교신저자：문정환, 600-730 부산광역시 중구 대청동4가 12번지  부산메리놀병원 이비인후과
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서     론

   안와하벽골절은 안와주위의 둔상 이후 발생하는 대표적인 악안면 골절의 하나로서 최근 교통사고와 폭력사고가 급증하고 진단 방법으로 컴퓨터 단층 촬영의 대중화 등을 통해 그 발견 빈도가 증가하고 있다.¹⁾ 안와하벽골절의 정복술로는 경안와 접근법, 경상악동 접근법을 통한 상악동 충전법이 있으며 내시경적 비내 접근으로 요도 카테터를 상악동내 삽입하기도 한다.²⁾³⁾⁴⁾ 그 중 상악동 충전 방식의 정복술에서 삽입물의 전위 및 탈출된 조직의 불완전한 교정 등이 단점으로 지적되어 저자들은 경상악동 접근법으로 안와하벽골절을 정복 할 때 효과적인 상악동 충전을 위해 탄성을 가진 실리콘 튜브를 사용하였으며 그 방법과 유용성을 소개하고 이전에 실라스틱 블록을 사용했던 경우와 결과를 비교하고자 한다.

대상 및 방법

   1996년 1월부터 2002년 12월 사이에 메리놀병원에서 안와하벽 단독 골절로 수술 받은 환자 70명 중 경상악동 접근법만을 통해 상악동 충전 방식으로 수술 받은 환자 19명을 대상으로 후향적 의무기록을 통해 연구를 하였다. 1996년 1월부터 1998년 10월까지 9명을 대상으로 실라스틱 블록(이하 블록군)을 사용하였고, 이후에는 실리콘 튜브(이하 튜브군)를 고안하여 10명에서 정복을 시행하였다(Fig. 1). 블록군에서 남자는 7명, 여자는 2명이었으며 평균 연령은 35.3세 이었고 튜브군 에서는 남자가 7명, 여자가 3명, 평균연령은 33세 이었다. 수술대기 시간은 수상 후 6~19일 이내였으며 평균 8.5일 이었다. 수술의 적응증은 지속되는 복시 및 안구운동장애, 2 mm 이상의 안구 함몰, 관상면 컴퓨터 단층 촬영에서 안와 하벽의 50% 이상의 골절, 안구 하직근의 골절선 하방으로의 탈출로 하였으며, 안와하벽 후방 골절, 환자가 피부 절개를 원하지 않을 때 경상악동 접근법으로 정복하였다.^3)4)5)6)7) 실리콘 튜브 삽입에 의한 수술은 기관 내 삽관에 의한 전신 마취 하에 시행하였고, 환측의 치은협구를 따라 3~4 cm를 절개하여 안와하신경이 노출될 때까지 골막을 박리한 후 상악동 전벽을 노출시켰다. 1.1 mm 드릴비트, 전기톱 등으로 상악동 전벽에 2×1.5 cm 정도의 창을 낸 다음 육안으로 혹은 내시경으로 상악동 내부를 관찰하여 탈출된 안와 내용물을 확인하고 수지 혹은 Freer 거상기로 정복을 시행하였다. 이때 가능한 상악동 내로 외향된 골절편을 같이 밀어 올려 정복 후 안와하벽 강도를 더해 주도록 했다. 0.04인치 실라스틱 판을 골절된 안와하벽의 넓이에 맞게 재단하여 실라스틱 판을 골절된 안와하벽에 대어주었다(Fig. 2). 그 후 실리콘 튜브를 5~6 cm 정도로 절단한 후 접은 채로 겸자로 집어서 상악동내에 실라스틱 판 아래에 삽입하였다(Fig. 3). 이 때 튜브의 굴곡된 면을 상악동의 후방에 위치 시켜서 상악동의 모양에 맞게 하였으며 삽입시 상악동 내측벽의 자연공을 막지 않도록 하였고 안와하벽과 접하는 튜브의 면은 골절이 없는 안와하벽에도 걸치도록 하여 튜브의 탄성이 지나쳐 안와내로 튜브가 전위되거나 과다한 탄성이 안와로 전달됨을 방지하였다(Fig. 4).
   소아에서는 0.02인치, 성인에서는 0.04인치 또는 0.06인치의 튜브를 사용하였으며 1회 내지 2회의 굴곡을 주어 상악동내 삽입하였고 정복 후 견인검사를 시행하여 안구운동의 기계적 장애 유무를 검사하였다. 실라스틱 블록을 이용한 정복술에서 역시 실라스틱 판을 골절된 안와하벽에 댄 후 실라스틱 블록을 상악동 상하 길이에 맞게 절단하여 탈출된 안와조직 아래에 받혀 주었다. 수술 후 평균 관찰기간은 실라스틱 블록군은 120일, 실리콘 튜브군은 115일 이었고 술 후 2개월 째 다시 국소마취 하에 경상악동 접근법으로 삽입물을 제거 하였다. 이 중 블록군 1예에서는 오랜 기간 경과 관찰이 되지 않아 1년 뒤 제거 하였다. 양군 모든 환자에서 술 전 안구운동장애와 복시, 시력 감소, 안구함몰을 검사하였고 각 군에서 삽입물 제거 후 안증상의 차이와 재수술과 상악동 감염의 빈도에 대해 비교하였다. 통계는 Fisher's exact test로 하였으며 유의성 검정은 p<0.05를 기준으로 하였다.

결     과

재수술의 여부
   블록군에서의 경우 총 3예에서 재수술을 시행하였다. 1예에서는 술 후 지속적인 안구운동장애와 복시를 호소하여 술 후 2일째 재수술을 시행하였으며 실라스틱 블록의 뒤쪽으로 탈출된 안와 내 조직을 발견할 수 있었다. 2예에서는 술 후 3일째 갑자기 복시가 발생하여 재수술을 시행하였고 2예 모두에서 실라스틱 블록의 전위를 관찰 할 수 있었다. 튜브군에서는 1예에서 술 후 심한 안구 불편감과 복시의 지속으로 10일째 재수술을 시행하였으며 탈출된 안와 내 조직은 발견할 수 없었으나 굴절된 튜브의 윗부분이 안와조직을 과 압박하면서 일부 안와내로 밀려들어가 있는 것을 발견하여 튜브길이를 다시 조절하여 삽입 후 증상이 호전되었다. 두 군 간의 통계적 유의성은 없었다. 

삽입물 제거 후 상악동 감염의 차이
   블록군에서 블록의 제거 시 2예에서 점막의 폴립 양 변화를 관찰할 수 있었으나 농은 관찰되지 않았다. 블록군 중 1년 뒤에 제거한 환자에서는 특별한 안증상이나 감염 등의 합병증은 보이지 않았다. 튜브군 에서는 1예에서 점막의 폴립 양 변화를 보였고, 다른 1예에서 급성 상악동염의 증상을 보여 1달 만에 튜브를 제거 하였으며 그 후 더 이상의 염증으로 인한 증상은 보이지 않았으며 두 군 간의 통계적 유의성은 없었다.

삽입물의 제거 후 안과적 검사
   양군 모두에서 술 후 증상이 호전되었다. 하지만 블록군 에서는 2예에서 복시가 남았으며 그 중 1예에서는 최대 상방 주시 시에, 1예에서는 일상생활에 장애가 있는 임상적으로 유의한 복시⁸⁾를 호소하였다. 튜브군 에서도 1예에서 최대 상방 주시 시에서 복시가 남았다. 블록군에서 임상적으로 유의한 복시를 호소한 환자에서 안구운동장애가 발견되었으며 튜브군 에서는 안구운동장애가 발견되지 않았다. 튜브군에서 2 mm 이상의 안구함몰을 보였던 3예 중 2예에서는 술 후 안구함몰을 보이지 않았고 1예에서는 1 mm의 차이를 보였다. 블록군 에서는 술 전 4예에서 2 mm 이상의 안구함몰을 보였으며 그 중 1예에서는 술 전과 동일한 3 mm의 안구함몰이 술 후에도 관찰되었고 나머지 3예에서는 모두 1 mm 이하의 차이를 보였다(Table 1). 각 증상 호전 정도에서 통계적 유의성은 없었다.

고     찰

   현재 안와하벽골절의 정복에서는 경안와 접근이 많이 시행 되어지고 있으며 자가이식물, 동종이식편, MEDPOR®, 티타늄 망 등을 안와바닥에 삽입하여 재건한다.⁹⁾ 하지만 경안와 접근은 안와하벽 뒤쪽의 골절의 정복이 어렵고, 삽입물의 탈출, 감염, 안검외반, 반흔 등의 부작용이 있다.⁶⁾ 특히 안검외반은 보고자와 절개부위에 따라서 많게는 42%까지 보고되고 있다.¹⁰⁾ 이러한 이유 때문에 최근에 안와하벽골절의 치료에 경상악동 접근법의 필요성이 다시 부각되고 있다. 과거에는 요오드포름 거즈나 hydroxyapatite 블록을 상악동에 충전하기도 했고 비내시경을 이용한 비내 접근을 통해 요도 카테터를 상악동내 삽입하여 부풀리는 방법을 통해 정복을 시도하기도 하였다.²⁾³⁾⁴⁾ 하지만 이러한 상악동 충전 방식은 두 번 수술을 해야 하는 단점과 골절을 정복 후 포착된 안와 내 조직이 남아 있기도 하고, 삽입물이 정확한 지지를 하지 못하고 전위가 발생할 수도 있어 경상악동 접근법을 통한 상악동 충전 방법 단독으로는 올바른 정복이 힘들다는 보고도 있다.¹¹⁾¹²⁾ 저자들은 안와하벽외향골절 정복술에서 경상악동 접근법과 경안와 접근을 같이 시행하는 경우가 많았지만 최근 외모와 미용에 대한 관심이 늘면서 피부절개를 원하지 않은 환자들을 자주 볼 수 있었고 이러한 환자에서는 경상악동 접근법 단독으로 정복술을 시행하였다.
   저자들의 경우 실라스틱 블록을 사용 했을 때는 수술이 힘들고 삽입물의 전위와 불안정 때문에 재수술이 많았다. 그래서 좀 더 안정적인 상악동 충전과 안와하벽 지지를 위해서는 삽입물 자체의 탄성이 필요함을 생각하였고 실리콘 튜브를 접어서 삽입하는 방법을 고안하였다. 실리콘 튜브를 접으면 블록이나 거즈 충전에서는 볼 수 없는 스프링 같은 효과가 있어 중력방향으로 탈출한 안와조직을 좀더 강력하게 지지할 수 있고 제거할 때까지 지속적인 교정이 가능하였다. 또한 튜브의 길이와 접는 횟수를 통해 탄성을 조절하여 원하는 만큼의 지지력을 조절할 수 있었다. 실라스틱 블록의 경우 상악동 내에서 움직이거나 교정부위를 이탈할 수 있으나 실리콘 튜브는 탄성이 있어 상악동 내에서 끼여 있게 되므로 블록군에서 볼 수 있었던 잦은 삽입물의 전위현상을 어느 정도 방지 할 수 있다. 하지만 튜브군 에서도 술후 심한 안구 압박감과 복시를 호소하여 재수술을 시행한 경우가 1예 있었고 튜브가 안와내로 일부 밀려들어간 현상을 발견 할 수 있었는데 이 경우 튜브의 접는 길이를 다시 조절하여 안와하벽에 접하는 면의 튜브가 좀 더 골절이 없는 안와하벽에 걸쳐지도록 하여 전위현상을 교정하였다. 그러므로 탈출된 안와 내 조직만을 지지하도록 튜브를 삽입하는 것보다 튜브가 정상적인 안와하벽에 걸치도록 하는 것이 원래의 안와하벽 높이를 유지해 주는 효과가 있어 튜브의 전위를 방지하면서 좀 더 안정적인 지지가 가능하다고 사료된다. 술 후 증상 개선에 있어서 삽입물 제거 후 블록군에서는 2예에서 복시가 남아있었던 반면 튜브군에서는 1예에서만 복시를 호소하였고 이 환자의 경우도 최대 상방 주시 시에만 복시를 호소하였기 때문에 일상생활에는 큰 불편함을 느끼지 못하였다. Folkestad 등¹¹⁾은 거즈나 Foley 카테터를 충전하여 골절을 정복한 환자 중 36%에서 복시가 남았다고 보고 했으며 Katsuhisa 등³⁾은 11명의 환자 중 2명에서 영구적인 복시가 남았다고 했으나 실라스틱 블록을 충전한 경우에서는 복시가 남은 2명에서도 재수술 후 실제 일상생활에 불편을 주는 복시는 소실되었다. 안구함몰에서는 블록군 1예에서 지속적인 안구함몰이 남아있었던 반면 튜브군 에서는 안구함몰이 남지 않았다. 하지만 이러한 술 후 증상개선에서 통계적 유의성은 없어 앞으로 좀 더 많은 수의 모집단이 필요하다고 생각된다. 상악동 내 삽입하는 실라스틱과 실리콘은 경안와 접근법시 안와하벽재건에도 많이 쓰이고 있으며 보고자에 따라 차이는 있으나 비교적 만족 할만 한 재건 재료라 한다.⁹⁾ 본 연구에서는 블록군과 튜브군 에서 삽입물 제거 후 각각 2예씩 상악동 점막의 폴립 양 변화가 관찰되었고 튜브군에서는 그 중 1예에서 농이 관찰되었다. 하지만 이 환자는 임산부였으며 수술 후 경과 관찰기간동안 약 복용을 중지하였고 안면부 부종과 통증이 생겨 1개월 만에 튜브를 제거하였다. 이러한 환자의 특수성을 고려할 때 양군에서 감염률의 차이는 보이지 않았으며 요오드 포름을 묻힌 거즈나 hydroxyapatite 블록을 충전 하는 방식에서 감염이 발생하지 않았다는 결과에 비해 뒤지지 않는 결과였다.²⁾⁴⁾ 또한 실라스틱 블록을 충전할 때는 블록을 상악동 상하길이에 맞춰 정확히 절단해야 전위를 방지하고 충분한 지지가 가능하므로 적당한 길이가 되지 않을 때는 여러 번 반복해서 절단, 삽입을 해야만 하였으나 실리콘 튜브를 충전할 때는 접는 길이를 조절하면 되므로 좀 더 손쉽게 정복 할 수 있었고 재료의 낭비를 줄임으로써 수술비 절감의 효과도 같이 볼 수 있었다.

결     론

   자체 탄성을 가진 실리콘 튜브를 이용한 상악동 충전 방식의 안와하벽외향골절 정복술은 삽입물의 전위와 불완전한 교정을 방지하고 탈출된 안구주위조직을 복원 후 안와하벽을 지속적으로 지지할 수 있었고 그 조작이 간편하여 재료의 낭비를 줄일 수 있어 보다 경제적인 방법이라 사료된다. 그러므로 실리콘 튜브는 경상악동 접근법을 통한 상악동 충전 시 실라스틱 블록 대신 사용해도 좋다고 여겨지며 앞으로 좀 더 안정적이고 다루기 쉬운 삽입물에 대한 연구가 필요하다고 생각한다.

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