교신저자：구수권, 602-739 부산광역시 동구 초량3동 31-3  성분도병원 이비인후과
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서     론

   편도 및 아데노이드 비대증을 가진 소아는 코골이, 무호흡, 질식, 주간 구호흡 등의 증상을 호소하며, 임상적으로 심부전, 고혈압, 발육부전, 야뇨증 및 행동장애 등이 보고되고 있다.¹⁾ 특히 소아의 인성 및 행동 장애는 아동의 성장이나 학습에 중요한 의미를 가지지만 아직까지 표준화된 행동평가에 의한 연구가 지금까지 거의 없었다. 과거 연구에서 Aikens 등²⁾은 다면인성검사(MMPI, Minnesota Multiphasic Personality Inventory)를 통해 코골이나 수면 무호흡증을 가진 성인에서 불안이나 우울, 신체화 장애의 빈도가 높다고 보고하였고 Ali 등³⁾은 소아를 대상으로 한 연구에서도 성인과 마찬가지로 수면 무호흡증이 소아의 인성 및 행동에 영향을 미친다고 보고하였다. 하지만 이러한 연구들은 소아의 부모가 보고하는 임상 양상에 의존하였고 통계적으로 유의할만한 대조군 설정이 미흡했다는 점이 문제점으로 들 수 있다. 
   본 연구의 목적은 편도 및 아데노이드 비대증이 소아의 인성 및 행동에 미치는 영향을 한국의 실정에 맞는 보다 표준화되고, 객관적으로 정량화된 평가방법인 한국 아동.청소년 행동평가 척도(Korean Child Behavior Checklist, K-CBCL)⁴⁾와 한국아동인성검사(Korean Personality Inventory for Children, KPI-C)⁵⁾를 이용해 밝히고자 하였다.

재료 및 방법

   부산성분도병원에서 2001년 9월부터 2002년 2월까지 편도 및 아데노이드 비대증으로 절제술을 예정한 환아 중 야간 코골음, 무호흡, 주간 구호흡 등의 증상을 보이면서 편도 크기가 grade III-IV 이상이고 Adenoid Index(AI)≥0.55인 5세에서 15세 사이의 소아를 대상으로 하였다. Adenoid index는 방사선 소견에 의해 계측된 한국 소아의 평균값을 기준으로 이용하였다.⁶⁾⁷⁾ 이중 두개안면증후군, 신경근육질환, 행동장애, 학습장애, 정신질환을 가진 소아와 보호자가 설문지를 작성할 능력이 없는 소아 7예는 제외하였다. 대조군은 무호흡이 없으며 특별한 병력이 없는 편도 크기 grade I-II 혹은 AI<0.55인 동일한 연령군의 건강한 소아를 대상으로 하였다. 환자군은 33명, 대조군은 42명이였으며 남녀 비는 환자군이 1.2대 1(18：15), 대조군이 1.1대 1(22：20), 그리고 평균연령은 환자군이 7.2세, 대조군이 8.1세로 비슷한 연령과 성별 분포를 선택하였다(Table 1). 임상증상에서 코골음과 구호흡은 환자군의 전례에서, 수면무호흡은 환자군의 11명에서 관찰되었으며 코골음의 심한 정도를 "전혀 코를 골지 않는다", "가끔 코를 곤다", "자주 코를 곤다", "거의 밤새도록 코를 곤다" 로 나누어 본 결과 각각 0명, 14명, 10명, 9명으로 측정되었다. 편도 크기는 환자군에서 19명이 grade III, 14명이 grade IV였으며, AI는 0.65이상이 18명으로 가장 많았다(Table 2).
   대상자의 부모에게 설문지의 내용과 기재 요령을 충분히 설명한 후 K-CBCL와 KPI-C 두 종류의 설문지를 나누어 주고 각각의 설문 항목에 "전혀 없다(0점)", "가끔 보이거나 정도가 심하지 않다(1점)", "자주 있거나 심하다(2점)"로 작성하게 하였다. 각 설문 항목의 점수를 계산하여 이를 T 변환 점수로 환산한 후 통계처리 하였고(p<0.05, by SPSS v 10.0) 임상 심리학자에게 심리학적 해석을 의뢰하였다. 본 연구에 이용한 K-CBCL은 크게 사회능력 척도와 문제행동증후군 척도로 나누며 그 아래에 각 항목의 하위 척도로 나누는데 사회능력 척도는 학동기 아동으로 제한되어 이번 연구에서는 제외하고 K-CBCL과 KPI-C를 측정하였다(Table 3). 그리고, 결과 분석에서는 통계적으로 유의한 항목과 통계적으로는 유의하지 않았지만 경향성이 있는 항목을 모두 임상적으로 의미 있다고 표현하였다.

결     과

전체 환자군-대조군 비교
   환자군이 대조군에 비해 대체로 각 항목마다 높은 수치를 나타내었다. K-CBCL에서는 내재화문제 척도(internalizing problem)항목과 문제행동을 지수화 한 총 문제행동 척도(total behavior problem)에서 유의한 차이를 보였으며(Table 4), KPI-C에서는 환경의 변화에 순응하는 척도인 자아탄력성에서 그리고 불안, 신체화, 사회관계에서 임상적으로 유의한 차이를 보였다(Table 5).

남녀별 환자군-대조군 비교
   성별에 따른 차이에서 여아에 있어서는 총문제, 불안, 정신증, 자폐증에서 관련성을 보였고(Table 6) 남아에서는 여아에 비해 더욱 많은 9개 항목 (총문제, 내재화, 신체증상, 자아탄력성, 불안, 우울, 신체화, 사회관계, 정신증)에서 문제를 보였다. 특히 남아에서는 환경의 변화에 순응하는 척도인 자아탄력성과 신체화 장애에서 환자군과 대조군간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Table 7).

증상별 환자군-대조군 비교
   증상 및 이학적 검사와 척도들 간의 연관성에서는 소극적이고 사회적으로 위축된 행동, 신체적 증상 등 내재화되고 과잉 통제된 행동을 평가하는 내재화 문제 척도 항목과, 신체화, 자폐증 척도 항목에서 코골음의 정도가 심각할수록 관련성이 더 많은 것으로 나타났다(Table 8). 그 외 무호흡이나 구호흡, 편도 크기에서는 유의한 결과가 나오지 않아서 제외하였다.

고     찰

   편도 및 아데노이드 비대증은 소아에서 흔한 질환중의 하나이며 최근에는 반복적인 편도의 염증성 질환보다, 편도 및 아데노이드 비대로 인한 수면장애가 더 관심을 끌고 있다. 실제로 Mary 등⁸⁾은 대략 9~10%의 소아에서 거의 매일 밤 코골이 증상을 보인다고 하였고, 학동기전, 학동기 아동의 1~3%에서 수면 무호흡증을 가진다고 하였다. 소아 폐쇄성 수면 무호흡증은 주간 행동 장애, 과도한 주간 기면뿐만 아니라 심부전, 성장장애, 야뇨증 등과 같은 보다 심각한 합병증을 초래한다. 보고에 의하면 소아 수면 무호흡증 환자의 27~67%에서 성장장애를 보인다고 하고, 성인과 달리 야뇨증도 흔한 증상임을 보고하였다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 또한 보호자의 주관적 관찰을 토대로 한 연구이지만 집중력 장애, 기억 및 학습장애, 공격적 성향이나 소심증 등과 같은 다양한 형태의 행동장애를 보인다고 하였다.⁸⁾ 수면과 관련된 소아의 다양한 행동양식과 감정적인 문제는 임상의들에게 중요한 의미를 가진다. 코골이, 수면 무호흡증 환아에서 수면장애로 인한 다양한 행동양식과 감정적인 문제들을 보호자에게 조언하는 것은 아동의 성장, 학습에 중요하다.^10)11)12) Aikens와 Mendelson²⁾은 임상에서 널리 통용되는 MMPI(Minnesota Multiphasic Personality Inventory)를 이용하여 성인 수면 무호흡증 환자의 감성적인 문제를 조사하였으나 소아에 있어서 수면장애와 관련된 행동 및 감성적인 문제에 대한 객관화된 연구는 많지 않다. Ali 등³⁾은 수면 무호흡이 의심되는 66명의 소아와 대조군 66명을 대상으로 수면중 산소포화도를 측정한 후 Conners' Parent Rating Scale¹³⁾ 이라는 비교적 단순화된 설문을 소아의 부모와 학교선생들에게 작성케하여 고위험 소아에서 주의력 부족, 과다행동 등이 많은 것으로 보고하였고, Rhodes 등¹⁰⁾은 기억력과 학습의 광범위한 평가를 시행하였으며, Gozal 등¹⁴⁾은 학교 수행능력을 통하여 조사하였다. 일반적으로 소아의 행동 및 감성적인 장애를 진단하는 검사법은 기본적으로 저비용으로 표준화된 평가와 기록등을 제공하고 또한 연령 및 성별에 대한 기준을 가지며 소아행동의 특별한 영역을 정확히 지적할 수 있어야 한다.¹⁵⁾ 하지만 Ali 등³⁾ Rhodes 등¹⁰⁾ Gozal 등¹⁴⁾이 사용한 평가방법은 나이와 성별 등 여러 조건에서 표준화되지 않았으며 소아의 행동과 감성적인 문제를 포괄적으로 조사하는데 미흡하다. Thomas 등¹⁵⁾¹⁷⁾은 소아정신과, 소아심리학, 소아과, 법의학적 성향, 소아학대 등과 관련된 문제들을 평가하는데 있어 광범위하게 사용되는 아동·청소년 행동평가척도를 사용하여 조사하였는데 이는 미국에서 개발되어 여러번 표준화 과정을 거친 소아의 행동 및 감성적인 문제를 측정하는 표준화된 설문 형식이다. 저자들도 K-CBCL을 사용하였으며 여기에 KPI-C를 같이 시행하여 검사의 일관성과 정확도를 높이고자 하였다. K-CBCL은 미국판 아동.청소년 행동평가척도를 토대로 두번의 표준화 과정을 거쳐 한국어를 모국어로 사용하는 피검자들을 객관적으로 검사할 수 있게 수정한 행동평가척도이다. 이 표준화 과정은 각 질문 항목이 영어로 되어 있는 미국판 아동·청소년 행동평가척도를 한국어에 맞게 수정하였을 뿐만 아니라 현실적으로 한국사회에 맞는 문항을 첨가, 수정하였으며 또한 정상 모집단을 검사하여 각 항목의 한국 아동의 정상 범위를 산출하여 피검자의 검사 결과를 판독 할 수 있게 표준화 하였다.⁴⁾ K-CBCL은 크게 사회능력 척도(social competence scale)와 문제행동증후군 척도(behavior problem scale)로 구성되어 있다.

   사회능력 척도는 또래와 어울리는 정도, 부모와의 관계 등의 사회성을 평가하는 사회성 척도(social scale), 교과목 수행정도, 학업수행상의 문제 여부 등을 평가하는 학업수행 척도(school scale)의 2개 척도와 총사회능력 점수 등 모두 3개로 이루어져 있다. 문제행동증후군 척도는 '말다툼을 자주 한다', '자기물건을 부순다'등의 119개의 문제 행동에 관한 항목으로 구성되어 있는데, 각 항목은 0점(전혀 없다), 1점(가끔 보이거나 정도가 심하지 않은 경우), 2점(자주 있거나 심한 경우)의 3점 척도로 평가하게 되어 있으며 각 척도는 해당항목의 합으로 계산된다. 문제행동증후군 척도 중 내재화 문제 척도(internalizing problem)는 소극적이고 사회적으로 위축된 행동, 신체적 증상 등 내재화되고 과잉 통제된 행동(overcontrolled behavior)을 평가하는 척도이며 외현화 문제 척도(externalizing problem)는 타인에게 해를 끼치거나 공격적인 행동, 싸움, 비행 등 외현화되고 과소 통제된 행동(undercontrolled behavior)을 평가하는 항목이다. 이들 전체 문제행동 문항을 합하여 문제행동을 지수화 할 수 있는데 이것이 총 문제행동 척도(total behavior problem)이다.⁴⁾ 검사는 일단 피검자가 K-CBCL의 각 항목에 대한 답을 하면(점수를 매기면) 이 원 점수들을 표준화된 T 점수로 환산하고 이를 표준화된 정상 범위와 대비하여 아동의 문제점을 판독하게 된다. 즉 어떤 피검자가 내재화 문제척도의 항목별 점수를 T 점수로 환산해 보니 64점이며 이는 이미 두번에 걸쳐 한국 소아들에게 시행한 K-CBCL의 표준화 과정에서 이 항목의 90 percentile에 해당하는 점수가 63점이라면 이 피검자는 내재화 문제(즉 소극적이고, 사회적으로 위축된 행동)가 있다고 분석하게 되는 것이다. 따라서 K-CBCL은 대규모 집단에서 사전 판별(screening)도구로서 행동문제가 의미 있게 높다고 판단되는 아동을 선별해 내는 것은 물론 임상 면에서 어떤 특정증상이 유의하게 높은 지를 판단하는데도 사용할 수 있다.⁴⁾ 본 연구의 경우 환자군이 대조군에 비하여 내재화 문제척도 항목과 총 문제행동 척도 항목에서 임상적으로 유의한 차이를 보여, 환자군이 대조군에 비해 전체적으로 행동양식에 문제가 있으며 특히 소극적이고 위축된 행동양상을 보임을 알 수 있었다.
   설문에 응하는 보호자들은 아동에게서 볼 수 있는 문제행동을 부정하고 아주 바람직한 아동으로 기술하려는 방어적인 태도를 종종 가지는데 이에 대한 검증이 필요할 수 있다. KPI-C는 이러한 방어적인 태도를 고려하여 한국의 실정에 맞는 설문으로 개발한 것으로 문항에 얼마나 일관성 있게 반응하는가를 측정하고, 바람직한 아동으로 기술하려는 보호자의 방어적인 태도를 측정하여 이를 배제시킴으로써 검사의 타당성을 높이는 검사법이다.⁵⁾ 저자의 경우 이들 문항 중 불안, 신체화, 사회관계에서 통계적으로 유의한 차이를 보였으며 특히 내적, 외적 스트레스에 융통성 있고 적절하게 대처하는 개인의 전반적인 능력을 의미하는 자아탄력성 척도에서 차이를 보여 전반적으로 환자군이 외적 스트레스 등에 잘 대응하지 못함을 알 수 있었다. 그러나, 불안, 신체화 항목에서 K-CBCL과 KPI-C간에 결과의 차이가 나는 것은 설문 양식상의 차이, 일관되지 않은 응답, 혹은 존재할 수 있는 설문 오차범위라고 생각되나 두 설문이 상호보완적인 관계에 있고 인간의 심리에 기초한 연구임을 감안한다면 별 무리가 없을 것으로 생각된다.
   성인의 경우 호르몬의 영향에 따라 남자에서 여자에 비해 수면장애가 빈번하고 임상적인 증상도 더 심한 것으로 알려져 있으나 소아의 경우 남녀에 대한 정확한 이론은 아직 없다.¹⁶⁾ 저자의 경우 남녀별 비교에서 남아가 여아에 비해 좀 더 많은 항목에서 차이를 보이며 특히 환경의 변화에 적응하는 자아탄력성 척도에서 차이를 보여 전체적으로 남아가 여아에 비해 문제행동이 많으며 외부환경에 잘 적응 못함을 알 수 있었다. 이는 동일한 연령대에서 학동기 아동의 경우 여아가 남아에 비해 비교적 조숙한 것과 연관이 있을 것으로 생각된다.
   Goldstein 등¹⁷⁾은 grade III-IV 정도의 편도비대 소아 36명을 대상으로 술전에 아동.청소년 행동평가척도를 측정하여 문제행동의 유병율이 28%에 이르며 이는 편도절제술 후 의미 있게 감소하였다고 하였다. 수면무호흡은 성인의 경우 치료로 인해 다른 임상적인 증상과 함께 행동, 신경인지적인 기능이 호전된다는게 현재는 정설로 받아들여지고 있다. 하지만 연구자들은 이를 소아에 일반적으로 적용하기에는 아직 무리가 따름을 지적하였고 향후 연구과제로 제시하고 있다.^17)18)19) 본 연구는 편도 및 아데노이드 비대증이 소아의 성장과 발달, 인성과 행동에 미치는 영향을 심리학적 측면에 주안점을 두고 분석한 연구이기 때문에 앞으로 의학적인 인과 관계에 대한 규명과 편도 및 아데노이드 절제술 후 아동의 인성 및 행동의 변화 양상의 연구가 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   편도 및 아데노이드 비대증을 가진 소아는 융통성이 없고 상황의 요구에 잘 반응하지 못하며 스트레스에 쉽게 좌절하고 불안을 더 많이 경험하는 경향을 보였으며 따라서 사회관계나 현실접촉에 어려움이 많았다. 성별에 따른 환자군과 대조군간의 차이에서는 남아에서 더 많은 문제행동을 보였다. 그 중에서도 환경의 변화에 순응하는 척도인 자아탄력성이 낮게 나타났고 신체화의 증후를 많이 보였으며 그와 수반해 사회관계에 더 많은 어려움을 나타냈다. 추후 연구에서 편도 및 아데노이드 절제술후 아동의 인성 및 행동이 어떻게 변화하는지에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.

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