교신저자：최은창, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후두에 발생하는 종양은 전체 종양의 2%를 차지하며 두경부 영역에서 두번째로 높은 발생빈도를 나타낸다.¹⁾ 이 중 1/3정도가 성문상부에서 발생하며, 90%가 조직병리학적으로 편평세포암종이다.²⁾
   다른 두경부에 발생하는 종양과 마찬가지로 성문상부암 치료의 일차적인 목적은 종양의 근치적 절제이나, 이와 더불어 발성보존이라는 기능적인 측면 또한 치료방침을 정하는데 있어서 중요한 인자이다. 성문상부암의 치료방법은 선택된 조기 병기의 환자에게 적용할 수 있는 내시경적 절제술, 성문상 부분 후두절제술, 방사선치료 및 항암화학요법으로 나뉠 수 있으나, 이 중 1940년 Alonso³⁾에 의해 처음 소개된 성문상 부분 후두절제술은 종양학적으로 전 후두적출술과 동일한 결과를 보이고 기능적으로도 호흡, 발성 및 연하기능을 보존할 수 있어 가장 폭넓게 사용되고 있다. 지금까지 많은 저자들에 의해 성문상 부분 후두절제술의 종양학적 및 기능적 치료 성적에 대한 보고가 발표되었으나, 국내의 보고는 거의 없는 실정이다.
   이에 저자들은 성문 상부암으로 진단받은 환자 중 초치료로 성문상 부분 후두 절제술을 시행받은 환자를 대상으로 치료 결과, 예후에 미치는 인자 등의 종양학적 측면 및 기관발거, 구강섭식 가능여부 등의 기능적 측면을 분석하여 이 술식의 유용성에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

환자 및 종양특성
   1991년 5월부터 2001년까지 12월까지 만 10년 7개월간 세브란스 병원 이비인후과에서 성문상부암으로 진단받고 초치료로 성문상 부분 후두절제술을 시행 받았던 45예 중 사망시까지 또는 최소 2년 이상 추적관찰이 가능했던 41예를 대상으로 수술 및 입원기록을 후향적으로 분석하였다. 남자가 39예, 여자가 2예였으며, 진단 당시 환자연령 분포는 41세에서 83세로 평균 59세였다. 병리 조직학적 소견은 sarcomatoid 암종 1예를 제외한 40예 모두 편평세포암종이었다. 병기는 2002년 AJCC 분류법에 따라 결정되었으며 임상적 원발병소의 병기는 T1이 15예, T2가 25예, T3가 1예였으며, 림프절의 임상적 병기는 N0가 23예, N1이 6예, N2a 2예, N2b 4예 및 N2c가 6예였다(Table 1).

원발병소의 치료
   고식적 성문상 부분 후두절제술을 시행한 경우가 31예였으며, 원발병소는 설골상 후두개부 및 설골하 후두개부가 각각 11예, 피열후두개주름부가 5예, 가성대부가 4예였다. 확장형 성문상 부분 후두절제술을 시행한 경우는 10예였으며, 원발부위는 설골상 후두개부 1예, 설골하 후두개부 2예, 피열후두개주름부가 5예, 이상와가 2예였다. 확장부위는 설근부가 3예, 이상와 외측벽이 7예였다(Table 2).

경부 림프절의 치료
   이학적 검사상 림프절 전이가 없었던 cN0는 23예였으며, 임상적으로 전이가 있었던 cN+는 18예였다. 3예를 제외한 모든 예에서 원발병소의 치료와 함께 동측 혹은 양측의 경부청소술을 시행하였으며, 경부청소술을 시행하지 않았던 3예는 T1N0의 설골상 후두개부암이었다. cN0인 23예 중 경부 청소술을 시행하지 않은 3예와 동측의 외측 경부청소술만을 시행한 1예를 제외한 나머지 19예에서는 모두 양측 경부의 외측 경부청소술을 시행하였다. cN+인 18예 중 N2c인 6예에서 양측 모두 치료적 경부청소술을 시행하였으며, 나머지 12예 중 동측만의 치료적 경부 청소술을 시행한 N2b와 N1 각각 2예, 총 4예를 제외한 나머지 8예에서 동측의 치료적 경부청소술 및 병변 반대측 경부의 예방적 경부 청소술을 시행하였다. 
   임상적으로 경부 림프절 전이가 의심되었던 18예 중 16예에서 술 후 조직 병리 소견상 전이가 있었으며, 임상적으로 경부 림프절 전이가 없었으나, 예방적 경부청소술을 시행한 20예에서 경부 림프절의 전이는 총 6예에서 양성 소견을 보여 30%의 잠재적 경부 전이율을 나타내었다. 

술 후 방사선 조사
   절제 변연이 양성인 경우와 조직 병리학적으로 경부 림프절 침범이 있었던 총 25예에서 술 후 방사선치료를 추가하였으며, 방사선 조사량은 5400 cGy에서 6700 cGy로 평균 조사량은 6030 cGy였다.

추적조사 및 평가
   추적 관찰 기간은 최소 2개월에서 87개월로 평균 38개월이었다. 통계학적 분석은 윈도우용 SAS(V8.1)을 이용하여, 생존율은 Kaplan-Meier 방법을, 성별, 나이, 원발병소의 병기, 경부 림프절의 병기, 원발병소의 부위, 설근부및 이상와 침범 여부, 후두개 전공간 침범여부, 절제 변연 양성여부 및 술 후 방사선치료의 추가유무 등과 같은 임상인자들과 생존율과의 관계는 Fisher’s exact test및 Wilcoxon test를 이용하였으며, p-value가 0.05이하인 경우에 통계학적으로 유의하다고 판정하였다. 술 후 기능평가는 술 후 기관발거 유무, 기관발거까지의 기간, 구강섭식 가능여부 및 시작일을 조사하였다.

결     과

절제 변연
   술 후 병리 검사상 절제 변연은 전체 41예 중 9예(21.9%)에서 양성으로 판명됐으며, 고식적 성문상 부분 후두절제술이 5예(16.1%), 확장형 성문상 부분 후두절제술이 4예(40%)였다. 절제 변연이 양성인 5예의 고식적 성문상 부분 후두절제술의 원발부위는 설골상 후두개부가 3예(27%, 3/11), 설골하 후두개부 2예(18%, 2/11)로써 설골상 후두개부인 경우 3예 모두 설 기저부 부분인 수술시료 상연에서 양성이었으며, 설골하 후두개부인 경우에는 2예 모두 성대실 부위인 수술시료 하연에서 양성이었다. 절제 변연이 양성인 4예의 확장형 성문상 부분 후두절제술의 원발부위는 모두 피열후두개주름으로써 확장 부위는 설 기저부 1예, 이상와 3예였고, 전자의 경우 수술시료 상연에서, 후자의 경우에는 3예 모두 수술시료 외측면, 즉 이상와 외측벽 부위에서 양성이었다(Table 3).

무병 생존율 및 임상 인자와의 관계
   성문상 부분 후두절제술을 시행받은 전체 환자 41예 중 술 후 합병증으로 전 후두적출술을 시행한 2예를 제외한 39예의 3년 무병 생존율은 87%였으며, 고식적 성문상 부분 후두 절제술과 확장형 성문상 부분 후두절제술의 3년 무병 생존율은 각각 89%, 86%로 전자에서 생존율이 높았으나 통계학적인 의의는 없었다(Fig. 1).
   여러 임상 인자들과 생존율과의 관계를 살펴보면, 여자(n=2)와 남자(n=37)의 3년 생존율은 각각 100%와 86%로 전자에서 높았으나, 통계학적 유의성은 없었다(p=0.5117). 임상적 병기가 T1(n=15)인 경우의 3년 생존율은 90.7%, T2 이상(n=24)인 경우의 3년 생존율은 80.1%로 병기가 낮은 경우에 생존율이 높았으나, 통계학적 의의는 없었다(p=0.4418). cN0(n=22)와 cN+(n=17)의 3년 생존율은 각각 93.8%, 77.9%로 전자에서 생존율이 높았으나 통계학적 의의는 없었다(p=0.1293). 절제 변연이 양성인 10예와 음성인 29예의 3년 생존율은 78%와 84.2%로써 음성인 경우에 생존율이 높았으나, 통계학적인 의의는 없었다(p=0.7491). 술 후 방사선치료를 추가한 24예와 수술로써 치료를 종결한 15예의 생존율은 각각 83%, 82%로 전자에서 생존율이 높았으나 통계학적인 의의는 없었다(p=0.6694). 그러나, 조직 병리 검사상 전후두개 공간의 종양 침습이 없는 경우(n=25)와 침습이 있는 경우(n=14)의 3년 생존율은 각각 86% 및 71%로서 통계학적으로 유의하게 전자에서 생존율이 높았으며(p=0.0413), 또한 pN0(n=18)와 pN+(n=21)의 3년 생존율은 각각 93.1%, 72.8%로 전자에서 통계학적으로 유의하게 생존율이 높았다(p=0.0377)(Table 4).

재  발
   전 후두적출술을 시행한 2예를 제외한 총 39예 중 4예(10.2%)에서 재발이 나타났으며 고식적 및 확장형 성문상 부분 후두절제술을 시행받은 환자 각각 2예에서 발생하였다. 재발부위는 경부가 2예(5.1%), 원발병소 및 원격전이가 각각 1예(2.6%)씩이었다. 원발병소에서 재발한 1예는 원발병기가 T2이고, 원발병소는 가성대로 고식적 성문상 부분 후두절제술 후 절제 변연이 음성이었으나 pN1이어서 술 후 방사선치료를 추가하였지만, 술 후 18개월째에 원발부위의 재발 및 폐로의 원격전이가 발견되어 보존적 치료 중 사망하였다.

술 후 기능평가
   인두피부루와 지속적인 오연으로 인해 전 후두적출술을 시행한 각 1예와 입원기간 중 폐로의 원격전이가 발생하여 술 후 56일만에 사망하였던 1예를 제외한 총 38예(93%)에서 기관발거가 가능하였으며, 기관발거까지의 평균기간은 28.3일(15~67일)이었다.
   구강을 통한 섭식은 인두피부루와 지속적인 오연으로 인해 전 후두적출술을 시행한 각 1예를 제외한 총 39예(95%)에서 가능하였으며, 구강섭식 시작까지의 평균기간은 23.2일(11~31일)이었다

고     찰

   조기 병기의 상후두암의 가장 적절한 치료방법은 아직도 논란의 여지가 많다. 지금까지 사용되고 있는 치료방법은 성문상 부분 후두절제술, 상윤상 부분절제술, 술 전 방사선치료 후 수술방법, 방사선 단독치료방법, 항암화학요법과 병용된 방사선 또는 수술방법, 내시경하 레이저 수술 등이 시행되고 있고,⁴⁾ 각각의 종양학적 및 기능적 결과를 보고하고 있으나, 각 기관의 서로 다른 취향에 기인한 서로 다른 치료방법으로 인해 그 결과를 후향적 연구로 비교하기란 어렵다. 왜냐하면 각각의 치료방법을 정함에 있어 환자 선택의 편견이 들어가기 때문이다. 다만 동일한 기관에서 시행한 2개의 보고에서 성문상 부분 후두절제술이 방사선치료보다 국소재발률이 높다는 발표가 있을 뿐이다.⁵⁾⁶⁾ 본 저자들은 조기 성문상부암의 치료로써 설골상 후두개에 국한된 극히 작은 크기의 T1 상후두암의 내시경적 치료를 제외하곤 성문상 부분 후두절제술을 선호한다. 그 이유는 저자들의 이전의 경험상 성문상 부분 후두절제술의 가장 큰 단점으로 알려진 술 후 기관발거 불가 및 오연으로 인한 술 후 합병증의 빈도가 거의 없음을 경험하였고, 음성의 완전한 보전이 가능하기 때문이다. 방사선치료 실패 후 구제술로 상기 술식을 적용하는 것은 술 전 방사선 치료로 인해 적절히 수술적 절제연을 확보하기가 매우 어렵다고 생각하기 때문에 일차적인 치료로 성문상 부분 후두절제술을 선호한다. 내시경하 레이저 후두절제술은 아직 그 성과에 대한 토의가 진행되고 있다.^7)8)9)10) 
   성문상 부분 후두절제술을 시행한 성문상부암에서의 3년 무병생존율은 78%에서 84%,¹¹⁾¹²⁾ 5년 무병 생존율은 62%에서 90%정도로 보고되고 있는데,^{1)13)14)15)16)} 본 연구에서는 3년 무병 생존율이 87%로 다른 저자들의 보고와 비슷한 결과를 보였다. 또한 고식적인 성문상 부분 후두절제술과 확장형 성문상 부분 후두절제술과의 생존율의 차이는 없었다. 따라서, 성문상 부분 후두절제술은 단순히 성문상부에 국한된 암종뿐만이 아니라, 종양이 설근부, 이상와 및 피열연골을 침범한 경우라도 상기 술식을 확장할 수 있으며, 특히 전교련에 종양이 근접했거나 침습이 의심스러운 경우에도 저자들이 이전에 보고한^{17) '}Y'형 성문상 부분 후두절제술을 적용할 수 있어 종양학적으로 우수한 술식으로 생각된다.
   성문상부암의 생존율에 영향을 주는 인자로는 병기, cT, cN, pN, 절제 변연의 양성 여부 및 술 후 방사선치료 추가 유무 등이 보고되고 있는데, 이 중 거의 모든 저자들에게 있어서 경부림프절 전이의 유무정도는 가장 중요한 예후인자로 여겨진다.^1)4)18)19) 본 연구에서는 성별, 나이, cT, cN, pN, 절제 변연의 양성 여부, 원발부위의 위치, 전후두개 공간 전이여부 및 술 후 방사선치료 추가 유무에 대하여 예후인자로의 중요성을 조사하였다. 결과적으로 다른 보고와 동일하게 병리학적으로 경부림프절 전이가 있는 경우가 전이가 없는 경우보다 통계학적으로 의미있게 생존율이 낮았다. 이와 더불어 전후두개 공간으로 종양침습이 있는 경우에 통계학적으로 낮은 생존율을 나타내었다.
   병기에 따라 성문상 부분 후두절제술의 국소 조절률은 Ⅰ기의 경우 78%에서 100%의, Ⅱ기의 경우 73%에서 100%의 높은 결과를 나타내는데, 본 연구에서도 대상환자 총 39예 중 4예(10.2%)에서 재발이 나타났으나, 원발부위의 재발은 단 1예(2.6%)에 불과하였다. 
   원발부위의 재발에 관련된 가장 중요한 인자는 절제 변연의 양성 유무이다. 음성의 절제 변연의 중요성은 양성인 경우 종양학적으로 바람직하지 못 할 뿐 아니라 특히 성문상 부분 후두절제술에서 더욱 중요한 것은 양성의 절제 변연으로 말미암은 술 후 방사선치료의 추가는 구강건조증, 연하곤란, 애성 및 연골염 등과 같은 방사선 자체의 합병증은 물론, 심각한 오연의 빈도 증가라는 성문상 부분 후두절제술의 치명적인 단점이 발생 할 수 있다. Robbins 등²⁰⁾은 성문상 부분 후두절제술을 시행받은 환자 중 41%에서 술 후 중대한 오연이 발생했으며, 8%에서 기관발거가 불가능하였다고 보고했는데 합병증이 발생한 환자 모두가 술 후 방사선치료를 추가하였던 예들이었다고 했다. Soo 등²¹⁾도 방사선치료의 추가 환자군에서 통계적으로 유의하게 기관발거 지연이 발생함을 보고하였다. 따라서 안전한 절제 변연을 확보함은 무엇보다 중요하다 하겠다. 
   본 연구에서 절제 변연의 양성 유무의 경우, 통계학적인 의미성은 없으나 절제 변연이 음성인 경우에 생존율이 높았다. 고식적 성문상 부분 후두절제술후 절제 변연이 양성인 경우는 설골상 성문상부암인 경우에는 양성인 경우가 모두 시료의 상연으로 설기저부이었으며, 설골하 성문상부암의 경우에는 모두 시료의 하연으로, 외측부위에서의 양성은 없었다. 이와 같은 이유가 초래되는 가장 큰 이유는 시료의 상연의 경우, 전후두개 공간으로 수술적 접근시 술 중에 종양의 범위를 확인하지 못한채 절제를 시행하여야만 하는 한계를 가지고 있기 때문이며, 수술 하연의 경우에는 신체검진이나 술 전 후두경검사및 영상진단방법으로는 성문상 부분 후두절제술이 가능하다고 생각하였으나 실제로는 병리조직검사상 양성이 나온 경우로, 성문상 부분 후두절제술의 하연이 후두실이라는 고착화된 수술변연을 가지고 있기 때문이다. 따라서 술전 종양의 상연 및 하연의 정확한 평가가 중요하며, 설골상 성문상부암의 경우에는 일차 봉합에 어려움이 없는한 전후두개 공간 및 설기저부위의 충분한 안전 변연을 가질 수 있도록 제거해야 하며, 설골하 성문상부암의 경우에는 탄력성있게 종양 침습에 알맞은 확장된 수술 변연을 확보해야 할 것이다. 
   성문상 부분 후두절제술의 가장 큰 단점은 술 후 발생하는 지속적인 오연으로 인한 폐 합병증과 기도 폐쇄로 말미암은 기관 발거의 불가에 있으나, 대부분의 보고에서는 이러한 합병증이 거의 미비한 것으로 나타났다. Gonzalez 등¹²⁾은 성문상 부분 후두절제술을 시행받은 110의 환자 중 104명(94.5%)에서 기관발거가 가능하였으며, 102명(92%)에서 궁극적으로 구강식이가 가능하였음을 보고하였으며, Maurizi 등¹⁾도 이와 유사한 결과를 보고하였다. 
   본 연구에서도 인두피부루와 지속적인 오연을 호소하여 전 후두적출술을 시행한 각 1예를 제외한 39예(95%)에서 구강식이가 가능하였고, 상기 이유와 원격전이로 사망한 1예, 총 3예를 제외한 38예(93%)에서 기관발거가 가능하였으며, 각각의 평균기간 또한 다른 저자들의 결과와 유사하였다. 특히 기도폐쇄로 말미암은 기관발거 불가의 경우는 단 한 예도 없었다. 성문상 부분 후두절제술 후에 발생하는 기도폐쇄의 원인은 피열연골의 부종 및 후두협착의 발생때문으로 알려져 있다.¹²⁾ 따라서 저자들의 경우에 기도폐쇄가 없었던 이유는 피열연골의 점막 제거시 육아조직의 발생을 염려하여 무리하게 점막 피판으로 재건하지 않고 이차적 치유를 도모하기 때문으로 생각되며, 이와 더불어 후두실의 제거시 세심한 전교련의 정확한 보존 또한 술 후 후두 격막을 예방하는 중요한 측면으로 생각된다.
   본 연구의 대상에는 확장형 술식이 10예 포함되어 있고 이 예에서도 술 후 기능 및 생존율에 차이가 없는 것으로 보아 성문상 부분 후두절제술은 고식적 범위를 벗어나는 종양의 경우에도 적용할 수 있음을 시사하였다. 즉 고식적 적응증에 해당하지 않는 경우 전 후두적출술을 실시하기보다는 외과적 기관 보존(surgical laryngeal preservation)이 가능한 부분 후두절제술의 가능성을 검토해 보는 것이 바람직하다.

결     론

   41예의 성문상 부분 후두절제술을 시행한 본 연구에서 3년 무병 생존율은 87%였으며, 원발부위의 재발은 단 1예(2.6%)에 불과하였다. 술 후 38예(93%)에서 기관발거가 가능하였으며, 구강을 통한 섭식은 39예(95%)에서 가능하였다. 따라서, 성문상 부분 후두절제술은 기능적인 측면의 보존이 가능하며, 종양학적으로도 우수한 치료술식이라 사료된다.

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