도와 균질성의 특징적인 비점막성 종물 소견을 보이고, T2강조 영상에서는 고신호강도를 나타내는 비균질형의 소견을 보인다. 그러나 이는 비특이적 소견이며, 석회화와 골피질 침범을 간과할 수 있으므로 반드시 전산화단층촬영을 해야 한다. 그러나 자기공명영상의 연조직분해능은 치료계획에 있어서 필수적이며, 특히 두개저와 뇌내 침범이 의심되는 경우는 종양의 범위를 알기 위해 반드시 필요하다.¹²⁾
   활막육종은 활막조직에서 기원한 것이 아니고, 오히려 pluripotential 중간엽세포에서 기원한 것으로, 육안적으로 특징적인 소견은 없으며, 병리소견은 백색 혹은 회색의 종괴로 그 경도는 단단한 경우도 있고, 석회화 형태, 섬유화 형태, 낭종 형태, 점액질 형태로 다양하게 나타날 수 있다. 대부분 경계가 분명하고 출혈, 석회화 등이 보일 수 있다. 현미경적 구조가 활막과 유사하기 때문에 관절과 관절낭에서만 기원한다고 생각될 수 있으나 관절강 내에서 발생하는 경우는 극히 드물다. 중간엽세포는 2가지 세포성분으로 분화된다. 하나는 상피세포층이며, 다른 하나는 방추모양의 세포로 이루어진 결합조직층이다. 활막육종은 조직학적으로는 가성상피세포와 이것을 둘러싸는 섬유육종같은 방추형세포의 뚜렷한 이상성구조를 보인다. 상피형세포는 입방형 또는 원주형 모양으로 유두상 돌기를 가지며, 이러한 이상성양상이 활막육종의 유일한 조직학적 진단기준이다.¹³⁾ 두경부와 사지에서의 조직학적 소견은 같다. 드물게 단상성변형조직도 있는데, 모두 방추형 또는 상피형세포로 구성되어 있으며, 저자에 따라서는 아형으로 보기도 한다.¹³⁾
   Enzinger와 Weiss는 활막육종을 형태를 근거로 이상성(biphasic), 단상성섬유성(monophasic fibrous), 단상성상피성(monophasic epithelial), 저분화형(poorly differentiated) 등 4가지로 분류하였다.³⁾ 단상성활막육종은 상피양세포 혹은 방추형세포 중 한 가지 세포형태로만 이루어진다. 이상성활막육종은 상피양세포와 방추형세포로 구성되고, 대개 방추형세포 구성이 우세하다. 비반세포, 체세포분열, 석회화 부위, 적은 교원질 산물 등이 전형적인 이상성활막육종 소견이다. 활막육종은 혼합성 타액선 종양, 방추형세포 암종(spindle cell carcinoma), 신경원성 육종, 섬유육종 등과 조직학적으로 감별이 모호할 수 있다. 특수면역조직화학염색으로는 PAS, reticulin, aldehyde-fuchsin, alcian blue, mucicarmine 등이 있는데 reticulin염색은 상피양세포 부위를 주위의 방추형세포와 구분되게 한다. 상피양세포는 mucin으로 채워진 pseudoglandular cavities를 형성하고, 이는 alcian blue, mucicarmine, periodic acid-Schiff(PAS)염색에 양성반응을 보인다. Mesenchymal mucin은 alcian blue염색에 양성반응을 보이는 방추형세포와 관련이 있다. 면역조직화학염색에서 상피양세포와 방추형세포 모두 cytokeratin과 epithelial membrane antigen(EMA)염색에 양성반응을 보이나 cytokeratin은 상피세포부위에 강한 양성반응을 보이고, cytokeratin에 양성을 보이는 방추형세포의 수는 매우 적다. 한편 방추형세포는 mesenchymal marker인 vimentin에 양성반응을 보이나 상피양세포는 vimentin에 음성반응을 보인다.¹⁴⁾ 아주 드물게 분화가 나쁜 아형들이 보고되었고, 이 종양들은 주로 상피양세포, 방추형세포, 혹은 rosettes을 형성하는 작은 세포 변형들로 구성된다. 전자현미경으로 관찰하면 광학현미경에서 활막같이 보임에도 불구하고 활막육종은 활막세포에서 곧바로 기원하지는 않았음을 암시해 준다.¹⁵⁾
   단상성과 이상성활막육종에서 상호전위 t(X；18)(p11.2；q11.2)가 확인되었다.¹⁶⁾ 따라서 이러한 상호전위의 존재는 활막육종의 확진을 가능케 한다. 염색체 18번은 SYT유전자를 포함하고, 이 유전자는 X염색체로부터 SSX1 혹은 SSX2와 융합되어있다. SYT-SSX1융합은 이상성활막육종과, SYT-SSX2융합은 단상성활막육종과 관련이 있다.¹⁶⁾ AJCC는 모든 활막육종을 high grade로 분류한다. 활막육종의 국소 림프절전이는 두경부에서 12.5%이고, 사지에서는 23%로 보고되어 있다.⁵⁾ 활막육종의 국소 림프절전이가 5%미만에서 발생한다는 보고도 있으며, 활막육종의 약 20% 정도는 림프성 원격전이를 하고, 대부분은 혈행성 원격전이를 하며, 전체의 약 50%에서 일어나며 폐가 가장 빈번한 전이장기이다. 전이된 환자의 단지 20% 미만에서 진단 후 2년 이상 생존하는 것으로 보고된다. 경부전이는 드물기 때문에 림프절이 촉진되지 않는 경우 예방적인 경부곽청술은 적응이 되지 않는다. 고립된 폐전이의 경우 쐐기절제술을 받을 수 있으며, 절제가 가능한 경우 20~40%의 환자에서 생존율을 개선할 수 있다.
   주요 예후 인자로는 종양의 크기, 석회화, 적절한 수술 방법, 조직학적 양상 등이 있는데, 이 중 종양의 크기가 가장 중요하며, 석회화를 보이는 활막육종은 예후가 좋은 것으로 알려져 있다.¹⁷⁾ 불량한 예후와 관련된 인자로는 고령, 5 cm 이상의 종양의 크기, 미분화형 종양 등이다. 활막육종의 5년 생존율은 36~76%로, 10년 생존율은 20~63%로 보고되고 있다.³⁾ 아이들의 경우 5년 생존율은 54~65%이다. 약 30~50%에서 국소재발한다.
   두경부의 활막육종은 드물게 발생하므로 치료방법이 확정되지 않았지만 조기절제와 방사선치료, 항암화학요법이 쓰여 왔으며, 그 중 수술요법이 주로 사용되어 왔다. 즉, 수술적치료 후 방사선치료가 활막육종의 일차적인 치료법이다. 연조직육종은 종양의 경계를 넘어 근막을 따라 침윤하므로 Ariel 등은 광범위절제를 주장하였다.¹⁸⁾ 그러나 두경부에서의 근치적 절제는 중요 구조물에 의해 제한되어 어렵기 때문에 제한된 수술만 시행하였을 경우 2년 내 국소재발율은 60~90%로 보고된다.¹⁹⁾ 수술적인 치료에 추가적인 방사선치료는 국소재발율을 낮추어 준다.²⁰⁾ 대부분의 육종은 방사선치료에 저항성이지만 국소재발의 조절을 위해 쓰일 수도 있다. 항암화학요법이 생존율을 향상 시키는 지에 대한 보고는 아직 없으나, ifosfamide compounds를 포함한 항암치료는 원격전이가 있는 경우 치료에 도움이 되는 것으로 보고된다.⁴⁾

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