교신저자：김진국, 143-914 서울 광진구 화양동 1번지  건국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
              전화：(02) 450-9697 · 전송：(02) 450-9798 · E-mail：jkkimmd@konkuk.ac.kr

서     론

   치성 부비동염이란 상악동에 인접한 대구치 또는 소구치 치근의 염증이 상악동으로 파급되어 점막에 염증을 일으켜 생기는 부비동염으로 발치 등 치과치료 후에 오게 되는 경우가 많다. 만성 부비동염 중 4.6~47% 정도로 다양하게 보고되고 있으며, 비폐색, 후비루, 안면부 압통 등의 일반적 만성 부비동염의 소견과 치아의 염증으로 인한 극심한 치통 및 구강악취 등의 치과적 증상을 포함한다.¹⁾²⁾
   치성 부비동염의 주요 발병원인인 구강 상악동 누공은 구강과 상악동내가 서로 연결된 비정상적인 통로로 주로 발치에 의해 일어나며, 제 1 대구치에서 유래되는 경우가 가장 많은 것으로 알려져 있다.¹⁾ 그 외에 Caldwell-Luc 수술이나 구개열 수술 후의 의인성 원인으로 유발되는 경우, 그리고 치아의 감염 및 치성 낭이나 종양에 의한 상악동과 치아의 경계조직 파괴 등으로 유발되는 경우가 있다.³⁾
   결국 구강 상악동 누공을 통해 발병된 치성 부비동염의 치료는 누공의 치료가 중요하며 급성과 만성으로 나누어 시행할 수 있는데 이환 기간, 부비동염의 동반 유무, 누공의 크기 등에 따라 내과적 및 외과적 치료가 결정되며,³⁾⁴⁾⁵⁾ 누공 폐쇄술에 있어서도 다양한 이식술과 이식재료가 보고되어 있다. 저자들은 치아의 감염으로 유발된 구강 상악동 누공, 치성 부비동염 1예를 내시경적 부비동 수술과 Caldwell-Luc 수술, 치아 발치술 그리고 장골이식(iliac graft) 후 협점막과 구개점막을 이용한 구강 상악동 누공 폐쇄술(oroantral fistula repair)을 시행하여 성공적으로 치유하였기에 보고하는 바이다.

증     례

   38세 남자환자로 내원 2개월 전 좌측 제 1 대구치에 충치가 발생하여 치과에서 국소마취 후 발치하려던 중 비출혈 소견을 보여 본원 응급실에 방문하였다. 과거력상 1년 전부터 좌측 비폐색, 악취성 비루 및 후비루 증상을 간헐적으로 보였으며, 비내시경 검사상 하비갑개 비대 및 좌측 비강 내에서 화농성 비루가 관찰되었다. 당시 촬영한 단순 비부비동 사진에서 양측 상악동에 음영증가 소견을 보였고, 본원 치과에서 촬영한 파노라마사진에서 제 1 대구치 치조부위에서 좌측 상악동과 구강이 서로 연결되어 있는 소견이 보였으며, 부비동 전산화 단층 촬영에서 제 1 대구치의 치근흡수소견, 구강 상악동 누공, 양측 상악동과 사골동에 음영 증가 소견을 확인하였다(Fig. 1).
   2002년 4월 3일 전신마취 하에 양측 내시경적 부비동 수술, 좌측 Caldwell-Luc 수술, 좌측 제 2 소구치 및 제 1 대구치 발치술, 좌측 구강 상악동 누공 폐쇄술을 시행하였다.
   내시경적 부비동 수술은 비내시경을 사용하여 양측 구상돌기를 절제한 후 비내 상악동 절제술을 시행하였고, 양측 비내 사골동 절제술 후 좌측 Caldwell-Luc수술을 시행하였다.
   좌측의 제 2 소구치와 제 1 대구치의 심한 염증이 발견되었고, 소식자를 이용하여 구강과 상악동 사이의 누공을 확인한 후 좌측 제 2 소구치와 제 1 대구치를 제거하였다(Fig. 2). 발치 후 치아에서는 치근과 치근막의 괴사소견이 관찰되었고, 1×1.5 cm 정도 크기의 누공이 다소 경구개부위로 치우쳐져 있음을 확인하였다. 누공을 통한 배농소견과 함께 치조골 및 주위 연조직의 괴사소견 또한 관찰되었다. 누공 폐쇄를 위해 장골릉(iliac crest)으로부터 얻은 피질골과 해면체골로 누공 부위를 채워 넣은 후(Fig. 3), 협점막과 구개점막으로 그 위를 덮어 폐쇄하였고(Fig. 4), 상악동 점막은 특별한 조치 없이 노출시켰다.
   누공이 경구개 부위로 치우쳐진 관계로 구개 피판을 주로 사용하였으며, 발치창 주위의 염증 및 괴사조직을 충분히 제거한 후 장골로부터 얻은 피질골과 해면체골을 누공 부위에 이식하였고, 양 인접치의 근심과 원심을 접해서 협부와 구개부에 충분한 길이와 각도를 유지하게끔 골막을 포함하여 점막을 절개한 후, 골로부터 큐렛을 이용하여 이를 박리하고, 구개점막에 보조절개를 하고 두 조직편을 당겨 봉합하였다.
   수술 후 Merocel로 비패킹을 시행하고, 좌측 상악동에 vaseline 패킹을 시행하였다. 수술 후 2일째 Merocel 비패킹과 vaseline 패킹을 제거하였고, 수술 후 4일째 이식편을 얻은 대퇴부 drain을 제거하였다.
   수술 후 10개월째 촬영한 부비동 전산화 단층 촬영상 치성 부비동염의 재발소견이나 누공 재발 소견은 관찰되지 않았고(Fig. 5), 폐쇄된 누공을 덮고 있는 협점막과 구개점막에도 염증소견이나 괴사소견이 관찰되지 않았다(Fig. 6).
   현재 환자는 외래로 추적관찰을 하면서 치과에서 인공치아 이식 예정에 있다.

고     찰

   치성 부비동염의 주요 원인인 구강 상악동 누공은 주로 소아보다는 중년의 나이에 많이 발생하며, 이유는 성인으로 성장함에 따라 상악동의 크기가 커지면서 상악골과 치조골 사이에 침식이 일어나게 되기 때문으로 알려져 있고, 여성 보다 남성에서 흔한 것으로 보고된다.²⁾
   구강 상악동 누공에 합병된 치성 부비동염의 임상적 증상은 비폐색, 후비루, 안면부 압통 등의 일반적 만성 부비동염의 소견과 치아의 염증으로 인한 극심한 치통 및 구강악취 등의 치과적 증상을 포함한다. 특히 구강악취는 세균학적인 차이로 발생하는데, 치성 부비동염이 일반적인 부비동염에서 흔히 발견되는 호기성 세균 즉, H. influenzae나 S. pneumoniae의 발견 빈도는 떨어지는 반면, 혐기성 세균이 자주 발견되는 것에서 기인한다.²⁾
   임상적 진단은 금속 소식자를 누공을 통해 상악동으로 삽입한 후 촬영한 방사선 소견으로 누공을 확진할 수 있으며, 누공이 클 경우에는 환자 스스로 발견하기도 한다. 상악동 병리소견은 만성 점막 비후소견이 가장 흔하고 다음으로 상악동 용종소견을 흔히 보인다. 아직 비용종과 치성 부비동염의 관계는 명확한 인과 관계가 밝혀진 바가 없으나, 치성 부비동염 환자의 13.1%에서 비용종이 관찰되었다.²⁾
   치료는 급성과 만성으로 나누어 시행할 수 있다. 3주 이내의 크기가 크지 않거나, 상악동염이 없는 급성 누공은 3~4주면 자연 치유되는 것이 일반적인 경우이다. 그러나 크기가 작은 급성 누공도 상악동염이 동반된 환자에서는 자연히 막힐 가능성이 낮아서 수술적 재건의 적응이 된다. 3주 이상 경과로 누공의 상피화 및 누공의 크기가 5 mm 이상이 되거나 상악동염이 동반되어 있는 만성 누공의 경우에는 수술적 치료를 시도하여 누공을 막아주는 적극적인 치료가 필요하다.³⁾⁴⁾⁵⁾
   만성 상악동염이 동반된 구강 상악동 누공의 수술적 치료는 크게 두 가지로 나누는데 상악동 질환에 대해서는 Caldwell-Luc 수술과 내시경적 부비동 수술을 시행하며, 만성 누공에 대해서는 각종 조직이식과 점막피판을 이용한 누공 폐쇄술이 시행되는데, 보통 상악동 질환에 대한 수술 시행 후 누공 폐쇄술이 이루어진다.¹⁾⁶⁾
   누공 폐쇄를 위한 조직이식에는 장골릉, 혈관화 측두관자 근막, 협부 지방 패드(buccal fat pad)등의 신체조직과 금, polymethylmethacrylate, 시술 후 감염이 적은 hydroxylapatite 등의 인공물이나 교원질, 섬유소 등의 생물학적 재료들을 사용할 수 있다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 이러한 이식물들 중 누공의 크기가 0.5~2.5 cm 으로 큰 경우, 장골능의 이식이 효과가 좋다.¹⁰⁾ 이 시술은 환자의 어떤 자세에서도 비교적 쉽게 골조직을 얻을 수 있고, 술 후 골구조 및 보행 등의 정상기능에 비교적 영향을 주지 않을 뿐만 아니라, 다른 이식골들에 비해 많은 양의 피질골과 해면체골을 얻을 수 있는 장점을 가진다. 그러나 이에 반해, 장골능의 이식은 표면 감염, 표면 seroma, 비교적 작은 혈종 등의 가벼운 합병증에서부터 탈장, 혈관손상, 신경손상, 심부감염, 심부혈종, 장골골절 등의 심각한 합병증 또한 동반될 수 있어 주의를 요한다.¹¹⁾
   점막피판은 구개점막과 협부점막을 사용하는데, 본 증례에서는 구개점막을 주로 이용하였는데 이는 누공의 위치가 경구개로 치우친 데 기인하며 협부점막 피판에 비해 유연성이 떨어지고 경구개골이 상당기간 노출되기 때문에 치유에 다소 시간이 걸린다는 단점이 있다.¹⁾
   이렇게 누공 폐쇄를 시행할 때 Skolnik 등⁶⁾은 반드시 고려해야 할 몇 가지 지침을 보고하였는데, 우선 상악동 및 잇몸 병변 부위의 충분한 제거와 함께 분비물의 적절한 배출을 위한 상악동 자연공의 확장, 그리고 치조골을 포함한 누공관 주위의 모든 조직제거와 점막피판 봉합시 장력이 가해지지 않도록 피판에 이용되는 조직의 충분한 길이와 각도 유지, 마지막으로 잇몸과 협부사이 고랑의 보존이다. 본 증례에서는 조직편을 올릴 때 절개한 조직편의 주 공급원이 되는 대구개동맥의 손상을 피하기 위해 제 3 대구치의 구개면 부위에서 주의를 기울였고, 누공 주위에 조직편을 봉합할 때는 누공 부위와 최소 5 mm의 간격을 두어 조직편이 괴사되지 않도록 하였으며, 조직편 봉합 시 충분한 길이와 각도를 유지하여 봉합한 조직편에 장력이 가해지지 않도록 주의하였다.
   저자들은 비교적 크기가 큰 구강 상악동 누공으로 유발된 치성 부비동염 환자에서 장골을 이용하여 이식한 후 구개점막과 협부점막을 이용한 누공 폐쇄를 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Seo MC, Kim YJ, Kim JH, Lee BJ. Treatment outcome of oroantral fistula. Korean J Otolaryngol 2002;45:47-50.

2. Lin PT, Bukachevsky R, Blake M. Management of odontogenic sinusitis with persistent oro-antral fistula. Ear, Nose and Throat Journal 1991;70:488-90.

3. Junco RD, Rappaport I, Allison GR. Persistent oral antral fistulas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:1315-6.

4. Lee CK. Oro-antral fistula. Taehan Chikkwa Uisa Hyophoe Chi 1984;22:21-3.

5. Yamazaki Y, Yamaoka M, Hirayama M, Shimada H. The submucosal island flap in the closure of oro-antral fistula. Br J Oral Maxillofac Surg 1985;23:259-63.

6. Skolnik EM, O'Neill JV, Baim HM. Closure of an oro-antral fistula. Laryngoscope 1979;89:844-5.

7. Zid MF, Karas ND. Hydroxylapatite block closure of oroantral fistulas. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:71-5.

8. Stajcic Z. The buccal fat pad in the closure of oro-antral communications. J Craniomaxillofac Surg 1992;20:193-7.

9. El-Hakim IE, El-Fakharany AM. The use of the pedicled buccal fat pad (BFP) and palatal rotating flaps in closure of oroantral communication and palatal defects. J Laryngol Otol 1999;113:834-8.

10. Proctor B. Bone graft closure of large or persistent oromaxillary fistula. Laryngoscope 1969;79:822-6.

11. Arrington ED, Smith WJ, Chamber HG, Bucknell AL, Davino NA. Complications of iliac crest bone graft harvesting. Clin Orthop 1996; 329:300-9.