교신저자：노환중, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 10번지  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   스테로이드의 국소 요법은 만성부비동염, 알레르기비염, 비용의 치료와 부비동내시경수술 후 창상 부종 방지와 용종 재발을 위해 비과 영역에서 가장 널리 사용되고 있다. 국소 스테로이드는 스테로이드를 전신적으로 사용했을 때 나타날 수 있는 부작용을 최소화할 수 있는 장점이 있지만 약물이 실제로 병변 부위에 도달해야 원하는 효과를 얻을 수 있다. 즉 국소 스테로이드는 비용의 호발부위이면서 만성 부비동염의 병태생리에 중요한 부위인 개구비도단위(ostiomeatal unit)가 있는 중비도에 도달해야 하며, 부비동내시경수술 후의 치료에서는 사골강(ethmoidectomized cavity), 사골강 내의 상악동 자연구확장부, 접형동 개구부 그리고 전두와(frontal recess) 점막까지 도달해야 원하는 효과를 얻을 수 있다. 현재 국내외에 시판되고 있는 국소 스테로이드제제는 거의 대부분이 비분무(nasal spray)형이고 비액(nasal drop)형은 드물다. 그리고 각 회사마다 사용 시 추천하는 방법과 두위가 있지만 비분무형일 경우 얼마나 원하는 부위에 잘 도달되는지에 대한 객관적이고 정량적인 보고가 없으며, 특히 부비동내시경수술 후 사용되는 비분무형의 경우 이에 대한 연구가 부족하다. 
   국소 스테로이드제의 비부비동내 분포에 대한 기존의 연구는 각기 문제점을 갖고 있다. 방사선동위원소를 이용하여 비액형과 비분무형의 비강내 분포를 분석한 연구는 두위에 관계없이 약의 대부분을 비강 앞쪽인 비전정(vestibule)에 투여하고 점액섬모수송 시간에 따른 해부학적 분포만을 보여 줌으로써 효과적인 두위를 제시하지 못하였다.¹⁾²⁾³⁾ Methylene blue와 내시경을 이용하여 두위 변화에 따른 비액형의 비강내 분포를 분석한 연구는 중비도에 비액이 효과적으로 도달하는 두위를 제시하였지만, 실험한 두위 종류가 적고 정상인에서만 분석하였으며 부비동내시경수술을 받은 환자에 대한 분석이 없었다.⁴⁾⁵⁾ 같은 방법으로 분석한 또 다른 연구는 정상인의 단일 두위에서 비분무형의 분포에 대한 분석⁶⁾ 혹은 비액형과 비분무형의 중비도내 전달 정도만을 분석하는데 그쳤다.⁷⁾ Fluorescein과 비디오내시경을 이용한 연구는 정상인에서만 비분무형의 분포⁸⁾ 또는 비액형의 분포를 연구하였다.⁹⁾ 같은 방법으로 정상인과 부비동내시경수술 받은 환자를 분석한 연구는 단일 두위에서 비분무형만 측정한 단점을 가지고 있었다.¹⁰⁾ 그리고 생체가 아닌 사체를 이용하여 새로운 두위를 제시한 보고도 있었다.¹¹⁾
   이에 저자는 미세한 양의 fluorescein을 측정할 수 있는 Fluorescein Blue Filter System^®(Karl Storz Co., Germany)을 이용하여 정상인뿐만 아니라 부비동내시경수술을 받은 환자를 대상으로 기존의 다양한 두위를 포함시켜 비부비동내 분포를 정량적으로 분석하고자 하였다. 그리고 이를 통하여 비액형과 비분무형의 효과적인 국소 도달을 위한 최선의 두위를 제시하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   정상군은 25세에서 27세 사이의 남자 4명, 여자 1명을 대상으로 비내시경 검사상 정상소견을 보이고 급, 만성 비부비동 질환의 병력이 없는 비흡연자인 5명을 대상으로 하였다. 정상군 선정 과정에서 주관적 비폐색은 없으나, 비점막을 수축시키지 않은 상태에서 중비갑개 전면이 내시경상 보이지 않을 정도의 비중격만곡증이 있는 경우는 대상에서 제외하였다. 수술군은 부비동내시경수술로서 사골동절제술을 하고 이를 통하여 상악동 자연구확장술, 접형동 확장술, 전두동 확장술을 받은 5명(평균 연령 40.2세, 남자 3명, 여자 2명)의 환자를 대상으로 하였으며 수술 후 평균 추적 기간은 7.6개월이었다. 

재료 및 방법
   비액형은 0.3% tobramycin과 0.1% dexamethasone 이 함유된 TobraDex^®(Alcon Co., Belgium)를 사용하였고, 비분무형으로는 0.05% mometasone furoate가 함유된 Nasonex^®(Schering-Plough Co., Belgium)를 사용하였다. 염료는 10% fluorescein을 사용하였으며 비액형과 비분무형에 각각 혼합하여 최종 농도는 0.2% fluorescein이 되게 하였다.
   전처치로 비모에 의한 비액형과 비분무형의 분포에 영향을 배제하기 위해 비모을 제거하였으며, 비주기에 따른 비점막의 영향을 배제하고 내시경삽입에 따른 통증을 경감키 위해 0.05% xylometazoline과 2% lidocaine을 1：1로 혼합한 용액으로 비점막의 수축과 마취를 10분간 시행한 후 정해진 두위를 취하게 하고 비액형과 비분무형을 각각 투여하였다. 
   비액형 투여시 취한 5가지 두위는 Head back 위, Mecca 위, Ragan 위, Mygind 위, Vertex to ground 위이고, 비분무형은 2가지로서 Head neutral 위와 Head forward 위를 취하였다(Fig. 1). Head back 위는 앉은 자리에서 머리를 뒤로 신전시킨 자세이고, Mecca 위는 바닥에 무릎을 꿇고 머리를 앞쪽 아래로 숙이는 자세이며, Ragan 위는 침대에 얼굴을 아래로 향하게 누워 머리의 끝을 아래로 향하는 자세이다. Mygind 위는 앙와위로 누운 자세에서 침대끝에서 머리를 뒤로 신전시킨 자세로 비액을 투여한 후 우측으로 신전, 30초 후 좌측으로 신전하고 30초 후 다시 바로 위치하여 30초 후에 일어나는 자세이며, Vertex to ground 위는 두정부 융기를 침대에 기대고 옆으로 누운 자세이다. Head neutral 위는 안면각(facial plane)에 30~45도의 각도로 분무하는 자세이며 Head forward 위는 안면각에 90도의 각도로 분무하는 자세이다.⁸⁾
   비액형은 3 방울, 0.2 ml를 투여하였고, 비분무형은 2회 분무, 0.2 ml를 투여하였으며, 모두 동일한 한사람의 검사자에 의해 투여되었다. 비분무형의 경우 동일한 분무량을 투여하기 위해 5회 정도 허공에 분무한 후 반대편 코를 막고 안정 흡기시 분무하도록 하였다. 비분무형과 비액형의 투여 90초 후에 Fluorescein Blue Filter System(r)을 장착한 4 mm 30도 비디오내시경으로 시약의 비부비동내 분포를 분석하였으며, 점액섬모기능을 고려하여 비강내 남아있는 시약이 없게 각 두위별로 최소 24시간의 간격을 두고 시행하였다.
   분석은 Visual Analog Scale을 이용하여 평가하였으며 보이지 않는 경우를 '0'으로 하고 흔적만 있는 경우를 '1', 농축되어 있는 경우를 '3', 그리고 '1'과 '3'의 중간을 '2'로 정의하였다.

결     과

정상군(Table 1, Fig. 2)

비액형
   Head back 위에서 시약은 비저(nasal floor)를 따라 분포하는 양상을 보였다. Mecca 위는 비전정을 거쳐 후열(olfactory cleft)에 분포하였고, vertex to ground 위에서는 Mecca 위와 같이 후열에 분포하였다. Mygind 위에서는 비강의 측벽 또는 비중격을 따라 중비갑개 전면과 중비도에 분포하고 접사함요(sphenoethmoidal recess)와 후비공까지 분포하는 양상을 보였다. Ragan 위에서는 비강 측벽을 따라 중비도에 분포하고 접사함요와 후비공까지 분포하는 양상을 보였다.

비분무형 
   Head neutral 위에서 비중격, 비강측벽, 그리고 중비갑개 전면에 분포하는 양상을 보였다. Head forward 위에서는 중비갑개에 일부 분포하고 보다 많은 양은 비강의 아래쪽에 분포하는 양상을 보였다.

수술군(Table 2, Fig. 2)

비액형
   Head back 위에서 시약은 정상군과 마찬가지로 비저를 따라 분포하는 양상을 보였다. Mecca 위에서는 비전정을 거쳐 후열에 분포하였고, vertex to ground 위에서도 Mecca 위와 같은 양상으로 후열에 분포하였다. Mygind 위에서는 비강의 측벽 또는 비중격을 따라 중비갑개 전면, 사골강, 상악동에 분포하는 양상을 보였다. Ragan 위에서는 비강 측벽을 따라 사골강과 상악동에 분포하고 접형동 개구부까지 분포하는 양상을 보였다.

비분무형
   Head neutral 위에서 비중격, 비강측벽, 그리고 중비갑개 전면과 사골강에 분포하는 양상을 보였다. Head forward 위에서는 head neutral 위에 비해 중비갑개 전면과 사골강에 적게 분포하였고, 많은 양이 비강의 아래쪽에 분포하는 양상을 보였다.

고     찰

   스테로이드의 국소 투여가 병변 부위에 효과적으로 도달하기 위한 중요한 요소는 적절한 투여 자세와 투여 방법이다. 비액형의 경우 중력방향으로 시약이 흐르기 때문에 병변위치와 중력방향이 일치하도록 두위를 취해야 하며, 비분무형의 경우 분무의 방향이 비부비동내 분포에 있어 중요한 요소라고 여겨진다. 또한 비강의 해부학적인 요소도 많은 작용을 할 것으로 사료된다.
   부비동내시경수술을 받은 수술군의 경우 술 전과 술 후를 비교하는 것이 이상적이나 수술군의 경우 술 전 심한 다발성 용종이 비강 내에 있어 국소 스테로이드의 정확한 분포를 분석하기 힘들었다. 따라서 수술군은 부비동내시경수술 후 사용하는 국소 스테로이드의 분포가 과연 사골강에 골고루 분포하는지, 상악동의 자연구확장부를 통하여 상악동에 도달하는지, 그리고 술 후에 약간의 용종성 점막에도 쉽게 막히는 전두동의 자연구가 있는 전두와에도 도달되는지를 두위 변화에 따라 분석하고자 하였다. 정상군은 알레르기비염, 만성부비동염, 용종과 같이 수술하지 않았을 경우에 사용되는 국소 스테로이드가 두위 변화에 따라 중비도와 같은 원하는 부위에 얼마나 효과적으로 도달되는지 알아보기 위하여 선택하였으므로 본 연구에서의 정상군은 수술군에 대한 대조군이 아니다. 
   시약 투여 후 90초간 같은 두위를 유지한 이유는 Mygind 위에 두위의 변환과정을 고려하여 다른 두위에서도 같은 시간을 기다렸다가 분석하였다. 많은 양의 시약이 비섬모 부분인 비전정과 하비갑개 앞쪽에 분포하였는데 이는 다른 연구^{4)5)6)7)8)9)10)11)}에 이미 보고 된 바와 같으며, 본 연구는 비부비동내 전체 분포에 대한 연구이므로 비전정에 분포된 시약은 분석에서 제외하였다. 
   비액형에 있어 비강내 분포에 가장 큰 영향을 주는 것은 두위에 따른 중력방향이었다. Head back 위에서 정상군과 수술군은 비슷한 분포 양상을 보였는데, 두 군 모두 비전정과 하비갑개를 거쳐 비저를 따라 분포하였고 일부에서는 후비공을 거쳐 비인강까지 분포하였으므로 비강내 병변부위의 치료로는 효과적이지 못한 두위라고 여겨진다. Mecca 위에서 정상군과 수술군 모두 비전정을 거쳐 후열에 분포한 결과는 비강의 측벽 특히 중비도에 분포하였다는 보고⁴⁾와 차이를 보였으나, Raghavan과 Logan의 보고¹¹⁾와는 일치하였다. 이는 비강내 투여 약제의 차이와 전처치시 점막수축제의 사용 여부에 따라 차이가 있었을 것으로 생각한다. Vertex to ground 위 역시 정상군과 수술군 모두에서 Mecca 위와 같이 후열에 분포하였으며, 이는 두 두위가 같은 중력방향으로 향하고 있으므로 실제적으로 같은 두위라고 할 수 있다. Mygind 위에서 정상군의 경우 비강측벽을 따라 중비갑개와 중비도에 분포하는 양상을 보였으며 이는 이전의 연구^4)9)11) 결과와 일치하였으나 본 연구에서는 접사함요까지 분포함을 알 수 있었다. 수술군의 Mygind 위에서는 비강측벽을 따라 사골강에 골고루 분포하는 양상이었고, 상악동에도 70도 내시경을 이용해 분포를 확인하였으며 1예에서만 확장된 상악동자연구 근처에 생긴 점막융기부(mucosal mount)가 도랑 역할을 하여 상악동내로 들어가지 않고 바로 사골강에 분포하였다. Ragan 위에서 정상군의 경우 Mygind 위와 비슷한 양상을 보였으나 Ragan 위는 Mygind 위에 비하여 중비갑개 전면 분포는 거의 보이지 않고 바로 중비도로 흘러가는 양상을 보였다. 수술군의 Ragan 위는 사골강과 상악동에 분포하였으며 일부는 접형동개구부의 입구까지 분포하였다.
   비분무형의 비강내 분포에 가장 큰 영향을 주는 것은 분무방향과 거리이다.⁷⁾⁸⁾ 본 연구의 정상군에서 head neutral 위는 안면각(facial plane)에서 30~45도 각도로 분무함으로써 비중격, 하비갑개를 포함한 비강측벽, 중비갑개에 많은 양이 분포하였고, head forward 위는 중비갑개에 상대적으로 덜 분포하고 아래 방향으로 치중되는 양상을 보였다. 수술군에서는 전사골강과 후사골강에 골고루 분포하였으나 원하는 부위인 상악동개구부, 전두와, 접형동에는 시약이 관찰되지 않았다. 이는 비분무형의 특성상 직선방향으로 넓게 퍼져서 전달되므로 상악동자연구와 같이 비분무형의 분사방향과 거의 평행한 곳에 위치해 있거나, 사골강에서 거리가 가장 멀고 도달까지 장애물이 많은 접형동입구부에는 전달이 어려웠던 것으로 생각한다. 실제 수술 후 많은 임상의가 전두와 점막에 국소 스테로이드의 전달을 기대하고 처방하지만 head neutral과 head forward 위 모두에서 전두와 점막에 전달이 안 된 결과는 주목할 만하다. 따라서 부비동내시경수술 후 전두와로 개방된 전두동입구부 주위 점막의 용종성 변화 내지 부종으로 인한 전두동의 폐쇄를 방지하려면 비분무형 국소 스테로이드보다는 경구형 스테로이드가 보다 효과적일 것으로 사료되었다. 

결     론

   결론적으로 비액형의 경우 수술하지 않은 비강에서 도달하고자 하는 부위가 비강 상부나 후열이면 Mecca 위나 vertex to ground 위, 중비갑개를 포함한 중비도와 접사함요 부근이면 Mygind 위와 Ragan 위가 추천되고, 부비동내시경수술 후의 사골강과 상악동 전달에는 Mygind 위와 Ragan 위가 추천된다. 비분무형의 경우 부비동내시경수술 여부와 관계없이 head forward 위보다는 head neutral 위가 추천할 만한 두위이다.

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