교신저자：장형욱, 705-718 대구광역시 남구 대명4동 3056-6  대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   소세포암은 대부분 폐에서 발생하며 소세포암의 4%가 폐외 부위에서 발생한다.¹⁾ 두경부 영역에서는 후두에서 발생한 경우가 가장 흔하며²⁾ 그 외 타액선, 부비동, 비강, 인두, 구강, 경부 식도 등에 발생한 보고들이 있다.^3)4)5)6) 타액선에서 발생하는 경우 소타액선에서 호발하며 이하선에서 원발성으로 발생한 소세포암은 매우 드물어서 이하선 전체 종양의 1%미만을 차지하는 것으로 알려져 있다.⁴⁾⁷⁾ 소세포암은 임상적으로 공격적이며 타액선 암종 중 고형성 선양낭성 암종(solid adenoid cystic carcinoma), 타액선관 암종(ductal cell carcinoma), 고악성도 점액표피양 암종(high grade mucoepidermoid carcinoma)과 함께 고악성도 암종으로 분류된다.⁸⁾ 대부분의 이하선 소세포암은 동통이 없는 종물로 중년의 남자에서 발생한다.⁹⁾ 두경부에 발생한 소세포암의 국내보고는 후두,¹⁰⁾ 경부,¹¹⁾ 비강¹²⁾에서의 발생 보고가 있으나 이하선에서의 발생보고는 없었다. 저자들은 수개월간에 걸쳐 발생한 우측 이하선 종물과 우측 경부 종물을 주소로 내원한 48세 남자에서 소세포암을 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   48세 남자 환자가 좌측 이하선 및 경부 종물을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 이하선 부위에 약 6×4 cm 크기의 딱딱한 무통성 종물이 가동성이 거의 없는 상태로 만져졌으며 좌측 경부에는 가장 큰 종물이 Level II에 있었으며 Level I, III, IV, V에 걸쳐 다발성 종물이 관찰되었다. 환자는 가족력과 과거력상 특이 사항이 없었으며 안면신경마비 및 기침, 가래, 객혈 등의 증상은 없었다. 경부 전산화 단층 촬영상 좌측 이하선에 6×4.5 cm 크기의 중심부 괴사를 보이는 종물이 주위 지방 및 교근과 흉쇄유돌근을 침범하고 있는 소견이 관찰되었으며 경부에는 중심부 괴사를 보이는 림프절이 최대 3.5×3 cm의 크기로 상심경림프절(superior deep cervical lymph node)에서 중심경림프절, 하심경림프절, 후삼각부림프절, 이하림프절까지 전이되어 있는 소견을 보였으나 우측 경부에는 의미 있는 림프절이 관찰되지 않았다(Fig. 1). 이하선 악성 종양에 의한 경부 림프절 전이로 생각하고 세침 흡인 세포검사를 시행한 결과 소세포암이 의심되는 소견을 보였다. 원발부위를 확인하기 위하여 기관지내시경, 흉부 방사선 검사 및 흉부, 복부, 골반, 뇌 전산화 단층촬영, 위장관내시경을 시행하였으나 원발 부위를 의심할 특이 소견을 보이지 않아 이하선에서 발생한 소세포암으로 진단하고 우측 이하선 전적출술 및 경부 곽청술을 시행하였다. 병리조직소견상 작고 일정한 크기의 원형 또는 방추형 세포가 진한 핵과 빈번한 세포분열을 보였으며 세포질이 적고 핵인은 관찰되지 않았다. 면역조직화학검사에서 CD56, neuron specific enolase(NSE), cytokeratin 20에 양성 반응을 보였고, S-100, smooth muscle actin, synaptophysin, chromogranin, carcinoembryonic antigen(CEA), vimentin에 음성을 보이는 신경내분비암종의 소견을 보였다(Fig. 2). 전자현미경소견에서 막으로 둘러싸인 dense core 과립을 관찰할 수 있었다(Fig. 3).
   수술 후 확인한 골스캔 검사에서도 전이를 시사하는 소견이 없었으며 수술 3주 후 항암화학요법(Cisplatin 60 mg/m², Etoposide 100 mg/m²)을 시작하여 총 6회 시행하였고 3회 시행 후 원발부위와 경부에 4500 cGy의 방사선 치료를 받았으며 부작용은 없는 상태로 수술 후 10개월간 재발 없이 외래 관찰 중이다.

고     찰

   역형성 혹은 미분화성 암종으로 불리는 소세포암은 주로 폐에서 발생하며 폐 암종의 25~36%를 차지한다.³⁾ 타액선에서 발생한 소세포암은 소타액선에서 호발하여 주타액선이 1~2%, 소타액선이 2.8%로 알려져 있으며 이는 소타액선의 경우 악성 종양의 빈도가 높은 것으로 설명될 수 있다.⁸⁾¹³⁾
   타액선 소세포암은 발생과정 중 신경관에서 타액선으로 이동한 신경내분비성 간세포(neuroendocrine stem cell)에서 발생한 것이라고 생각하였다.⁴⁾ 그러나 전자현미경을 이용한 형태학적 연구에서 신경내분비성 분화를 나타내는 신경분비 과립이 발견되는 경우는 전체 암종의 1/3 정도였으며¹⁴⁾ 기관벽에 위치하여 폐 소세포암의 기원으로 알려진 Kulchitsky like cell 혹은 argyrophilic cell이 쥐 협부개재관(intercalated duct) 세포에서 발견되었을 뿐 인체에서는 발견되지 않았다.¹³⁾ Gnepp 등⁹⁾은 면역조직화학검사를 이용하여 dense core 과립과 항원표지자가 부분적으로 분포되었을 경우에는 전자현미경으로 확인되지 않을 수 있기 때문에 신경내분비성 분화를 확인하는데는 면역조직화학검사가 더 민감한 검사라고 하였으며 대부분의 소세포암은 신경내분비성 분화를 한다고 하였다. 또한 신경내분비성 분화와 함께 관성 분화와 편평상피성 분화를 함께 나타내는 소세포암이 보고되고 있어서^15)16)17) 소세포암은 다방향성 분화가 가능한 관성 간세포(ductal stem cell)에서 기원한 암종일 것이라고 추측하고 있으며^5)8)17) 그 중에서도 편평상피 세포나 관성 세포로 분화하는 세포와 신경내분비 과립을 가진 세포로 분화하는 개재관의 관성세포에서 발생할 것으로 생각된다.⁵⁾⁷⁾ 
   조직학적으로 과염색성의 핵과 세포질이 적은 형태를 띄는 지름 30 μm 이하의 림프구보다 큰 크기의 세포로 구성되어 있으며 세포내 핵분열과 종양괴사가 현저히 나타난다. 면역조직화학검사상 대개 상피표지자인 cytokeratin과 신경내분비표지자인 CD56, chromogranin A, synaptophysin, neuron-specific enolase(NSE) 염색에 동시에 반응하는데¹⁴⁾ 본 증례에서는 cytokeratin 20에 부분적인 양성, CD56, neuron specific enolase(NSE)에 강한 양성 반응을 나타내었다.
   감별진단으로는 선양낭성 암종(adenoid cystic carcinoma), 림프상피종(lymphoepithelioma), 저분화도 선암종(poorly differentiated adenocarcinoma), 표피양 암종(epidermoid carcinoma), 림프종(lymphoma), 악성 흑색종(malignant melanoma)이며 미분화도 선암종과 가장 비슷한 조직소견을 보여 면역조직화학검사를 시행하여야 정확한 감별 진단이 가능하다.¹⁸⁾ 이하선 소세포암을 원발성으로 진단하기 위해서는 폐, 유방, 신장, 위장관, 피부에서 전이한 소세포암을 반드시 배제하여야 하므로 이들에 대한 검사를 시행하여야 하며 폐에서 발생한 소세포암이 뼈로 전이를 잘하기 때문에 골 주사검사 및 골수 검사가 필요하다.
   타액선에서 발생한 소세포암은 폐 혹은 후두에서 발생한 소세포암보다는 예후가 좋은 것으로 알려져 있다.¹³⁾ 후두에서 발생한 소세포암의 경우 약 70%에서 경부 림프절 전이가 발생하며 2년, 5년 생존율은 각각 16%, 5%로 보고되고 있지만, 주타액선에서 발생한 경우에는 2년, 5년 생존율이 각각 70%, 46%로 보고되고 있다.¹³⁾ 그러나 고악성도 암종이므로 수술적 치료 단독으로는 불충분하며 적극적인 치료가 필요하다. 폐에서 발생한 소세포암의 치료원칙은 항암화학요법 및 방사선치료이며 이하선에서 발생한 암종의 경우 대부분 수술적 절제이후 방사선 치료 또는 항암화학요법을 병행하여 치료하고 있다. 그러나 이하선에 발생하는 소세포암은 아주 드물어서 적절한 치료방법이 잘 정립되어 있지 않으며 종양의 크기가 4 cm 이상이거나, 신경침범, 림프절 전이의 소견이 있을 경우 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다. 그러나 신경분비 과립의 유무와 같은 조직학적 소견은 예후와 관계가 없는 것으로 알려져 있다.¹⁷⁾ 저자들은 이하선에서 발생한 소세포암종을 수술적 절제 후 항암화학요법과 방사선 치료를 시행하여 좋은 결과를 얻었으며 향후 효과적인 치료방법의 정립이 필요할 것으로 생각한다. 

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