교신저자：정민교, 301-723 대전광역시 중구 대흥2동 520-2  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   삼출성 중이염은 소아에서 재발이 잦아 학동기 이전의 소아들의 28~38%가 삼출성 중이염의 재발을 경험한다고 보고된 바 있고,¹⁾ Teele 등²⁾은 3세 이하 소아의 1/3이 3차례 이상 삼출성 중이염에 이환된다고 하였으며, Casselbrant 등³⁾도 2~6세 연령의 삼출성 중이염 환자 140명을 약물 치료나 외과적 시술 없이 2년간 추적 관찰하여 중이염의 1년내 재발율을 28%, 2년내 재발율을 36%로 보고하였다.
   아데노이드는 림프조직의 최대 비후 시기와 삼출성 중이염의 유병율이 가장 높은 시기가 유사하다는 점, 이관 입구부를 물리적으로 폐쇄시키거나 이관으로부터의 림프 배액 장애를 유발할 수 있다는 점, 세균의 잠복처로서 이관에 염증을 유발하는 기전 등으로 삼출성 중이염과 연관되어 있을 것으로 추측된다.⁴⁾ 그러나, 기존의 보고된 연구들을 살펴보면 아데노이드 절제술이 삼출성 중이염의 재발 방지에 유효한 지는 아직 명확치 않으며,^{5)6)7)8)9)10)11)12)13)14)} 이는 다양한 평가 변수(outcome variables)들을 포함한 연구 방법의 차이에서 기인하는 것으로 보인다. 이에 본 저자들은 기존에 이용된 평가변수에 비하여 일정한 추적 기간 중 다시 환기관 삽입술의 적응이 되어 환기관을 재삽입한 횟수가 삼출성 중이염의 재발방지를 평가하는데 있어 보다 객관적이며 임상적인 의의가 있을 것으로 착안하여 본 연구를 기획하였다. 한편, 삼출성 중이염의 재발에 영향을 미치는 인자들로서 연령, 성별, 부모의 흡연, 거주지역, 중이 삼출액의 성상 등이 보고된 바 있으나,¹⁵⁾ 환기관 삽입술 후 자연 탈출까지의 기간, 비부비동염의 동반 유무와 같은 인자들은 보고된 바 없어 이들을 포함하여 삼출성 중이염의 재발에 관련된 인자들을 평가해보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1990년 1월부터 2000년 11월까지 대전성모병원에서 생애 첫 환기관 삽입술을 시행받고 2년 이상의 추적관찰이 가능하였던 환자들 중 첫 환기관 삽입술 전 아데노이드 절제술을 시행받은 병력이 있었던 환자는 제외하고 257명의 424귀를 대상으로 의무기록의 분석과 필요한 경우 전화설문을 하였다. 257명 환자의 남녀비는 172：85이었으며, 평균 연령은 6.3(3~17)세, 평균 추적관찰 기간은 4.5(2~10.9)년이었다. 

환자군의 설정 
   환기관 삽입술만을 시행 받은 환자들을 A군, 환기관 삽입술과 아데노이드 절제술을 동시에 시행 받은 환자들을 B군, 환기관 삽입술과 편도·아데노이드 절제술을 동시에 시행 받은 환자들을 C군으로 정의하였다. 각 환자군의 연령이 유사한 분포를 할 수 있도록 B군이나 C군의 최소 연령보다 어린 A군에 해당하는 환자들은 연구대상에서 제외한 후 A, B, C 각 군의 평균연령은 각각 5.9±4.1(3~17)세, 6.3±2.7(3~16)세, 6.6±3.3(3~17)세로서 ANOVA 검증에서 유의한 차이가 없었다.

재발 관련 인자의 선정
   삼출성 중이염의 재발에 영향을 미칠 수 있는 인자들로서 환자군 설정시 분류한 수술 방법, 수술시의 연령, 환기관이 자연 탈출하기까지의 기간, 수술 당시 비부동염의 동반 유무, 삼출액의 성상, 경부 측면 방사선 사진상 Adenoidal-nasopharyngeal(A/N) ratio로 산출한 아데노이드의 크기를 선정하였다. 비부비동염의 유무는 이학적 소견, 방사선 소견에 의한 판단과 함께 수술 당시 증상의 기간이 아급성 내지 만성에 부합하는 경우로서 169명(65.8%)이 이환되어 있던 것으로 판단되었다. 삼출액의 성상은 장액성, 점액성, 화농성이 각각 47.6%(202/424), 45.3%(192/424), 7.1%(30/424)이었다. 환기관이 자연탈출하기까지의 평균 기간은 297.3±153일이었다. 환기관의 종류는 대부분 Paparella 1형의 환기관을 삽입하였으며, 일부 Paparella 2형의 환기관을 삽입한 경우가 있었으나 환자군에 따라 환기관의 종류를 선택한 것은 아니었으므로 그 영향은 무시하였다.

통계 분석
   다각적 분석을 위하여 환기관의 재삽입 횟수 외에도 환기관 자연탈출 후 삼출성 중이염의 재발 유무와 환기관 재삽입의 유무를 평가변수로 하여 각각의 분석방법에도 일관된 결과가 나오는 지를 고려하였다. 삼출성 중이염의 재발 유무나 환기관 재삽입 유무를 종속변수로 하는 분석방법은 다중 로지스틱 회귀분석(multiple logistic regression analysis)을, 환기관 재삽입 횟수를 종속변수로 하는 분석방법은 누적 다중 로지스틱 회귀분석(cumulative multiple logistic regression analysis)을 이용하였으며, 환기관의 재삽입에 관련된 종속변수는 추적관찰 기간에 따른 영향이 있을 것으로 예상하여, 2년이상 추적관찰한 군과 3년이상 추적관찰한 군을 대상으로 각각의 분석을 하고 비교하여 보았다. 통계프로그램은 SAS version 8.1 프로그램을 이용하였다.

결     과

   2년 이상 추적관찰한 257명의 424귀 중 A군, B군, C군에 해당하는 귀는 각각 123귀(29.0%), 111귀(26.2%), 190귀(44.8%)로서, 삼출성 중이염의 재발율은 각각 67.5%(83/123), 33.3%(37/111), 16.8%(32/190)이었으며, 환기관의 재삽입율은 각각 43.1%(53/123), 16.2%(18/111), 16.8%(32/190) 이었다. 각 군별 삼출액의 성상은 장액성, 점액성, 화농성이 각각 A군에서는 44.7%(55/123), 50.4%(62/123), 4.9%(6/123), B군에서는 48.6%(54/111), 46.8%(52/111), 4.5%(5/111), C군에서는 48.9%(93/190), 41.1%(78/190), 10%(19/190)이었다.
   3년 이상의 장기 추적관찰이 가능했던 198명의 311귀를 대상으로 분석한 경우 A군, B군, C군에 해당하는 귀는 각각 99귀(30%), 71귀(35.9%), 141귀(42.6%)로서, 삼출성 중이염의 재발율은 각각 67.7%(67/99), 36.6%(26/71), 28.8%(40/141)이었으며, 환기관의 재삽입율은 각각 40%(40/99), 18.3%(13/71), 15.6%(22/141)이었다. 

추적관찰 기간 중 환기관 재삽입 횟수를 종속 변수로 한 누적 다중 로지스틱 회귀분석의 결과
   2년이상 추적관찰한 424귀와 3년이상 추적관찰한 311귀를 대상으로 각각 통계분석하여 유사한 결과를 보였다. 환기관 재삽입 횟수에 영향을 미치는 유의한 인자로서 B군과 C군에 비해 A군에 해당하는 경우 환기관 재삽입의 위험율이 유의하게 높았으며(p<0.0001), B군과 C군 사이에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 환기관의 자연탈출까지 기간은 그 기간이 길수록 환기관 재삽입의 위험율이 유의하게 낮았다(Odds ratio<1, p<0.001). 비부비동염의 이환 유무, 연령 및 삼출액의 성상 등은 환기관 재삽입 횟수에 유의한 영향이 없었다(Table 1). 

삼출성 중이염의 재발 유무를 종속 변수로 한 다중 로지스틱 회귀분석의 결과
   2년 이상 추적관찰한 424귀 전체를 대상으로 한 분석 결과, B군과 C군에 비해 A군에 해당하는 경우 삼출성 중이염의 재발 위험율이 유의하게 높았으며(p<0.0001), B군과 C군 사이에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 환기관의 자연탈출까지 기간은 그 기간이 길수록 삼출성 중이염의 재발 위험율이 유의하게 낮았다(Odds ratio=0.996, p<0.001). 환기관의 재삽입 빈도를 변수로 하였던 앞서의 누적다중 로지스틱 회귀분석의 결과와는 달리 삼출액의 성상이 화농성이였던 경우 장액성에 비하여 중이염의 재발 위험율이 유의하게 낮았으며(Odds ratio=0.334, p<0.05), 또한 연령이 높을수록 그 위험율이 유의하게 낮았다(Odds ratio=0.94, p<0.01). 장액성과 점액성 성상의 비교, 점액성과 화농성 성상의 비교 및 비부비동염의 이환 유무와 같은 인자들은 중이염의 재발에 미치는 유의한 영향이 없었다(Table 2).

추적관찰 기간 중 환기관 재삽입 유무를 종속 변수로 한 다중 로지스틱 회귀분석의 결과
   B군과 C군에 비해 A군에 해당하는 경우 삼출성 중이염의 재발 위험율이 유의하게 높았으며(p<0.0001), B군과 C군 사이에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 환기관의 자연탈출까지 기간은 그 기간이 길수록 환기관 재삽입을 하게될 위험율이 유의하게 낮았다(Odds ratio=0.996, p<0.01). 연령 및 삼출액의 성상 등은 환기관의 재삽입 여부에 미치는 유의한 영향이 없었으나, 2년 이상 추적관찰한 환자들을 대상으로 한 분석에서 수술 당시 비부비동염의 판정을 받았던 경우가 비부비동염이 없었던 환자들보다 환기관 재삽입의 위험율이 유의하게 낮았다(Odds ratio=0.597, p<0.05)(Table 3). 

삼출성 중이염의 재발 유무과 환기관의 재삽입에 있어 아데노이드 크기의 영향
   2년 이상 추적관찰이 가능했던 424귀 중 아데노이드 절제술을 시행했던 119귀를 대상으로 A/N ratio가 삼출성 중이염의 재발, 환기관의 재삽입 여부, 환기관의 재삽입 빈도에 미치는 영향을 분석하였으나 통계적으로 유의한 영향은 없었다(Table 4).

고     찰

   아데노이드 절제술의 삼출성 중이염에 대한 치료 효과를 보고한 연구들로서, Maw⁵⁾는 양측이 삼출성 중이염에 이환된 환자를 대상으로 한쪽 귀만 환기관 삽입술을 시행하고, 수술하지 않은 다른 귀를 정기적으로 1년간 추적관찰하여 아데노이드 절제술을 시행하지 않은 대조군에 비해 아데노이드 절제술을 시행한 군에서 환기관 삽입을 시행하지 않은 귀의 중이염의 호전율이 유의하게 높았으며 편도·아데노이드 절제술을 시행한 경우 아데노이드 절제술 단독에 비한 추가 효과는 없다고 보고하였다. 이 외에 다른 평가변수들을 이용한 연구들로서 Gates 등⁶⁾은 수술 후 삼출성 중이염의 이환 기간, 청력, 재발하기까지의 일수, 수술적 재치료 횟수를, Paradise 등⁷⁾은 수술 후 각 연도별로 중이염 이환 기간의 비율, 화농성 중이염의 병발 빈도를, Coyte 등⁸⁾은 첫 환기관 삽입술 시행 후 중이염 이환과 관련된 첫 재입원까지의 기간, 환기관 재삽입하기까지의 기간을 평가변수로 하여 환기관 삽입술 단독에 비하여 아데노이드 절제술을 시행한 경우 삼출성 중이염의 재발이 적다하였다. 
   이에 반하여 아데노이드 절제술이 삼출성 중이염의 재발 방지에 효용성이 없다는 연구로서 Roydhouse⁹⁾는 아데노이드 절제술과 동시에 환기관을 삽입한 환자군, 환기관 삽입군, 약물에 반응했던 삼출성 중이염 환자군을 나누어 6년간 중이염의 재발 여부의 관찰 결과를 비교하여 각 환자군 사이에 각 연도별로 중이염이 재발한 비율에 별 차이가 없다하였으나 각 연도별 관찰 시점을 정확히 제시하지는 않았다. 이 외에 Marshak과 Neriah¹⁰⁾는 2년간 추적관찰하여 중이염이 재발하지 않은 환자의 비율을, Widemar 등¹¹⁾은 수술 후 2년의 시점에서 고막의 이학적 소견과 순음청력검사, 고막운동성계측(impedance audiometry) 결과로 비교한 삼출성 중이염의 치유율을, Ronbinson¹²⁾은 21개월 추적관찰 기간 중 환기관 재삽입의 비율을 평가변수로 하여 아데노이드 절제술이 삼출성 중이염의 재발에 유의한 효과가 없다 하였다. 
   이상의 연구 보고들에서 아데노이드 절제술이 삼출성 중이염의 치유 및 재발방지에 미치는 효과는 연구 방법에 따라 일치된 결과를 보이지 않으나 비교적 최근의 연구들⁷⁾⁸⁾은 아데노이드 절제술이 유용하다고 보고하고 있다. 본 연구에서는 아데노이드 절제술 후 3년 이상의 비교적 긴 추적기간 동안 관찰한 삼출성 중이염의 재발 여부, 환기관의 재삽입 여부 및 재삽입 횟수의 다양한 평가 변수를 이용한 통계 검증에서 모두 일관된 결과가 산출되었으므로 본 저자들은 아데노이드 절제술이 삼출성 중이염의 재발 방지에 유의한 효과를 미치는 것으로 생각한다. 
   아데노이드 절제술에 더한 편도 절제술의 추가적인 효과에 대하여는 그 효과가 없다거나,¹⁾⁵⁾ 삼출성 중이염의 치유에 좀 더 좋은 영향을 준다는 보고들이 있어^8)13)14) 논란이 있으나 본 연구에서는 여러 가지 방법의 통계검증에서 일관되게 아데노이드 절제군과 편도·아데노이드 절제술군간에 유의한 차이가 없는 결과로 나타났다.
   삼출성 중이염의 치유에 영향을 주는 인자로서 Maw와 Bawden¹⁵⁾은 아데노이드 절제술 여부, 연령, 수술전 이통의 여부, 부모의 흡연력이 의의있는 인자로 보고한 바 있다. 본 연구에서 '연령 인자'는 첫 환기관 삽입술 시의 연령이 높을수록 추적기간 중 삼출성 중이염의 재발이 유의하게 적은 것으로 평가되었으며(p<0.005), 환기관의 재삽입 여부 및 횟수로 평가하였을 경우에는 환기관의 재삽입 확률이 낮아지나(Odds ratio<1) 통계적으로 유의하지는 않았다. 이러한 결과에서 환기관을 삽입할 만한 만성 삼출성 중이염의 이환 연령이 낮을수록 삼출성 중이염의 재발이 잦은 경향을 알 수 있었으며, 이는 이관 기능이 완성되기까지의 기간을 반영하거나 이환 연령이 낮을수록 삼출성 중이염의 치료불응성이 높다는 유추해석이 가능할 것이다. 
   아데노이드의 크기와 삼출성 중이염과의 연관성에 대하여는 대체로 아데노이드의 무게나 방사선 검사상의 크기가 삼출성 중이염의 재발에 유의한 영향을 미치지 않는다는 보고들이 많으나,^9)16)17) 반면 Phillips 등,¹⁸⁾ Maw와 Parker¹³⁾는 아데노이드의 크기(depth)와 삼출성 중이염과의 상관관계는 없으나 아데노이드와 연구개 사이의 공간인 후비강기도(postnasal space airway)는 삼출성 중이염의 유병율 및 예후와 상관이 있다 하였다. 본 연구에서 A/N ratio로 측정한 아데노이드의 크기는 아데노이드 절제술을 시행한 군에서 삼출성 중이염의 재발, 환기관의 재삽입 및 재삽입 횟수에 영향을 미치지 않아, 아데노이드 절제술의 적응이 되는 환자들에서 그 크기는 삼출성 중이염의 경과에 큰 영향을 미치지 않으며, 이는 아데노이드가 삼출성 중이염의 발생에 있어 세균의 잠복처로서 작용하는 요인이 크기 때문이라고 유추된다.
   Honjo 등¹⁹⁾은 치료불응성의 삼출성 중이염 환자 가운데 35%는 정상보다 높은 이관 개방압력을, 17%는 정상보다 낮은 개방압력을 지녀 치료에 잘 반응하는 환자들보다 비정상적인 이관의 개존도를 가질 확률이 많으며, 또한 치료불응성의 환자 가운데 정상 이관 개존도를 가진 환자들의 84%는 비부비동염에 이환되어 있었으며 비정상 이관 개존도를 가진 환자들은 14%만이 비부비동염에 이환되어, 삼출성 중이염의 재발에 있어 비정상적인 이관 개존도와 비부비동염을 의미있는 인자로 보고한 바 있다. 본 연구에서 수술 당시 비부비동염의 이환되어 있었을 경우 2년 이상의 추적관찰 기간 중 환기관 재삽입의 위험율이 적었으며(Odds ratio=0.597, p<0.05), 환기관 재삽입의 빈도를 기준으로 한 경우에도 그러한 경향이 있었다(Odds ratio=0.597, p=0.0509). 비록 삼출성 중이염의 재발 유무를 평가변수로 한 경우에는 유의하지 않았으나, 이 결과에서 비부비동염이 삼출성 중이염의 병인으로 작용한 후 추적기간 중 자연히 혹은 아데노이드 절제술의 영향으로 비부비동염이 치유되어 환기관을 삽입할 만한 삼출성 중이염의 재발이 적었다고 해석할 수 있을 것이다. 그러나, 본 연구에서 수술 이후 추적기간 동안의 비부비동염의 만성도와 중증도를 반영하지는 못하였으므로 향후 이에 관한 전향적 대조연구가 필요할 것이다. 
   본 연구에서 환기관의 자연탈출까지의 기간은 그 기간이 길수록 중이염의 재발, 환기관의 재삽입 및 횟수를 일관되게 감소시켰다(Odds ratio<1, p<0.001). 역으로 환기관의 자연탈출 기간이 너무 짧으면 중이염의 이환이나 환기관의 재삽입 가능성이 높을 것이며, 이는 Honjo 등¹⁹⁾이 보고한 바와 같이 이관 기능과 연관되었을 가능성이 높다고 생각된다. 향후 이관기능검사 결과와 환기관의 탈출 기간 사이의 상관성에 대한 전향적 연구가 필요할 것이다. 
   삼출액의 성상에 있어 삼출성 중이염의 재발여부에 대한 위험인자로서의 의의는 아직 보고된 바 없으며 본 연구에서는 장액성 삼출액에 비하여 화농성 삼출액이 삼출성 중이염의 재발 유무를 평가방법으로 한 경우 삼출성 중이염의 재발이 유의하게 적은 것으로 평가되었다(p<0.05). 비록 환기관의 삽입 유무, 재삽입 횟수를 평가방법으로 분석한 경우에는 유의한 차이가 없었으나 적어도 장액성 삼출성 중이염에 비하여 화농성 삼출성 중이염 환자의 중이염 재발율이 낮은 경향이 있다는 분석은 가능할 것이며, 이로서 장액성 삼출액의 생성에는 세균 감염의 원인보다는 이관 기능 이상과 같은 요인이 좀 더 작용할 것이라고 예상된다.

결     론 

   삼출성 중이염으로 인해 환기관을 삽입할 시 아데노이드 절제술을 병행하는 경우 아데노이드의 크기, 편도 절제술의 시행 여부와는 상관없이 삼출성 중이염의 재발 방지에 유용하였다. 환기관이 자연탈출하기까지의 기간이 짧을수록 삼출성 중이염의 재발 및 환기관을 재삽입할 가능성이 높았다. 환기관 삽입 시 환자의 나이가 어릴수록, 중이 삼출액이 화농성에 비하여 장액성인 경우 삼출성 중이염이 좀 더 재발하는 경향이 있었으며, 첫 환기관 삽입술 시 비부비동염에 이환된 요인이 있었을 경우 추적 기간 중 환기관을 재삽입할 위험율이 적어지는 경향이 있었다. 이러한 통계적 결과로서 삼출성 중이염을 아데노이드 절제술의 적응으로 언급하기는 어려우나, 환기관 삽입술의 대상이 되는 환자에 있어 아데노이드 절제술의 다른 적응이 있거나, 환기관 삽입술 후 삼출성 중이염의 재발이 잦은 환자들에게 아데노이드 절제술의 시행을 권장할 수 있을 것이다.

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