교신저자：임상철, 501-190 광주광역시 동구 학1동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   뇌척수액에 관하여 서기 200년에 Galen이 이론화하였고,¹⁾ 1800년대 후반에 St. Clair Thompson은 코를 통하여 뇌척수액이 나오는 증상을 종합하여 뇌척수액 비루(cerebrospinal fluid rhinorrhea)라고 명명하였다.²⁾
   뇌척수액 비루의 원인은 외상성과 비외상성으로 나뉘어지며, 최근 교통사고 등의 외상의 증가와 비내시경 수술, 두개저 수술의 증가로 뇌척수액 비루 환자의 수가 늘고 있다. 이에 따라 뇌척수액 비루를 진단하기 위하여 과거에는 의심되는 비루에서 손수건 검사, 포도당 검사 등이 행해졌다. 최근에는 β-2 transferrin 검사 등이 뇌척수액임을 확인하기 위한 검사로 시행되었고, 유출부위 확인을 위해 형광색소(fluorescein dye)검사, 방사선 동위원소 검사, 조영제를 이용하는 metrizamide 전산화 단층 촬영 뇌조조영술 등이 이용되어왔다.³⁾⁴⁾ 치료에 있어서 절대안정, 뇌압상승 예방 등과 요추 천자를 통한 뇌척수액 배액등의 보존적 치료와 경우에 따라 수술적 치료 방법이 요한다. 과거에는 두개내 접근법을 통하여 뇌경막을 직접관찰하여 치료하였으나 비외사골동 접근법, 전두 골성형 부비동 절개술과 같은 비외 접근법과 내시경을 이용한 비내접근법 등 점차 다양한 두개외 접근법이 대두되어 좋은 치료 결과를 보여주고 있다.
   저자들은 뇌척수액 비루 환자에 있어서 다양한 치료 방법이 시도되어 지기때문에 여러 치료 방법 중에서 가장 적절한 치료 방법을 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   1994년부터 2003년까지 전남대병원 이비인후과에서 뇌척수액 비루로 치료 받았던 24예를 대상으로 하였고, 환자들의 평균나이는 43세(13~73세)였으며, 남자 19예, 여자 5예였다. 이들 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 원인, 발생시기, 병변 위치, 치료 방법, 치료 결과를 조사하였다.
   뇌척수액 비루의 진단은 수술로 인한 손상인 15예의 경우에는 병변 위치를 확인하는데 일차적으로 비내시경이 사용되었고, 위치가 정확히 파악되지 않았거나 외상과 관련된 경우에는 개구비도 단위 전산화 단층 촬영을 통하여 골절 유무를 확인하였고 가능한 전산화 단층 촬영시 많은 영상을 얻어 골절유무를 파악하기 위해 노력하였다. 유출 부위를 파악하기 위해 metrizamide와 같은 조영제를 이용한 뇌조 조영술이 5예에서 시행되었다. 척수강내 형광색소 주입술이 7예에서 이용되었는데 그 방법은 다음과 같다. 작은 거즈절편을 비강내에 좌우 사판, 좌우 중비도, 좌우 접형사골함요, 그리고 하비갑개 후방 하측에 삽입한 후 요추천자하여 얻은 9.5 ml와 5% 형광색소 0.5 ml를 섞은 후 다시 지주막하에 주입하고 약 30분 동안 횡와위를 취한 다음 비강안의 거즈절편을 검사하여 누공 위치를 추측하였다(Figs. 1 and 2).
   저자들이 시행한 보전적 치료는 환자를 절대안정 시키고 머리를 약 10~15도 정도 올리는 자세를 취하게 하고, 기침, 재채기 등을 피하게 하고, 변비를 예방하는 등이었고, 경우에 따라 요추천자를 통하여 하루에 4~7일 정도 100~150 ml의 뇌척수액을 배액하였다. 뇌척수액 배액 실시 유무의 결정은 유출의 양, 선형 또는 원형과 같은 결손 부위의 모양, 결손 부위의 크기를 기준으로 술자의 주관적인 판단으로 이루어졌다. 뇌척수액 비루에 대한 보전적 치료는 모든 환자에게 지시하였고, 사고 48시간 이후에 지연성으로 발생한 경우나 증상이 심하지 않은 경우에는 보존적 치료만을 시행하며 관찰하였다. 수술 중 발생한 누공이나 보존적인 치료로 호전이 없는 경우에 수술의 적응으로 삼았다.
   수술 방법은 1994년부터 1997년까지는 비외사골동 접근법이 시행되었고, 1997년 이후부터는 비내시경 접근법이 시행되었다. 비외사골동 접근법은 우선 비외사골동 절제술을 시행하여 전두동의 하부, 사골와, 사판, 접형동을 노출시키고 수술현미경으로 누공부위를 확인한 후 주위 골벽의 일부를 제거한다. 그 후 복부에서 채취한 5~10 ml정도의 지방조직을 아령모양으로 누공부위에 삽입한 후 보강한후 비루가 멈추면 섬유교로 접착한 후 그 위를 비갑개 점막으로 유리이식 하고 젤폼으로 보강한 후 바셀린 거즈로 패킹하였다. 비내시경 접근법의 경우에는 누공부위를 확인한 후 내시경 하에서 누공주위의 조직을 정리한 후 복부지방을 이용하거나 중비갑개 혹은 하비갑개점막을 이용하여 유리이식을 한 후 비외 사골동 접근법과 같은 방법으로 수술을 끝마쳤다. 결손부위가 확인된 20예에서 평균 크기는 10 mm였다. 결손 부위를 발견하였을 때 보강하는 방법으로는 15예에서는 복부 지방을 이용하여 결손 부위에 끼워넣고 그 위를 점막으로 보강하는 방법을 사용하였고, 4예에서는 비갑개의 점막만으로 결손부위를 보강하는 방법, 1예에서는 지방만을 삽입하여 보강하였다. 세가지 보강방법으로 결손 부위를 보강한 후에 그 위를 젤폼(gelfoam)과 섬유교(fibrin glue)로 보충한 후 바셀린 거즈 패킹을 시행하였다.
   치료의 성공 여부는 추적 관찰 기간동의 환자의 주관적인 증상이 소실되었을 때를 기준으로 성공으로 판단하였고, 객관적인 소견 및 환자의 주관적인 증상이 계속되는 경우에는 실패로 간주하였다.

결     과

   뇌척수액 비루를 초래하였던 원인에 관하여 살펴보면 의인성으로 발생한 경우가 15예(63%)로 가장 많았으며, 교통사고 등의 사고에 의한 경우가 8예(33%)였다. 그리고 자연적으로 발생한 일차성 뇌척수액 비루가 1예 있었다. 의인성 손상은 비내시경 수술 도중 발생한 경우가 10예(67%)로 가장 많았고, 두개수술이 3예(20%), 안신경 감압술이 2예(13%) 있었다(Fig. 3).
   뇌척수액 비루를 발견한 시기별로 보면 11예(45%)에서 손상 즉시 발견하였고, 12예(50%)에서 평균 19.5일(4~30일)후 발견 되었는데 이중에는 9예가 사고로 발생한 두개저 골절과 연관된 경우이거나 두개수술과 연관되었고, 3예에서 비내시경 수술 후 발생하였다.
   뇌척수액 비루가 발생한 위치를 보면 사골동이 15예로 가장 많았으며, 접형동 7예, 전두동 2예의 순이었다(Fig. 4).
   치료방법에 따른 성공률을 보면 보전적 치료만를 시행하였던 4예에서는 뇌척수액 배액을 하지 않았으며 100% 성공률을 보였고, 비외사골동 접근법으로 수술한 7예에서 85%(6예)의 성공률을 보였으며, 비내시경 접근법으로 수술한 13예는 92%(12예)의 성공률을 보였다(Table 1). 
   실패한 2예 중 1예는 교통사고로 인한 급성 경막하 출혈과 두개기저부 골절의 진단하에 두부국부절제술을 시행하여 우측 전두 및 측두부의 선상골절과 전두엽의 출혈 부위를 확인하고 혈종 제거와 지혈을 시행하였는데, 약 9일 후부터 뇌척수액 비루가 발생하여 보존적 치료를 하다가 비루가 증가하여 metrizamide 전산화 단층촬영 뇌조영술과 형광색소 검사법으로 위치를 예측하고 비외사골동 접근법으로 복부지방을 이용하여 두 곳의 비루 누출 부분에 삽입하고 그 위에 중비갑개 점막, 젤폼, 섬유교로 보강하여 치료하였으나 3개월 후 비루가 존재하여 실패로 간주하였다. 다른 1예는 추락사고로 인한 두부외상을 당하여 두개기저부 골절이 있었던 환자로 본원 신경외과에서 두개절골술과 혈종제거 및 두개내 접근을 통한 경막을 복원시켰으나 지속하여 뇌척수액 비루가 있어 이비인후과에서 비내시경하 접근법이 시도되었다. 비내시경 관찰 및 형광색소 검사 등에서 유출 부위를 찾을 수 없어서 의심되는 곳에 하비갑개를 덮고 그 위를 섬유교로 보강하였으나 그 이후에도 환자는 비루를 계속 호소하였다. 
   이식물에 따른 성공률을 살펴보면 이식물로 지방만을 사용한 경우는 1예 있었으며 성공적으로 조절되었고, 점막을 사용한 경우는 4예 중 75%(3예)의 성공률을 보였으며, 지방과 점막을 함께 이용한 15예의 경우는 93%(14예)의 성공률을 보였다(Table 2).
   뇌척수액 배액은 보존적 치료만을 시행하였던 환자에서는 시행된 예가 없었으며, 수술을 시행하였던 환자들에서는 수술 직후에 시행하였다. 뇌척수액 배액에 따른 성공률을 보면 요추 천자 배액을 하였던 16예 중 14예에서 호전을 보였고, 배액을 하지 않았던 8예에서도 모두 호전을 보였다(Table 3).

고     찰

   뇌척수액 비루는 1676년에 Willis에 의해 비공으로 부터 투명한 액체의 유출이라고 처음 언급되었고,⁵⁾ 1826년 Miller에 의해 원인에 대하여 문헌에 보고된⁶⁾ 이래로 최근 교통사고 등과 같은 외상의 증가와 부비동염, 비강내 종양, 뇌하수체 종양, 뇌종양 등의 치료에 비내시경 수술이 많이 이용되면서 수술에 의한 합병증으로 뇌척수액 비루의 발생률이 높아지면서 이에 대하여 다양한 연구가 이루어 지고 있다. 국내에서는 뇌척수액 비루의 치료에 관하여 1991년 Bang 등⁷⁾이 의인성 뇌척수액 비루의 내시경적 치료에 관하여 발표하였고, 1997년 Lim 등⁸⁾이 비외 사골동수술법을 이용한 6예의 치료한 결과를 발표하였다.
   뇌척수액 비루의 원인은 Ommaya 등⁹⁾의 분류에 의하면 외상성과 비외상성으로 나뉘며 외상성은 두부손상후와 의인성, 비외상성은 뇌척수압의 상승유무에 따라 정상 뇌척수압과 고뇌척수압으로 세분화할 수 있다. 
   Loew 등¹⁰⁾은 237예를 연구한 결과에서 사고에 의한 경우가 뇌척수액 비루의 약 80%를 차지하고 수술로 인한 경우는 약 16%를 차지 한다고 하였고, 자발성으로 발생하는 경우가 3~4% 있다고 하였다. 본 연구에서는 원인이 사고에 의한 경우가 38%, 수술 중 손상의 경우가 63%, 자발성인 경우가 4%로 의인성 손상이 가장 많았다. 
   대개 뇌척수액 비루는 외상후 55%에서 48시간이내에 생기며, 외상후 일시적으로 뇌척수액 유출을 막고 있던 부종이 가라앉는 시기인 1주일 정도가 되면 70%로 증가하며 지연되어 생기는 경우 95%에서 3개월 이내에 발생한다고 한다.¹¹⁾ 본 연구에서는 11예에서는 손상 즉시 발견하였고, 외상이나 수술에 의한 의인성 손상의 경우에서 24시간이후에 증상이 발생한 경우 지연성으로 간주하였고, 12예에서 지연성으로 뇌척수액 비루가 발생하였고 이 중에서 두개외상에 의한 경우가 6예 였으며, 뇌수술과 연관된 경우가 3예, 비내시경 수술후 발생한 경우가 3예 였다.
   뇌척수액 비루의 유출부위는 전두동, 사상판 혹은 사골동와, 접형동 등이 있을 수 있으며, 특히 사상판은 사골동와에 비하여 하부에 위치하고 두꺼우나 후각신경에 의해 여러개의 열공이 존재하며 경막이 매우 밀착되어 있어 골손상이 있을 때 뇌척수액 비루가 생길 가능성이 높다고 한다.¹²⁾¹³⁾ 본 연구에서도 사골동에서 뇌척수액 유출이 있던 경우가 15예로 가장 많았다. 
   진단은 자세한 병력청취를 바탕으로 의심되는 액체에서 측정한 당이 30 mg/ml이상이거나 β2-transferrin 나 β2-trace protein 등을 전기면역영동을 통해 확인하는 방법이 이용되고 비이온 조영제(예, metrizamide)를 이용한 전산화단층촬영 뇌조조영술 등이 이용된다. 과거에는 methylene blue, indigocarmine, toluidine blue 등의 색소를 지주막하로 주입하는 방법을 사용하였으나 합병증으로 인한 사망률의 증가로 중단되었고 최근에는 111In-DTPA, 99mTc-DTPA 등의 방사선 동위원소를 이용한 뇌조조영술이 행해지고 있다.
   뇌척수액 비루의 치료는 보존적 치료와 수술적 치료로 이루어지는데 보존적 치료는 침상안정과 두위를 높이고 코를 세게 풀거나 재채기 등을 피하게 하고 요추 천자로 뇌척수액을 4~7일간 100~150 ml/일 배액을 하여 뇌척수액압을 낮추는 방법과 뇌막염 등의 합병증을 예방하기 위한 항생제 요법등이 있다. 4~6주간의 보존적 요법에도 불구하고 비루가 지속되는 경우나 뇌막염, 기뇌증 등의 합병증이 발생한 경우, 수상직후 발생한 비루가 수상 1주 이상 지속될 때, 뇌실질이 골편에 의해 압박받는 증거가 있을 때, 비외상성 정상압성 뇌척수액 비루, 비외상성 고압성 뇌척수액 비루가 상승된 두개내압을 정상화시켜도 계속될 때, 수술 후 의인성으로 생긴 다량의 비루의 경우 수술적 요법이 필요하다.¹³⁾ 특히 수술 중에 의인성으로 발생한 경우 뇌경막의 손상은 열상보다는 결손이 흔하여 자연 회복의 가능성이 적기 때문에 즉각적인 처치를 해야한다고 알려져 있다.¹⁴⁾ 수술적 치료는 두개내 접근법과 두개외 접근법으로 구분되며 두개내 접근법은 손상된 경막을 직접 볼 수 있고 동반된 주위 손상을 함께 치료할 수 있으며 복합적 유출 부위에 대해서도 치료 가능한 장점이 있지만, 이환율, 사망률이 높고 후각 소실 등의 가능성이 높다.¹⁵⁾ 두개외 접근법은 이환율이 적고 무취증을 피할 수 있으며 접형동, 터어키안 주위, 후사골동 부위의 노출이 우수하다. 두개외 접근법에는 비내 접근법과 골성형적 전두동 수술법, 비외사골동 수술법, 경비종격 접형동 수술법 등이 있다.¹¹⁾
   1981년 Wigand¹⁶⁾가 뇌척수액 비루 치료에 비내시경을 처음으로 도입한 이래로 비내시경을 이용한 치료가 많이 이용되고 있는데 이 방법은 수술시야가 광범위하며 밝고 확대된 상을 통하여 수술시야가 명확하여 유출부위를 정확히 확인할 수 있고 손상부위가 크지 않은 경우 골결손부위로부터 점막을 깨끗이 제거한 후 이식물을 정확한 위치에 놓아 재건할 수 있다는 것과 추적관찰이 용이한 장점이 있다.¹⁴⁾
   유출 부위를 폐쇄하거나 재건하는 방법으로는 점막 혹은 골점막을 이용한 피판법과 점막, 지방, 근육, 근막 등을 이용한 유리이식법이 있다.¹²⁾
   저자들은 지연성으로 발생한 뇌척수액 비루의 경우 보존적 치료만을 시행하였고, 수술 중 발생하였거나 최소 2주이상 보존적 치료에 호전이 없거나 증상이 심한 경우 수술적인 방법으로 비외사골동 접근법, 비내시경 접근법을 이용한 유리이식법을 이용하였다. 유출 부위를 폐쇄하는데 이용한 이식물로써 주로 비갑개 점막과 복부지방을 이용하여 단독 혹은 병합하여 이용하였다.
   문헌에 따른 성공률을 살펴보면 Zwieg 등¹⁷⁾은 54예의 뇌척수액 비루 환자에서 비내시경하의 수술적 치료로 첫 번째 수술로 95%, 두 번째 수술까지 100%의 성공률을 보고하였으며, Lanza 등¹⁸⁾은 36예의 환자에서 94%의 성공률을 보고하였다. 저자들의 예에서는 보존적 치료만을 시행하였던 4예에서 100% 호전되었고, 수술적 치료를 시행하였던 20예에서는 91%(18예)의 성공률을 보였다. 이를 미루어 보아 접근법, 이식체, 뇌척수액 배액 등에 따른 치료의 차이는 없었으며 뇌척수액 비루는 임상 및 이학적 소견에 따라서 적절한 방법을 선택하는 것이 중요할 것으로 보인다.
   자연적으로 발생한 뇌척수액 비루가 있었던 한 예는 접형동의 외측신전과 연관된 것으로 생각되었는데, 1996년 Kansaku 등¹⁹⁾은 중두개와를 통한 비외상성 뇌척수액 비루 환자에서 접형동의 외측신전이 많다고 보고하였는데 본 연구의 예에서도 접형골동의 좌우경을 두개골의 최대치로 나눈 접형동-두개 지수(sphenoid sinus-cranium index= SCI, mean 34±9.3%)가 53%로 증가되어 있었고 수술전 전산화 단층촬영 뇌조조영술과 자기공명영상을 통해서 누공의 부위를 추정할 수 있었으나, 두개강 내부에 특이한 병변이 없었고 덜 침습적인 수술법을 시도하기 위해 비외사골동 접근법으로 접형동을 지방으로 폐쇄하는 방법으로 수술하여 치료하였다.²⁰⁾ 
   총 24예 중 2예에서 치료에 실패하였는데, 그 중 한 예는 다발성 두개저 골절로 인하여 유출부위가 여러 곳이었기 때문인 것으로 생각되었고, 다른 한 예는 정확한 유출부위를 찾지 못하였기 때문으로 생각하였다. 치료방법과 연관되어 발생한 합병증은 없었으며, 정확한 유출부위를 찾기 위하여 사용한 형광색소(fluorescein)로 인하여 뇌수종과 간질이 발생한 예가 있었다. 

결     론

   저자들은 뇌척수액 비루 24예의 치료에 있어 보존적 치료를 시행한 4예에서 전례 성공하였으며, 비외사골동 접근법, 비내시경 접근법등의 수술적 치료를 시행한 20예에서 91%(18예)의 치료 성공률을 얻었다. 치료방법의 선택은 뇌척수액 비루의 원인, 발생위치, 발생시기, 연관 질환 및 증상에 따라 결정되어져야 한다. 뇌척수액 비루는 비교적 양호한 경과를 취하고 각 환자에 따른 적절한 치료가 이루어진다면 예후가 좋음을 알 수 있었다.

1. Taylor J. A case of cerebrospinal rhinorrhea following multiple fractures of the skull which involved the left frontal sinus and left orbit. Trans Ophthalmol Soc UK 1934;54:312-5.

2. Thompson SC. Cerebrospinal fluid: Its spontaneous escape from the nose with observation and function in human subjects. London: Cassell & Company Ltd;1989.

3. Luotonene J, Jokinen K, Laitinen J. Localization of a CSF fistula by metrizamide CT cisternography. J Laryngol Otol 1986;100:955-8.

4. Park JI, Strelzow VV, Friedman WH. Current management of cerebrospinal fluid rhinorhea. Laryngoscope 1983;93:1294-300.

5. Vrabec DP, Hallberg OE. Cerebrospinal fluid rhinorrhea. Arch Otolaryngol 1964;80:218-29.

6. Miller C. Case of hydrocephalus chronicus with some unusual symptoms and appearances on dissection. Trans Med Chir Soc (Edinburgh) 1826;2:245.

7. Bang SH, Ahn BH, Kim JH. Endoscopic treatment of iatrogenic cerebrospinal fluid rhinorrhea. Korean J Otolaryngol 1991;34:1225-31.

8. Lim SC, Cho JS. Management of traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea using external ethmoidectomy approach. Korean J Bronchoesophagol 1997;3:169-73.

9. Ommaya AK, Di Chiro G, Baldwin M, Pennybacker JB. Nontraumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea. J Neural Neurosurg Psychiatry 1968;31:214-25.

10. Loew F, Pertuiset B, Chaumier EE, Jaksche H. Traumatic spontaneous and postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea. Adv Tech Stand Neurosurg 1984;11:169-207.

11. Zlab MK, Moore GF, Daly DT, Yonkers AJ. Cerebrospinal fluid rhinorrhea: A review of the literature. Ear Nose Throat J 1972;71:314-7.

12. McCabe BF. The osteomucoperiosteal flap in repair of CSF rhinorrhea. Laryngoscope 1976;864:537-9.

13. Yoon JH. Cerebrospinal fluid rhinorrhea. In: Korean Society of Otolaryngology, editor. Otolaryngology-Head and Neck surgery.1st ed. Korea: Ilchokak;2002. p.1097-102.

14. Mattox DE, Kennedy DW. Endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks and cephaloceles. Laryngoscope 1992;100:857-62.

15. Papay FA, Maggiano H, Dominquez S, Hassenbusch SJ, Levine HL, Lavertu P. Rigid endoscopic repair of paranasal sinus cerebrospinal fluid fistulas. Laryngoscope 1989;99:1195-201.

16. Wigand ME. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control. Rhinology 1981;19:7-15.

17. Zweig JL, Carrau RL, Celin SE. Endoscopic repair of CSF leaks to the sinonasal tract: Predictors of success. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:195-201.

18. Lanza DC, O'Brein DA, Kennedy DW. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulae and encephaloceles. Laryngoscope 1996;106:1119-25.

19. Kenji Kansaku, Motoo Kubota, Eiichi Kobayashi. Nontraumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea via the middle cranial fossa and sphenoid sinus. JPN J Neurosurg 1997;6:478-83.

20. Seo SK, Kim JH, Kim TS, Lee JK, Jung S, Kim SH, et al. Nontraumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea (via the middle cranial fossa and sphenoid sinus). J Korean Neurosurg 1998;27:496-500.