교신저자：정종우, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   만성 중이염은 적절한 치료가 뒤따르지 않은 경우 경막외농양, 뇌막염, 정맥동주위농양, 뇌농양 등 위험한 합병증이 생길 수 있는 질환이다. 항생제 요법 덕택에 이런 심각한 합병증의 빈도가 줄어 들기는 했지만 여전히 합병증의 사례를 접하고 있다. 두개내 합병증과 관련된 임상 양상을 조기에 인식하는 것이 보다 효과적인 치료로 이어지는데, 만성 중이 질환에서 합병증은 항상 감염의 급성 악화 때문이다.¹⁾ 또한 대부분의 합병증은 이성 진주종과 연관되어 발생하는데, 진주종은 병소를 외과적으로 완전 제거해야 하므로 진주종과 연관된 합병증을 완치하기란 쉽지 않다.²⁾
   본 연구는 7년 동안 경험한 이성 뇌농양의 13사례를 분석하고 최종 성적과 치료 계획의 효과를 연구하는 것을 목표로 하였다. 연구를 시작할 때 가능한 한 조기에 뇌농양을 흡입천자하고 항생제는 배양검사 결과에 따라 4~6주간 사용하며 이 후에 발생 부위의 중이염에 대한 수술을 하는 것으로 치료 계획을 정하였다.

재료 및 방법

   1996~2002년까지 서울아산병원 이비인후과와 신경외과에서 입원치료 받은 이성 뇌농양 환자들의 의무기록에 대해 후향적 분석을 하였다. 13명의 환자 중 10명의 환자에서 즉시 정위적 배농(CT guided stereotaxic aspiration)을 통해 농양의 크기를 줄여 뇌기능을 회복시키고 배양검사를 실시하였다. 정위적 배농은 UCLF univertial compact localizer(Radionics INC., Burling, MA, USA)를 착용 후 CT를 촬영하여 뇌농양의 3차원적 위치를 측정한 후 뇌농양이 위치한 두개골에 구멍을 만들고, 천자 바늘을 이용하여 농양을 배액한 후 균배양 검사를 시행하였다. 균 배양 결과에 따라 전신적 항생제를 8.0±1.4주 동안 사용하였다.
   균 배양 결과가 나오기 전에, 3세대 세팔로스포린을 경험적으로 사용하였다. 그 후에 중이염 수술을 실시하여 함기세포 안의 건강하지 못한 점막을 모두 제거하여 유양돌기를 깨끗하게 하였다. 세 명의 환자는 이과적 치료와 신경외과적 치료를 동시에 받았다. 3명 중 1명은 유양돌기 절제술과 노출된 중두개와를 통해 뇌농양을 배액하였다. 2명은 별도의 절개를 통해 소뇌 농양을 흡입천자 하였다.

증     례

증  례 1：
   53세 남자 환자가 심한 두통을 주소로 응급실을 통해 신경외과에 입원하였으며 측두골에 국한된 뇌농양으로 진단 받았다. 환자는 20년 전 우측 만성중이염으로 진단 받고 당시에 중이염 수술을 시행 받은 과거력이 있었다. 7년 전부터 우측 귀에서 이루가 재발하였으나 적절한 치료를 받지 않았다. 환자는 응급실 내원 당시 현훈, 안진이 있었으며 안면마비의 소견은 없었다. 고막은 전체 함몰 소견을 보였고 중앙부와 후상부에 육아조직이 있었다. 순음 청력 검사상 우측 귀는 전농이었다. 측두골 전산화 단층 촬영을 통해 와우의 누공을 의심할 수 있었다(Fig. 1). 전신적 항생제(Ceftriaxone, Amikacin, Metronidazole) 치료 2주 후에 우측 측두골에 정위적 배농을 실시하였다. 4주간 더 전신적 항생제 치료를 한 후에 추체아전절제술을 시행하였다. 수술장 소견상 외측 반고리관에 누공이 있었고 와우의 기저 회전부가 두꺼운 육아조직으로 덮여있었다(Fig. 2). 유양돌기 함기세포의 육아조직은 중두개와 경막을 침범하였고 경막의 일부가 노출되었으며 이곳을 통해 뇌척수액이 누출되었다. 모든 육아조직과 함기세포를 제거하였고 유양돌기와 중이강을 폐쇄하기 위해 복부 지방조직을 사용하였다. 외이도를 골연골 연접부에서 절단하고 막았다. 환자는 합병증 없이 술 후 1주일에 퇴원하였다. 그러나 환자는 지연성 발작 증세를 보였지만 3개월 후 발작은 호전되었고 3년의 추적관찰 동안 다른 후유증을 보이지 않고 있다.

증  례 2：
   32세 남자 환자가 심한 두통을 주소로 이비인후과에 입원하였다. 다른 증상으로 이명, 현훈과 양측 난청을 호소하였다. 이학적 검진상 고막의 함몰과 좌측 외이도내 폴립양 조직이 관찰되었다. 측두골 전산화 단층촬영 소견상 중이내 연부조직 관찰되었고 고실개의 결손이 의심되었다. MRI 소견상 경막외 농양과 농양의 경막하 침범이 의심되었다(Fig. 3). 개방동 유양돌기 절제술을 시행하였다. 유양돌기는 경화되어 있었고 진주종으로 채워져 있었다. 진주종을 제거하자 후두개와 경막, S자 정맥동과 중두개 경막이 노출되었고 중두개 경막을 통해 농양이 쏟아졌다. 농양 주머니는 염증이 있는 경막을 뚫고 뇌 실질까지 뻗어있었다(Fig. 4). 농양을 제거하기 위해 신경외과의 도움을 받아 측두골선 위로 측두 절골술을 시행하였다. 농양을 모두 제거한 후 지방조직과 측두근 피판을 이용하여 유양돌기를 폐쇄하였다. 환자는 수술 직 후 섬망, 두통과 전신무력을 호소하였다. 한달 후 환자는 회복하였고 신경학적 후유증 없이 퇴원하였다. 3년의 추적관찰 동안 지연성 합병증을 보이지 않고 있다.

증  례 3：
   23세 남자가 두통을 주소로 이비인후과에 내원하였다. 환자는 인근 병원에서 8년간 진주종성 중이염으로 치료받았다. 환자는 난청, 이명과 간헐적인 어지러움증을 호소하였다. 이학적 검진상, 고막은 폴립양 변화를 보였고 고막 이완부 함몰을 보였다. 내함낭을 통해 각질과 분비물이 배출되었다. 이루의 배양 검사 결과 Ciprofloxacine 내성 Pseudomonas aeruginosa가 자랐다. 측두골 전산화 단층 촬영 소견상 좌측 유양돌기, 중이강과 후두개와의 파괴를 관찰할 수 있었고(Fig. 5), 중이강, 추체골과 내이를 침범하는 연부조직 밀도의 병변이 있었다. 확실한 측반규관 누공이 관찰되었으며 전정 또한 부분적으로 파괴되어 있었다. 측두골 MRI에서 좌측 소뇌에 테증강을 가진 고신호강도의 1.5×1.5 cm 크기의 병변이 보였다(Fig. 6). 환자는 신경학적 증후나 증상이 없었다. 전신적 항생제로 2주간 치료한 후에 수술을 시행하였다. 귀 수술로는 이개 후부에 큰 C자형 절개를 가하고 추체아전절제술과 미로절제술을 실시하였다. 각질이 폭 넓게 중이, 내이, 전정과 미로를 침범하고 있었다. 추체골과 중이를 광범위하게 절제하였고 측두골 근 피판을 이용하여 큰 결손 부위를 폐쇄하였고 외이도를 막았다. 추체절제 후 신경외과의가 후두 뒷부분에 절골술을 작게 한 후 농양을 흡인천자(1.5 ml)하였다. 술 후 신경학적 후유증은 없었다. 흡인된 소뇌 농양에서 균은 배양되지 않았다. 일반적인 보존적 치료와 항생제(Imipenem) 치료를 6주간 시행하였고, 환자는 회복 후 신경학적 후유증 없이 퇴원하였다.

결     과

   13명의 환자 중 10명에서 측두엽에 그리고 3명의 환자에서 소뇌에 농양이 위치해 있었다(Table 1). 이는 측두엽이 이성 뇌농양의 호발 부위임을 암시한다. 10명의 환자 중 9명은 진주종이 있었고 1명은 개방동 유양돌기절제술 후 재발한 중이염이 있었다. 모든 환자가 첫 증상으로 두통, 난청 그리고 이루를 호소하였다. 의식의 변화와 고열은 2명의 환자에서 나타났으나 안면신경 이상은 모든 환자에서 보이지 않았다(Table 1).
   우선적으로 모든 환자는 이루와 뇌농양에서 실시한 균배양 검사 결과에 따라 전신적 항생제 치료를 시작하였다. 평균 항생제 사용기간은 8.0±1.4주 였다(Table 2).
   13명의 환자 중 12명에게 정해진 치료계획에 맞추어 치료를 하였고 치료 후 난청 외 신경학적 결손은 없었다(추적관찰 40.2±20.4주). 13번째 환자는 수술 전 경막외 농양을 가진 진주종성 중이염으로 진단 받았다. 하지만 유양돌기를 개방했을 때 뇌까지 진행된 경막외 농양을 관찰할 수 있었고 파괴된 고실개를 통해 농양을 배액하였다. 수술 후 환자는 두통과 경련과 같은 많은 신경학적 증후를 보였다. 모든 증후는 집중적인 8주간의 항생제 치료 후 사라졌다. 
   모든 환자를 대상으로 중이염 수술 전 정위적 배농을 하였으나 3명의 환자에서 수술과 동시에 뇌농양을 배액하였다(Table 3). 13명의 환자에서 채취한 뇌농양과 이루의 검체로 배양검사를 하였다. 2명을 제외한 모든 환자에서 최소 1가지 이상의 균이 배양되었다. 뇌농양에서 분리된 균은 Peptostreptococcus, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Bacteriodes, Streptococcus viridans 등이었다. 6명의 환자의 외이도에서는 아무것도 분리되지 않았다. 뇌농양과 외이도에서 같은 균이 배양된 환자는 3명(23%) 이었다(Table 2).
   9예의 측두엽 농양에서, 의심되는 침범 장소는 유양돌기 고실개였다. 8예에서 고실개에 큰 골결손과 중두개와 경막에 유착된 두터운 육아조직이 관찰되었다. 1예에서 동시에 발생한 혈전정맥염에 의해 S자 정맥동은 침범한 것일 수 있으며 고실개와 후두개와에 골결손은 없었다. 3예의 소뇌 농양에서 두터운 육아조직과 축농이 골결손을 가진 후미로 부위에서 발견된 것으로 볼 때 농양은 후두개와를 지나 진행한 것일 수 있다. 
   6명의 환자가 수술 전 순음청력검사상 전농(>90 dB)을 보였다. 수술 후 청력개선을 보인 환자는 없었으며, 수술 후 청력은 90 dB보다 좋았던 7명 중 4명에서 보존되었다(Table 4). 술 후 신경학적 후유증은 2명에서 보였다. 한명은 일시적인 경련을 보여 3개월 후 호전되었다. 다른 한명은 유양돌기 절제술을 하면서 뇌농양을 배출하였는데 섬망과 전신무력을 호소하였다. 집중적인 보존적 치료 1 개월 후 모든 신경학적 증상은 소실되었다. 신경외과적 처치 후 귀 수술을 받은 9명의 환자는 수술 전 증상으로 난청과 이명만을 보였다. 평균 40.2개월 추적관찰 동안 재발이나 병의 잔류를 보이는 환자는 없었다. 

고     찰

   최근에 발전한 항생제와 영상기기 때문에 뇌농양을 적절하게 치료할 수 있게 되었다.¹⁾³⁾⁴⁾ 이번 연구에서 뇌 MRI와 TBCT(TB MRI는 일부에서) 촬영을 모든 환자에 실시하였다. 영상기기를 이용해서 질병의 정확한 정도와 성질을 진단할 수 있으며 적절한 치료계획 수립이 가능해졌다. 현재의 항생제 사용이 특히 중이염에서 기원한 이차적인 뇌농양에서 혐기성균의 수적증가를 가져왔기 때문에, 혐기성균에 대한 항생제 치료를 조기에 사용하여야 한다. 이번 연구에서 3예에서만 이루와 뇌농양에서 배양검사가 일치된 결과를 보였다. 이런 결과는 병원에 입원하기 전 경험적으로 사용한 항생제 때문일 수 있고 외이도로부터 채취된 검체의 오염 가능성 때문일 수 있다. 적절한 치료를 위해서는 뇌로부터 채취한 농양 검체가 적절한 항생제 사용을 위해 필요하다.
   이성 뇌농양을 가진 환자들의 가장 흔한 증상은 두통이며 연구대상 환자들의 모두가 호소하였다.^3)8)9)10) 다른 증상들은 최근에 악화된 이루, 난청과 의식의 변화였다.³⁾¹¹⁾ 이런 증상들 모두를 환자들이 호소한 것은 아니며 증상의 심각성과 질병의 심각성이 연관되어 있지 않았다.
   중이염 수술이 신경학적 수술에 선행했던 사례들의 높은 사망률과 비교할 때 이번 연구에서 사망자는 없었다. Nalbone 등⁹⁾은 이성 농양의 사망률이 대략 25%정도이며 측두골 부위에 비해 소뇌의 위치가 더 높은 사망률을(약 50%) 보인다고 보고하였다. 이번 연구에서도, 소뇌농양은 치료하기 더 어려웠다. 1예의 경우 농양을 배출하기 위해 후두하 절두술을 시행해야 했고 항생제 치료 기간도 다른 사례들에 비해 10주 이상 길었다. 저자들이 제안하는 치료계획에 따른 소뇌나 측두골 농양의 사망자는 없었다.
   비록 수술 후 청력 개선은 없었지만 저자들의 수술 계획을 사용했을 때 수술 후 심각한 신경학적 후유증은 없었다. 측두엽 농양의 한 환자에서 추체아전절제술을 겸해서 중두개와를 통한 뇌농양의 배액을 하였다. 그러나 수술직후 섬망이 생겨서 1개월간의 보존적 치료가 필요하였다. 이런 결과는 뇌농양의 배액 후 측두골에 대한 수술을 시행한 다른 경우와 비교하여 볼 때 수술의 위험성을 보여주는 것이다. 소뇌농양의 경우에도 한 환자에게서 농양제거와 측두골 수술을 시행하였는데, 이는 미리 계획된 경우이었으며, 술후 심각한 합병증은 없었다.
   질병의 경로 문제를 말하자면 수술 중 소뇌의 3예는 후두개와 경막에 유착된 두터운 육아조직으로 덮여있었는데 이성 뇌농양이 그곳을 통해 퍼졌을 가능성을 시사한다. 7예에서 유양돌기 천장의 골 결손이 발견되었는데 이성 뇌농양이 유양돌기 천장을 통해 퍼졌을 수 있음을 강하게 시사한다. 직접전파, 혈행성 전파 그리고 골 미란을 통한 직접 전파 중에서 감염의 직접 전파가 이성 뇌농양의 가장 큰 원인으로 보고 된 바 있다.³⁾ 우리 연구 또한 진주종성 중이염에서 직접 전파가 가장 흔하였다. 
   측두엽 농양에서, 저자들은 9예에서 추체아전절제술을, 다른 사례에서 근치 유양돌기절제술을 실시하였다. 진주종이 재발시 발견이 용이하다는 측면에서 노출된 경막을 근육으로 덮으면 근치 유양돌기 절제술이 추체아전절제술 보다 좋다. 하지만 추체아전절제는 또한 뇌척수액 누수가 의심되는 곳, 노출된 내이도와 늘어나고 부서지기 쉬운 경막을 봉하는 게 필요하다. 추적관찰 MRI는¹²⁾ 1년 후 실시하였다. 진주종의 재발이 관찰된 예는 없었다.
   이성 뇌농양으로 입원 한 환자 모두가 4개월 내에 퇴원하였고 모두 추적관찰 6~72개월 동안 질병의 후유증 없이 지내고 있다. 위에 언급한 바대로 이성 뇌농양을 치료할 때 많은 요소들을 고려하여야 하고 이환율과 사망률을 낮추기 위해 많은 다른 수술적 계획을 사용해야 한다. 영상기기와 항생제의 발전이 지원된다면 저자들의 치료 계획이 이환율과 사망률을 낮추기 위한 하나의 해결책이 될 수 있다고 생각한다.

결     론

   13예의 이성 뇌농양의 치험례를 분석한 결과 적절한 전신적 항생제 사용하고 뇌농양을 배액한 이후에 중이염 수술을 하는 것이 측두골 농양, 소뇌농양 모두 이환율과 사망률을 낮춘다는 결론을 얻을 수 있었다. 또한 뇌농양을 근절하기 위해서는 진주종의 절제와 4~8주간의 전신적 항생제 사용이 필요하다.

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