교신저자：백정환, 135-710 서울 강남구 일원동 50  성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
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서     론

   초기 성문암은 조기에 진단이 가능하고 경부 림프절 전이나 원격 전이가 드물어 치료시 종양의 완전한 제거와 함께 호흡, 발성 및 연하와 같은 후두의 중요한 기능을 보존하는 것을 치료의 목표로 하고 있다.¹⁾ 이러한 목표를 위하여 방사선치료와 레이저성대절제술을 포함한 보존적 후두적출술이 현재 주로 사용되고 있으며 아직까지 성적이 우월한 치료법은 없는 실정이다. 따라서 초치료 방법 선택시 종양의 범위와 병기 등도 중요한 요소이지만, 환자의 연령, 전신상태, 직업 등의 요소와 함께 환자와 의사의 선호도 또한 매우 중요하게 작용한다. 또한, 재발된 초기 성문암의 경우 과거에는 종양의 근치에 목적을 두어 후두전적출술 등을 주로 사용하였으나 최근에는 환자의 삶의 질을 중요시하게 되면서 보존적 구제술에 대한 관심이 증가하고 있으며 이에 대한 보고들이 늘고 있다.
   이에 저자들은 초기 성문암의 초치료 결과를 비교하고, 재발된 경우 보존적 구제술의 임상적 결과에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2001년 12월까지 삼성서울병원에서 초기 성문암(Stage Tis, T1, T2, N0 M0)으로 진단받고 이전에 치료받은 기록이 없는 환자 중 초치료 후 최소 1년 이상 추적 관찰이 가능하였던 73명의 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다.
   대상 환자는 총 73명으로 이중 남자는 70명, 여자는 3명이었고, 연령 분포는 44세에서 83세까지로 평균 61.4세였다. 초치료의 선택은 환자와 보호자에게 방사선치료와 수술적 방법에 대해 각각의 방법의 장단점을 설명한 후 환자의 연령, 직업, 전신상태등을 고려하여 선택하도록 하였다. 초치료 후 추적 관찰은 첫 1년간은 1개월 간격으로, 1년에서 2년 사이에는 2개월 간격으로, 그 다음 1년 동안은 3개월 간격으로 시행하였으며, 매 방문 시마다 후두경과 이학적 검진을 통해 수술 부위를 관찰하였고, 1년마다 경부 전산화단층촬영, 흉부 단순방사선사진, 간기능 검사 등을 시행하였다. 추적 관찰 기간은 12개월에서 84개월까지였으며 평균 37.9개월이었다. 이들 환자군을 대상으로 초치료로 수술적 방법과 방사선 치료를 받은 두 군으로 나누어 각 방법의 국소치유율과 재발률에 대하여 조사하였으며 결과 분석은 Chi-square test를 이용해서 통계학적인 유의성을 검정하였다(p<0.05).
   구제치료는 초치료에 실패한 경우와 초치료 후 재발한 경우에 시행하였다.
   구제치료 방법은 구제치료 시작 당시의 병변의 부위와 침범 정도, 환자의 전신상태 등을 고려하여 시행하였으며. 국소치유율, 후두 보존율과 합병증 등을 분석하여 각 방법의 효용성에 대하여 알아보았다.

결     과

   전체 73명의 환자 중 T_is 병기는 2예(2.7%), T_1a 병기는 42예(57.5%), T_1b 병기는 15예(20.5%), T₂ 병기는 14예(19.2%)였다. 초치료 방법을 분류하여 보면 수술적 방법은 T_1a 병기에서 20예(27.4%), T₂ 병기에서 4예(5.5%)로 총 24예(32.9%)였고, 방사선치료는 T_is 병기 2예(2.7%), T_1a 병기 22예(30.1%), T_1b 병기 15예(20.5%), T₂ 병기 10예(13.7%)로 총 49예(67.1%)였다(Table 1).
   수술적 방법은 침범 부위와 정도에 따라 3가지 다른 술식을 사용하였는데 총 24예 중 레이저성대절제술 13예(54.2%), 반측후두절제술 8예(33.3%), 전외측후두부분절제술 3예(12.5%)를 시행하였다(Table 2).
   방사선치료는 하루 평균 200 cGy의 용량을 조사하여 총 6400 cGy에서 7000 cGy까지 평균 6870 cGy의 용량을 조사하였으며 치료 기간은 평균 6.8주였다.
   각각의 방법에 따른 국소치유율은 수술적 방법의 경우 전교련의 침범 여부에 상관없이 100%를 보였고, 방사선 치료의 경우 전교련의 침범이 없었던 경우는 93.1%, 있었던 경우는 95%로 평균 93.9%였다(Table 3).
   재발은 초치료에 실패한 3예를 제외한 70예에 대하여 분석을 하였다. 초치료로 수술적 방법을 사용한 경우 총 24예 중 전교련 침범이 없었던 경우 1예(7.7%), 침범이 있었던 경우 1예(9.1%)로 총 2예였으며 평균 8.3%의 재발율을 보였고 재발까지의 기간은 평균 10개월이었다. 방사선 치료의 경우 총 46예 중 전교련 침범이 없었던 군에서는 4예(14.8%), 침범이 있었던 군에서는 3예(15.8%)로 총 7예였고 평균 15.3%의 재발율을 나타내었으며, 재발까지의 기간은 평균 10.7개월이었다(Table 4).
   구제치료는 초기 치료에 실패한 3예와 재발한 9예에 대하여 시행하였다. 구제치료시 이들 12예에 대하여 병기를 재평가하여(re-staging) 치료 방법을 선택하였고, _rT₁, _rT₂ 10예에 대하여 보존적 구제술을 시행하였다. 보존적 구제술은 병기에 따라 네 가지 술식을 사용하였는데 _rT_1a 3예 중 2예에서 레이저성대절제술, 1예에서 반측후두절제술을 사용하였고, _rT_1b 2예에서는 모두 전외측후두부분절제술을 시행하였다. _rT₂에서는 1예에서 반측후두절제술, 4예에서 상윤상후두부분절제술을 시행하였다(Table 5).
   그 외 1예는 경부 림프절에서 재발하여 방사선치료를 시행하였고, 다른 1예는 _rT₄로 진단되어 후두전적출술을 시행하였다.
   보존적 구제술의 합병증으로는 반측후두절제술을 시행한 2예 중 1예에서 흡인과 갑상연골염이 나타났으며 다른 1예에서 호흡곤란이 발생하였다. 전외측후두부분절제술을 시행한 2예에서는 호흡곤란과 기관연골염이 각 1예씩 발생하였고 상윤상후두부분절제술에서는 4예 모두 흡인이 발생하였다.

고     찰

   초기 성문암은 성대의 운동에 제한이 없고 병리조직학적으로 미세침윤만이 있어 후두 점막의 고유층에 국한되거나, 근육이나 연골은 침범하지 않은 경우를 말하는데, 일반적으로 stage I, II 또는 T 병기 분류에 따라서는 T_is, T₁, T₂ 병기를 초기 성문암으로 분류하고 있다.²⁾
   초기 성문암 치료 목표는 종양을 완전히 제거하면서 성대를 가능한 보존하는 것으로 치료 방법 선택의 문제는 오래 전부터 논란이 되어왔으며, 방사선 치료를 할 것인지 수술을 할 것인지의 여부는 암의 원발부위와 진행 정도를 정확히 판단하고 환자의 나이, 전신상태, 직업, 경제적 능력, 그리고 치료에 대한 환자의 협조 등을 고려해서 판단해야 한다.³⁾ 이러한 동일 병변에 대해 다양한 치료법과 치료 방침의 결정 과정은 아직까지 어떠한 치료가 가장 효과적인가에 대한 결론에 도달하지 못하였음을 반영해준다.
   여러 문헌을 통하여 본 방사선치료의 치료 성적은 T₁ 성문암의 경우 75~95%, T₂ 성문암은 48~73%의 치료 성적을 보이고 있는 반면,⁴⁾ Wolfenberger 등⁵⁾은 CO₂ 레이저 성대절제술만으로 T_is는 100%, T₁은 78%에서 치료가 가능하다고 보고하였다. 또한 Eckel 등⁶⁾은 T₁ 성문암에서 레이저를 이용한 수술 시행 후 13%의 재발률을 보고하였고, McLaughlin 등⁷⁾은 T₁, T₂ 병기의 성문암에서 방사선 치료 후 재발율은 11%라고 보고하였다.
   여러 저자들에 의해서 초기 성문암의 수술적 치료와 방사선치료의 성적이 다양하게 보고되고 있으나, 대부분의 저자들에서 공통되는 점은 이들 두 치료 방법 간에 국소치유율, 재발율, 생존율 등을 비교하였을 때 의미 있는 차이는 보이지 않았다는 것이다.⁸⁾ 본 연구에서도 수술적 치료시 100%의 국소치유율과 8.3%의 재발율을 보였으며 방사선치료의 경우 국소치유율과 재발율은 각각 93.9%, 15.3%였고, 두 군간에 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(p>0.05). 따라서, 초기 성문암의 치료는 각 치료 방법의 장, 단점을 비교하여 환자 개개인의 상황에 맞추어 개별화되어야 할 것으로 생각된다.
   초기 성문암의 치료에 있어 최근 대두되고 있는 또 하나의 논제는 재발한 초기 성문암의 치료이다. 보존적 수술 후 재발한 경우 구제치료법으로는 방사선치료, 반복적인 레이저성대절제술, 후두적출술을 통한 구제수술 등을 시행할 수 있으며,²⁾ 방사선치료 실패시에는 레이저 성대절제술, 부분후두적출술, 후두전적출술 등을 시행할 수 있다.⁹⁾ 예전에는 종양학적인 결과를 중시하여 주로 후두전적출술을 사용하였으나 이 술식은 음성의 소실과 영구적인 기관절개술, 그리고 방사선치료 실패 후 사용시 높은 합병증의 빈도를 보여, 환자의 삶의 질을 중요시 하는 최근에는 보존적인 구제술로 부분후두적출술을 많이 이용하고 있다.⁹⁾¹⁰⁾ 더구나 T₁, T₂에서 부분후두적출술 시행 시 후두전적출술에 비해 종양학적 결과가 나쁘지 않음이 보고되면서 다양한 술식을 통한 보고들이 늘어나고 있다.¹⁰⁾
   하지만, 재발한 경우 부분후두적출술이 모든 경우에 적용될 수 있는 것은 아니며 부적절하게 사용되었을 경우 오히려 2차 재발이 발생하는 문제를 야기할 수 있다. Shaw 등¹¹⁾은 성대 마비가 있는 경우, 피열연골 부위의 점막에 종양의 침범이 있는 경우, 반대측 성대의 1/3 이상 침범된 경우, 성문하부로의 침범이 있는 경우, 갑상연골의 침범이 있는 경우에는 구제술로 수직후두부분절제술을 시행하지 말아야 한다고 주장하였다. 재발된 T₁, T₂에서 수직후두부분절제술의 국소치유율은 64.5%에서 100%까지 후두보존율은 47%에서 100%까지 보고되고 있으며 수평성문상부후두절제술의 경우 60%에서 100%의 국소치유율과 20%에서 75%의 후두보존율이 보고되고 있다.¹²⁾
   상윤상후두부분절제술은 1950년대 말 Austria의 Majer와 Rieder¹³⁾에 의해 처음 시도되었으며 윤상설골후두개고정술(cricohyoidoepiglottopexy, CHEP)라고 명명하였다. 이후 Piqued와 Chevalier¹⁴⁾는 아전후두적출술(subtotal laryngectomy with CHEP)라고 하였고, Laccourreye 등¹⁵⁾에 의해 상윤상후두부분절제술(supracricoid partial laryngectomy)로 명명되었다. 이 술식은 다른 보존적 구제술에 비하여 보다 넓은 적응증을 가지는 술식으로, 그 적응증을 구체적으로 살펴보면 후두실, 설골하 후두개(infrahyoid epiglottis), 가성대를 침범한 T₁ 또는 T₂ 성문 상부 병변과 후두실, 가성대, 후두개, 피열연골 점막을 침범한 T_1b 또는 T₂ 성문부 병변이며,⁹⁾ 금기증으로는 첫째 피열 연골의 고정이 있는 경우로 후윤상피열근 혹은 피열근, 윤상피열관절, 피열연골 중 어느 한 부분에 암조직의 침범을 의미하는 경우이고, 둘째, 성문하부로 침범이 전방은 10 mm, 후방은 5 mm 이상인 경우이고, 셋째, 전후두개공간, 윤상연골, 갑상연골의 외측연골막, 후두 밖으로의 침범 등이 있는 경우이다.¹⁶⁾
   Laccourreye 등¹⁷⁾은 방사선 조사 후 재발된 경우에 상윤상후두부분절제술을 시행한 결과 3년 생존율은 83.3%, 후두보존율은 75%였다고 보고하였으며, Spriano 등⁹⁾은 80%의 3년 생존율을 보고하였고 기관 캐뉼라의 발거는 평균 21.7일, 구강 섭취는 23.2일만에 가능하였다고 보고하였다. 본 연구에서는 상윤상후두부분절제술을 시행한 4명의 환자에서 추적 관찰 기간은 평균 43개월이었으며, 4명 모두 재발없이 생존하였으나 대상 환자군이 많지 않아 통계적으로 의미있는 결과를 도출하기는 어려웠다.
   상윤상후두부분절제술 시행 후 발생한 합병증으로는 흡인이 4예, 호흡곤란이 1예에서 있었으나, 흡인이 발생한 4예에서는 보존적 치료를 통하여 모두 3개월 이내에 호전될 수 있었고 호흡곤란이 있었던 경우는 육아종으로 인하여 발생하였는데 레이저를 이용한 육아종 제거술로 호전될 수 있었다. Spriano 등⁹⁾은 상윤상후두부분절제술 후 피열연골 부위의 부종, 피하기종, 농양, 연골염등을 보고하였고 모두 보존적 치료로 호전 가능하였다고 보고하였다. 또한 기능적인 측면에서 Bron 등¹⁸⁾은 기관 캐뉼라의 발관은 평균 27일이었다고 하였고 Sun 등¹⁹⁾은 상윤상후두부분절제술을 시행 받은 환자는 술전에 비해 다소 기식성의 발성을 하였으나 의사소통에는 거의 문제가 없었다고 보고하였다. 따라서, 초기 성문암 초치료 후 재발이 조기에 발견될 경우 상윤상후두부분절제술을 포함한 보존적 구제술은 기존의 후두전적출술을 대용할만한 훌륭한 술식의 하나로 생각된다.

결     론

   초기 성문암에서 초치료 시행시 국소치유율과 재발율을 비교하였을 때 보존적 수술과 방사선 치료 두 군간에 의미있는 차이는 없었으며, 재발된 경우 상윤상후두부분절제술을 포함한 보존적 구제술은 종양학적 결과가 우수하고 후두보존율이 높아 조기에 재발을 발견하였을 경우 기존의 후두전적출술을 대용할만한 훌륭한 술식의 하나로 사료된다.

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