교신저자：윤태현, 138-736 서울 송파구 풍납2동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   만성 중이질환에 대한 치료 방법 중 수술의 목적은 중이 염증 제거와 더불어 재발을 방지하고 청력을 보존하는 것이다. 청력이 한쪽 귀에만 남아 있는 만성 중이질환의 수술을 시행할 경우에는 술 후 난청이 발생할 수 있음을 염두에 두고, 청력을 보존하기 위한 노력을 위하여 다음과 같은 문제점을 술 전에 고려해야 한다. 첫번째는 약물 치료와 국소적 치료 같은 내과적 치료를 언제까지 지속적으로 할 것인가, 그리고 어떠한 경우에 난청의 위험을 감수하고서라도 수술을 시행할 지 결정하는 것이다. 다음으로 술식의 선택에 관한 문제로서 폐쇄동 고실 유양돌기절제술(canal wall-up tympanomastoidectomy)과 개방성 고실 유양돌기절제술(canal wall-down tympanomastoidectomy) 중 어느 방법을 택해야 하는지를 결정해야 한다. 술 중에는 이소골성형술을 시행하는 것이 청력 보존에 도움이 될지 결정해야 한다. 이러한 문제에 대해서 대부분의 일치된 견해는 진주종과 같은 파괴적인 병변이나 내과적 치료에도 불구하고 지속되는 이루가 있을 때 수술을 시행하는 것을 권장하지만 수술 방법의 선택에 대한 의견은 다양하다.¹⁾²⁾
   연구의 목적은 한족 귀에만 청력이 남아 있는 만성 중이 질환을 가진 환자에 대한 증례를 통해 술 전 처치를 어떻게 하고 수술의 적응증과 청력 변화를 포함한 술 후의 치료 결과 및 합병증 발생에 대해서 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1994년 1월부터 2002년 6월까지 울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학 교실에서 한 명의 술자에 의해 중이 수술을 받은 환자들 중 한 쪽 귀에만 청력이 남아 있는 13명의 환자를 대상으로 하였다. 수술을 시행 받은 환자의 연령은 23세에서 57세였으며 평균 연령은 42.6(±8.98)세였다. 남녀 분포는 남자가 3명 여자가 10명이었다. 청력검사는 순음청력검사와 어음명료도검사를 시행하였으며 순음청력검사는 0.5 KHz, 1 KHz, 2 KHz, 4 KHz에서의 역치를 4분법을 이용하여 계산하였다. 순음청력검사에서 기도 청력이 90 dB을 초과하거나 어음명료도검사에서 명료도가 0%인 경우를 청력이 남아 있지 않는 귀로 정의하였다. 환자의 의무 기록 및 청력 검사 결과지를 토대로 후향적 연구 방법을 시행 하였다.
   술 전 시행한 처치의 원칙은 다음과 같았다. 정확한 청력을 평가하기 위해 술 전 청력검사를 순음청력검사 및 어음명료도검사를 각각 2회 시행하였고 이루가 없거나 줄어든 상태에 측정한 값을 기준으로 하였다. 측두골 전산화단층촬영검사를 이용한 중이의 내부 구조를 파악하였다. 이루가 있는 만성 중이염이나 진주종성 중이염은 균 배양검사를 시행하였고, 국소적인 치료와 항생제를 포함하는 이점액을 사용하였으며, 균 배양 결과에 따라 2주 이상 항생제를 복용하게 하여 이루가 없는 상태에서 수술을 하려고 하였다.
   술 후에 측정한 청력검사는 술 후 6개월 이내에 측정한 순음 청력치를 이용하여 술 전과 후의 청력을 비교하였다. 추적 기간은 5개월에서 48개월의 분포로 평균 19개월이었다. 청력의 개선은 순음청력검사에서 청력의 역치가 15 dB 이상 감소한 경우로, 청력의 악화는 청력 역치가 15 dB 이상 상승을 보인 경우로 정의 하였고 이를 이용하여 술 전·후의 청력을 비교하였다.³⁾

결     과

   수술 받은 귀의 대한 진단명은 만성 중이염이 7예, 진주종이 5예, 콜레스테롤 육아종이 1예의 분포를 가지고 있었다(Table 1). 청력이 남아 있지 않는 귀에 대한 난청의 원인으로 감각신경성 난청이 3예, 만성 중이질환과 연관되어 발생한 난청이 7예, 그리고 중이 수술 후 발생한 합병증으로 인한 난청이 3예가 있었다. 중이 수술을 시행하게 된 주요한 요인으로 최근 1년간 3회 이상 재발되는 이루가 7예, 이경 검사에서 각질(keratin)을 동반하면서 측두골 전산화단층촬영검사에서 중이강의 골 파괴 양상을 보이는 진주종성 중이염 5예와 고막 소견에서 육아종의 형태를 가지고 측두골 전산화단층촬영소견에서 주위 조직을 파괴하는 양상을 보이는 콜레스테롤 육아종이 1예가 있었다.
   수술에 사용된 술식을 크게 세 가지로 나누었다. 고실 성형술만 시행한 환자는 만성 중이염에서 2예가 있었으며, 폐쇄동 고실 유양돌기절제술을 시행한 경우는 5예로서 만성 중이염 4예와 콜레스테롤 육아종 1예가 있었고, 개방성 고실 유양돌기절제술은 만성 중이염에서 1예와 진주종 5예로 모두 6예에서 시행되었으며 이 중 1예에서는 이소골성형술을 동반하여 시행하였다(Table 2).
   순음청력검사에서 보이는 값의 변화와 어음명료도치의 변화간의 차이가 없어서 순음청력값을 이용하여 술 전과 후의 청력을 비교하였다. 술 후 6개월 이내에 측정한 순음청력검사를 이용하여 청력의 변화를 비교하면 3예에서 호전되었고 2예에서는 악화되었다. 술식별로 청력의 변화를 비교해 보면 고실 성형술만 받은 2예에서는 모두 술 후 청력이 호전되었으며, 폐쇄동 고실 유양돌기절제술을 받은 5예 중 1예에서 청력이 호전된 반면 1예에서는 악화되었고, 개방성 고실 유양돌기절제술을 받은 7예에서는 청력이 호전된 경우는 없었고 1예에서 술 후 기도 청력이 15 dB 이상 악화되었다(Table 3).
   질병별로 술 전과 후의 청력 변화의 양상을 관찰해 보면 술 전 청력의 역치가 40 dB 이하인 만성 중이염 4예와 진주종 1예에서는 술 후 모든 예에서 30 dB 이하의 청력 역치를 보였다. 그러나 술 전 청력 역치가 40 dB 이상인 8예에서는 술 후 진주종 1예에서만 40 dB 이하로 개선되었고 나머지 7예에서는 40 dB 이상의 청력 역치를 나타냈다(Fig. 1). 술 후의 청력 역치가 40 dB 이상인 7명에 대해서 보청기 사용을 권하였으나 5명만이 착용을 하였으며 순음청력검사상 평균 20.0(±5.45) dB의 청력 개선이 있었다.
   술 후 합병증으로 2예에서 청력이 악화되었던 것을 제외하고는 1예에서 고막의 재천공이 발생하였다. 고막의 재천공은 술 후 3개월 후에 발생하였으나, 청력의 소실과 이루가 없는 상태를 유지하다가 술 후 1년 뒤 고막 성형술을 시행하여 문제를 해결하였다. 술 후 청력이 악화된 2명의 환자는 5개월 간 추적되었으며 나머지 환자는 술 후 1년간 추적 관찰을 하는 동안 만성 중이질환의 재발은 없었다.

고     찰

   중이염은 그 자체가 중이 구조와 와우 내부에 영향을 주어서 전음성 및 감음성 난청을 일으킬 수 있으므로 염증의 제거와 청력을 보존하기 위해 내과적 혹은 수술적 치료를 요한다. 만성 중이염에 대한 수술을 시행할 때 술 후에 질병의 재발이나 청력의 감소 등의 합병증이 발생할 수 있음을 상기해야 하며, 특히 수술을 받을 귀에만 청력이 남아 있는 경우 청력의 보존에 더욱 세심한 주의를 요한다.
   한쪽 귀에만 청력이 남아있는 경우(only hearing ear)에 대한 정의로서 반대측의 귀에 대한 순음청력검사에서 기도 청력이 90 dB을 초과하는 청력 역치를 보이거나 어음명료도가 0%의 결과를 보일 때를 기준으로 한다.⁴⁾ 본 연구에서도 이 같은 기준에 적합한 환자를 대상으로 연구를 시행하였다. 1예에서 청력이 남아있는 귀에서 시행한 순음청력검사에서 90 dB 정도의 역치를 보였으나 어음명료도검사에서 48%의 명료도를 보여서 이를 청력이 남아있는 귀로 생각하여 연구 대상자에 포함을 시켰다.
   이와 같은 환자에게 술 전 처치로서 이루에 대한 균 배양검사를 실시하여 감수성이 있는 적절한 항생제를 사용하면서 국소 치료를 시행한다. 이러한 처치는 활성화된 염증을 줄이고 수술 시행시 제거해야 할 염증을 줄여서 이소골이나 다른 중이 구조 및 내이에 대한 손상을 줄여 위험을 낮추는 것이 보존적인 술식에 도움이 된다.⁵⁾ 본 연구에서도 지속적인 이루가 있는 귀에 대하여 균 배양검사 결과에 따른 항생제 및 국소 치료를 2주동안 시행한 후 이루가 없는 상태에서 수술하는 것을 원칙으로 하였다. 그러나 만성 중이염 1예에서 이러한 방법으로도 이루가 멈추지 않아서 술 전 4일 동안 입원하여 정맥 주사를 통한 항생제 사용과 국소 치료를 한 후 수술을 시행하였다. 또한 술 전에 고려해야 할 사항으로 측두골 전산화단층촬영을 시행하여 귀 내부의 해부학과 질병의 범위를 파악하는 것이 필수적이다. 특히 진주종인 경우 전산화단층촬영을 통해 미로 누공 및 다른 합병증의 동반 여부를 확인해야 하며, 이 밖에도 술 전 문진에서 내이 손상 여부를 파악 하기 위해 어지러움증이 있는지 알아야 한다.⁶⁾
   한쪽 귀에만 청력이 남아 있는 경우에서 수술의 적응증에 대한 여러 가지 이견에도 불구하고 일반적으로 지속적인 이루와 진주종이 진행할 때를 기준으로 한다.⁷⁾ 본 연구에서는 고막 천공에 의한 만성 중이염의 경우는 지속적인 이루가 최근 1년간 3회 이상일 반복될 때, 또는 이경 검사에서 각질의 축적을 동반하고 측두골 전산화단층촬영 소견에서 골 파괴소견을 보여 진주종이 진행한다고 생각될 때를 수술의 적응증에 포함시켰다. 또한 콜레스테롤 육아종이 성장하면서 주위 조직에 압박을 가하고 뼈를 파괴하는 양상을 보이는 경우에 수술의 적응증이 되며,⁸⁾ 이러한 경우에 술 후 청력이 비교적 잘 유지되거나 향상되는 것으로 알려져 있다.⁸⁾⁹⁾ 본 연구에서 콜레스테롤 육아종 환자의 술 후 기도 청력 변화는 없었다.
   방사선학적 검사에서 유양동의 함기화가 양호한 경우에 대해서는 고실 성형술만 시행하였고 유양동의 함기화가 불량한 경우에는 유양돌기절제술을 함께 시행하였다. 이러한 만성 중이염의 경우 폐쇄동 유양돌기절제술을 하는 것을 하는 것으로 원칙으로 하였으나, 만성 중이염환자 1예에서는 유양동이 심하게 경화되어 개방성 고실 유양돌기절제술을 시행하였다. 문헌고찰에서 진주종의 경우는 재발하게 되어 재수술시 발생할 수 있는 중이 및 내이 구조의 손상을 피하려고 개방성 술식을 사용하였으며,⁵⁾¹⁰⁾ 본 연구에서도 술식을 선택할 때 진주종의 경우에는 개방성 고실 유양돌기절제술을 시행하는 것을 원칙으로 하였다.
   술 후 청력 변화를 관찰 할 때 변화의 기준을 순음청력 10 dB, 어음명료도 15%로 설정하고 있다.⁵⁾ 본 연구에서는 순음청력 변화의 기준을 15 dB로 더 엄격하게 규정하여 환자들이 느끼는 청력 변화에 대한 오차를 줄이고자 하였다. 이러한 기준에 의거하여 수술 방법에 따른 술 후 청력 변화를 볼 때 개방성 유양돌기절제술을 받은 예에서는 청력 증진이 없었으나 폐쇄동 술식을 시행한 1예에서는 청력 증진이 있었다. 그러나 두 술식 모두 각각 1예에서 청력의 악화가 나타났다. 이러한 결과로 미루어 볼 때 어느 술식이 더 청력 보전 혹은 증진에 어느 술식이 더 효과적인 것인지를 판별하기에 무리가 있다.
   한쪽 귀에만 청력이 남아있는 경우에 청력 보존을 위해 유양돌기절제술을 시행할 때 이소골성형술을 시행하지 않는 보존적인 술식을 되도록 사용하려 하였다. 이소골성형술을 시행할 때 침골의 족판(stapes footplate)에 조작이 가해져서 골도 청력이 떨어질 수 있는 위험이 높아진다고 보고 되고 있으며,⁵⁾¹¹⁾ 연골 삽입(cartilage interposition)을 이용한 고실성형술에서 청력이 증진되는 경우가 없이 유지 혹은 감소되는 경우가 있었다는 보고와,¹²⁾ 이소골성형술을 시행한 후 청력 변화를 관찰하여서 호전 혹은 유지된 경우도 있지만 만족할 만한 청력 증진이 없을 수 있음이 보고되었다.¹³⁾ 술자가 초창기에 시행한 1예의 이소골 성형술에서 술 후 청력의 호전이 없었고 청력이 악화된 위험성이 있다고 생각하여 청력이 남아 있는 유일한 귀에 대한 수술에 있어서 이소골에 대한 조작을 시행하지 않는 것을 원칙으로 하였다.
   술 후 합병증은 중이 염증의 재발, 재천공, 또는 청력의 소실 등이 발생할 수 있다. 본 증례에서 수술 후 3개월 뒤 재천공이 발생한 환자는 청력에 변화가 없었으며 이루가 없는 상태에서 고막성형술을 통해 질병을 조절하였고 청력을 보존하였다. 재천공이 발생한 경우 이루가 없다면 재수술은 가능한 피하는 것이 좋다고 주장하는 경우도 있으나,¹³⁾ 이런 경우처럼 고막에 대한 최소한의 조작을 통해 재수술을 한다면 이로 인한 청력 감소와 중이염의 확산은 방지할 수 있으리라 생각한다.
   수술 후 청력 역치가 40 dB 이상인 7명의 환자에 대해 청력 재활의 방법으로 보청기 착용을 권하였으며, 착용을 시도한 5명의 환자에게서 기도 청력이 개선되어 객관적인 수치와 주관적으로도 환자 스스로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다. 술 후 청력이 15 dB 이상 악화된 2명의 환자는 보청기를 권유하였으나 거절하고 술 후 5개월까지 추적 관찰을 하였다. 술 전 청력이 90 dB 정도인 한 명의 환자에서 어음명료도가 술 전 48%에서 술 후 어음명료도가 떨어지지 않은 채 보존되어 보청기 사용후 기도 청력이 개선된 상태를 유지할 수 있었다. 이러한 소견은 술 전 순음청력검사에서 고도의 난청을 보이나 어음명료도가 어느 정도 유지되고 있으면, 술 후 염증을 제거한 후 보청기를 사용하여 환자가 느끼는 주관적 만족도를 높혀줌으로써 술 후 성공적인 청력 재활의 지표가 될 수 있다고 사료된다.¹⁴⁾

결     론

   청력이 남아 있는 유일한 귀에 대한 중이 수술은 술 전 측두골 전산화단층촬영, 청력의 정확한 평가와 활동성 이루를 줄이려는 술 전 처치가 성공적인 중이 염증의 제거와 재발의 방지 및 청력 보존을 위해 요구된다. 수술의 적응증은 고막 천공을 동반하면서 반복되는 이루나 전산화단층촬영에서 골파괴를 일으키는 진주종이나 콜레스테롤 육아종이며, 술식은 폐쇄동 고실 유양돌기절제술이나 개방성 고실 유양돌기절제술 어느 것을 선택하여도 청력의 악화를 초래할 수 있으므로 질병의 상태에 따라서 적절한 방법을 선택해야 한다. 특히 진주종은 재발 방지를 위해 개방성 유양돌기절제술을 사용하는 것이 적절하다고 생각된다. 이소골성형술을 시행하지 않고 보존적인 술식을 사용하더라도 항상 술 후 청력의 보존을 보장할 수 없다는 점을 명심해야 한다. 수술적 치료 후 가능하면 술 전 청력을 유지하여 보청기를 이용한 적극적인 청각 재활을 시도하는 것이 필요하다.

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