교신저자：최홍식, 135-720 서울 강남구 도곡동 146-92  연세대학교 의과대학 이비인후과교실
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서     론

   다발성 신경 섬유종증은 슈반세포, 섬유증식세포, 말초신경 세포 및 신경세포등 모든 말초신경요소에서 기원하며 상염색체 우성으로 유전되는 흔하지 않은 질환이다.¹⁾ 다발성 신경 섬유종증은 cafe-au-lait 반점, 신경계 종양(신경섬유종, 신경초종)의 빈도, 개수 및 분포 범위 그리고 안과적 증상등에 의해 정의되어지며²⁾ 보통 임상적 증상과 염색체이상에 따라 제 1 형과 제 2 형으로 분류한다. 지금까지 여러 문헌에서 1형(Von Recklinghausens disease)은 17번 염색체 이상이 많이 나타나며 신경섬유종, cafe-au-lait 반점, 액와 주근깨(freckling), 홍채 하마종(iris harmatoma, Lisch spots) 및 골이형성 등의 증상으로 특징지워지며, 2형은 22번 염색체 이상 및 양측 전정신경초종으로 특징지워진다.¹⁾²⁾³⁾ 본 저자들은 양측 경부, 좌측 흉곽, 폐실질 및 척추등에서 염색체이상 없이 나타난 다발성 신경 섬유종증을 경험하였으며 이를 수술적 방법으로 치료하였기에 문헌적 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   51세 여자 환자로 약 20년전부터의 주로 좌측 경부의 종물 및 요통을 주소로 본원을 내원하였다. 신체검사상 양쪽 흉쇄 유돌근을 따라 약 3×4 cm 크기의 동통을 동반한 다발성 종물이 촉지되었으며 피부 증상은 없었다. 요통외에 다른 신경학적 이상소견도 없었다. 경부 전산화 단층 촬영상(Fig. 1A) 경부 level Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ를 따라 약 3×4 cm 크기의 종양이 다발성으로 관찰 되었으며, 좌측에서는 쇄골하 부위까지 퍼져있는 소견 보였다. 흉부 전산화 단층 촬영상(Fig. 1B)에서는 좌측 경부 종물이 좌측 폐 상엽까지 펴져 있었으며, 3번과 4번 흉추의 외측에 종물이 관찰되었다. 경부 자기 공명 영상(Fig. 2A, B and C)에서도 같은 부위에 T2 영상에서 high signal, T1 영상에서 low signal, T1 조영 영상에서 조영이 잘 되고 주변과 경계가 명확한 종물이 관찰되어, 다발성 신경초종(multiple schwannomatosis) 추정하에 2003년 5월 경부 종물에 대해 절제술을 시행하였다. 좌측의 경부에서는 총 20개의 종물이 절제되었으며 전체적으로 약 2×3 cm 크기의 옅은 노란색의 구형종물로 부드럽고 주변 조직과의 경계가 명확하고 피막형성이 잘 되어 있어 내부 종물의 제거가 용이 하였다(Fig. 3). 같은 방법으로 우측 경부에서 4개의 종물이 제거되었으며 성질은 좌측과 동일하였다. 경부 종물 제거시 양쪽 모두에서 부신경, 미주 신경, 경부 교감신경, 횡격막 신경 등의 주가지는 정상적으로 관찰되었으며 좌측의 쇄골하 종물은 정형외과에서 쇄골을 절제하고 7개의 경부와 같은 성질의 종물을 제거하였다. 흉추에 있는 종물은 추후에 흉부외과와 상의 후 2차 수술을 하기로 결정하고 수술을 종료하였다. 수술 후 환자는 성대 움직임 장애, Horner 증후군, 어깨 움직임 장애, 횡격막 상승등의 신경학적 증상은 관찰되지 않았고 수술후 7일째 좌측에서 안검 하수와 동공 축소증(miosis), 무한증(anhydrosis) 이 관찰되었으나 2일후 회복되었다. 수술후 시행한 염색체 검사(Fig. 4)는 정상이었고 해부 병리 결과상 31개의 종물 모두에서 신경섬유종(neurofibroma)(Fig. 5A and B)이 보고 되었다. 병리 소견상 저배율(×100)에서 파장형 핵들(wavy nuclei)이 일정하게 나열되는 양상을 보이며 세포의 모양이 전체적으로 방추형을 띄고 있었다. 고배율(×400)에서는 마찬가지로 방추형의 세포를 관찰할 수 있었으며 세포질에 부종이 관찰되고 전체적으로 세포의 밀도가 감소된 양상을 보였다. 수술후 10일째 퇴원 조치 하였다. 환자는 약 1개월후 흉부외과에서 2차 수술을 시행하였으며 좌측 폐상엽, 전후방 흉부막, 대동맥궁 부위에서 총 34개의 종물을 절제하였다(Fig. 6A and B). 이 종물은 경계가 명확하고 피막 형성이 잘 되어있어 경부에서 절제한 종물과 같은 성질의 것으로 생각되었으며, 조직 검사상 신경섬유종으로 진단되었다. 현재 특별한 합병증 없이 외래에서 1년간 추적 관찰 중이다. 

고     찰

   다발성 신경 섬유종은 신경피부 증후군의 하나로 중추 신경계의 종양, 피부반점, 전신적 피부섬유증, 골격 기형, 내분비 기형을 동반하는 질환이다.¹⁾ 1형과 2형으로 나눠지며 1형은 1/4,000의 유병율을 보이고 상염색체 우성으로 유전되며 보통은 neurofibromin의 생성에 관여하는 17번 염색체의 이상에 의해 발현된다. 증상은 cafe-au lait 반점, 액와와 서혜부위의 주근깨(freckling), 말초성 신경섬유종, Lisch 결절 등이 나타난다. 2형은 1/100,000의 발병율을 보이고⁴⁾⁵⁾ 상염색체 우성으로 유전되며 merlin(또는 schwannomin)을 생성하는 22번 염색체 이상으로 나타난다. 증상은 양측성 전정신경 초종, cafe-au lait 반점, 백내장, 뇌 및 척수 종양등을 동반한다. neurofibromin, merlin같은 단백질은 암억제 인자(tumor suppressor factor)로 작용하며 이의 생성에 관련된 17번, 22번 염색체의 돌연변이(mutation)에 의해 다발성 신경 섬유종이 발생하는 것으로 알려져 있다. 척수 종양은 Mautnel 등의 보고에 의하면 2형 다발성 신경섬유종 환자의 약 57%에서 나타나며 심한 통증을 호소한 본 환자와는 달리 대부분 증상이 없으며 신경압박에 의한 증상이 드물게 나타나는 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 특히 2형은 진단시 순음청력 검사 및 유발전위검사가 필요하며 완벽한 안과적 검사가 필수적이다.⁴⁾ 조직학적으로 신경섬유종은 슈반세포, 신경세포, 섬유증식세포, 말초신경세포 등 말초신경의 기본 단위들의 비정상적 증식에 의해 나타나는 양성 종양이며 신경섬유종은 주로 1형 다발성 신경 섬유종에서, 신경초종은 주로 2형 다발성 신경 섬유종에서 나타난다.⁷⁾⁸⁾ 1형의 진단은 위에서 언급한 증상에 의해 의심이 되며 컴퓨터 전산화단층 촬영, 자기 공명영상의 도움을 받아 조직학적으로 최종 진단할 수 있다. 2형은 피부반점, 양측 청신경종양과 두개내 종양으로서 수막종이나 다른 신경초종을 동반할 경우에 진단이 될 수 있으며 특히 양측 청신경 종양과 백내장은 2형의 진단에 큰 도움을 주며 감각신경성 난청, 낮은 어음명료도 검사 및 비정상적인 뇌간유발반응 청력검사 결과를 보인다.⁴⁾ 최근에는 다발성 신경섬유종의 조기진단에 대한 연구도 활발히 이루어지고 있으며 미세유전학적으로 1형 다발성 신경섬유종에서는 neurofibromin, 2형에서는 merlin에 대한 검사 방법이 연구되고 있어 조기진단에 이용되고 있다.⁹⁾¹⁰⁾ 치료는 수술, 방사선 치료, 정기적 관찰등이 적용될 수 있으며 크기의 변화가 없고 특별히 환자가 호소하는 증상이 없으면 정기적 관찰을 시행해 볼 수 있으며 보통 1년 주기로 자기 공명 영상, 순음 청력 검사, 안과적 검사등을 시행한다. 크기가 커지면 수술외에는 특별한 다른 치료는 큰 효과가 없으므로 조기 진단이 매우 중요하고 환자의 상태, 종양의 크기, 종양의 증가 정도, 환자의 나이를 고려하여 결정한다.⁹⁾ 종양의 크기가 지나치게 큰 경우 신경의 기능을 보존하기 위해 방사선 치료도 이용되고 있으나 흔하지는 않다.¹⁰⁾ 
   본 증례에서는 피부질환이나 두개내 종양은 관찰되지 않았지만 경부와 척추의 다발성 종양에 대해 수술을 진행하였으며 총 31개의 종양을 제거하였고 제거된 종양의 모양이 신경초종과 비슷하여 수술직후에는 다발성신경초종(multiple schwannoma, Schwannomatosis)을 의심하였으나 조직 검사상 신경섬유종(neurofibroma)으로 진단되었다 . 피부증상 및 염색체 이상은 동반되지 않은 것으로 보아 Riccardi¹¹⁾에 의한 신경섬유종(neurofibroma) 분류로 살펴볼 때 이형의 다발성신경섬유종으로 의심할 수 있었다.

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