교신저자：박진복, 609-728 부산광역시 금정구 남산동 374-75  부산침례병원 이비인후과
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서     론

   아데노이드 절제술은 편도 적출술과 함께 이비인후과에서 가장 빈번하게 시행하는 수술중의 하나로서, 수술 부위로의 접근이 용이하지 않고 시야가 좁으며, 타영역에서의 수술과 달리 봉합이 되지 않으므로 상처가 개방되어 있다는 특징이 있다. 특히 출혈 양상이 부위가 불명확한 모세 출혈이나 실질성 출혈이 많아, 결찰이나 전기 소작이 어렵기 때문에 출혈이 지속될 경우 수술부위의 관찰이 곤란해지고 수술시간도 현저하게 연장되는 경우가 많다. 그러므로 좀 더 효율적인 지혈효과를 얻기 위해 여러 가지 지혈제의 사용과 다양한 지혈 방법이 시도되고 있다. 저자들은 아데노이드 절제술에서 지혈 목적으로 저온의 과산화수소수를 사용한 경우 지혈에 소요되는 시간과 육안적 관찰소견을 다른 지혈 방법과 비교 검토하여 문헌적 고찰과 함께 보고한다.

재료 및 방법

대  상
   2002년 3월부터 2003년 5월까지 이비인후과에서 수술을 받은 코골음, 구호흡, 수면장애 등의 증상과 재발하는 부비동염 또는 중이의 합병증을 동반한 아데노이드 증식증 환자 및 편도아데노이드 비대증 환자 120명을 대상으로 하였다. 남녀 비는 남자 67명, 여자 53명이었으며 나이는 평균 6세(3~14세)였다. 모든 대상에 아데노이드 큐렛을 사용한 수술을 시행하였고, 수술전에 혈액검사, 혈액응고 검사, 소변검사, 흉부 X선 검사, 간기능검사 및 심전도검사를 시행하였으며 그 결과는 모두 정상 범위였다.

방  법
   대상을 저온의 과산화 수소수(3±2℃)를 지혈에 사용한 30예(이하 A군)와 상온의 과산화 수소수(20±2℃)를 사용한 30예(이하 B군), 그리고 편도아데노이드 절제술에서 국소지혈제로 가장 널리 사용되고 있는 0.05% epinephrine을 저온(3±2℃)과 상온(20±2℃)으로 나누어 각각 사용하여 지혈한 30예씩(이하 C, D군)로 나누어 결과를 비교판정 하였다.
   아데노이드 절제술은 전신 마취하에 환자를 앙와위(Rose position)로 위치시킨 후, Crow Davis-style mouth gag를 장착하고 5번 nelaton 카테터로 연구개를 견인하여 실시하였다. 간접후두경을 통해 비후된 아데노이드 조직을 확인하면서 아데노이드 큐렛으로 제거하고 거즈 스펀지로 1분간 비인두를 압박한 후 지혈을 시작하였으며 전기소작은 사용하지 않았다. 정확한 지혈시간의 측정을 위해 아데노이드 절제 후 완전 지혈이 확인된 후 편도 절제술을 행하였다.
   국소 지혈제의 사용방법은 A군의 경우 냉각기에서 충분한 시간동안 보관하여 저온상태가 된 과산화수소수 총 50 ml를 아데노이드 절제면에 2~3 ml씩 나누어 도포한 후 흡인기로 혈액과 발생하는 기포를 완전히 제거하는 과정을 지혈될 때까지 반복 시행하여 표면의 국소 저온상태(surface cooling)가 지속되는 상태를 만들었다. B군, C군과 D군의 경우에서도 같은 양의 국소지혈제를 사용하여 동일한 방식으로 시행하였다. 모든 환자는 술후 2일간 입원치료를 받았고 1주간 항생제와 소염제를 투여하였다. 
   효과의 판정은 각 군에서의 지혈에 소요되는 총 시간, 출혈 부위의 육안적 관찰소견을 비교하여 시행하였다. 지혈에 소요되는 시간은 아데노이드 큐렛으로 아데노이드를 절제한 시간에서부터 간접후두경으로 출혈의 종료를 확인한 시간까지를 측정했으며 통계적 검정은 paired T-test를 이용하였다. 육안적 관찰소견은 아데노이드 절제 후 5분 경과시, 수술 직후, 술후 6시간에 간접후두경으로 수술부위를 관찰하여 그 결과를 출혈이 없는 경우, 모세출혈, 그리고 실질적 출혈의 3단계로 나누어 판정하였다. 

결     과

총 지혈시간
   저온의 과산화수소수를 사용한 A군에서는 평균 지혈시간이 9.5분이 소요되었으며 B, C, D군에 비해 통계적으로 유의한 감소를 보였다(p<0.05). 상온의 과산화수소수를 사용한 B군에서는 평균 15.25분이 소요되었으며 저온의 epinephrine을 사용한 C군의 경우 15.05분, 상온의 epinephrine을 사용한 D군은 18.33분으로 관찰되었다. B군은 C군과 D군에 비해 유의한 차이를 나타내지 않았으며(p>0.05) C군의 경우는 D군에 비해 평균 지혈시간은 감소하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(p>0.05)(Table 1).

육안적 관찰 소견
   아데노이드 절제 후 5분 경과시 관찰소견(Table 2)에서 A군은 10예에서 출혈이 관찰되지 않는 양상을 보였으며 B군은 6예, C군은 2예, D군은 1예에서 출혈이 관찰되지 않았다. 모세출혈은 A, B군 모두 2예에서만 관찰되어 6예와 8예서 관찰되는 C군, D군에 비해 감소하였다. 수술직후 관찰소견(Table 3)에서는 4군 모두 실질적 출혈은 관찰되지 않았으나 A군에서는 1예, B군과 C군, D군에서는 각각 2예, 4예, 5예 모세출혈이 관찰 되었으며 술후 6시간후 관찰소견(Table 4)에서는 C군에서만 2예에서 모세출혈이 있었으며 이는 단순 처치로 지혈되었다.

고     찰

   아데노이드 증식증은 3세에서 7세사이에 가장 흔히 발생하고 아데노이드 위축은 10세경부터 시작하여 20세 이전에 종결된다. 그러나 성인에서도 아데노이드가 계속 존재하고 또 때때로 심하게 증식된다는 보고도 있다.¹⁾
   아데노이드 절제술은 아데노이드 비대가 폐질환, 호흡장애, 수면 무호흡증이 나타날 정도로 심한 상기도 폐쇄의 원인이 될때, 장액성 중이염과 같은 귀증상이나 만성부비동염과 동반될때, 악성 종양이 의심될 때 적용할 수 있으며, 편도절제술과 동시에 시행하는 경우가 많다.²⁾ 이비인후과 영역에서는 가장 빈번하게 시행되는 수술중에 하나이지만 수술 부위로의 접근이 용이하지 않고 시야가 좁으며, 특히 출혈이 지속될 경우 결찰이나 전기 소작이 어렵기 때문에 수술시간도 현저하게 연장되는 경우가 많다. 그러므로 좀 더 효율적이며 용이한 수술을 하기 위해 현재까지도 여러 가지 지혈제와 다양한 수술 방법이 시도되고 있다.³⁾ 
   국소 지혈제는 주로 아데노이드 절제가 이루어진 직후 지혈을 위해 비인강내 아데노이드 패킹을 하거나 국소 도포시 사용하며, 이때 지혈에 소요되는 시간이 전체 수술시간의 상당한 부분을 차지한다. 그러므로 좀더 효율적인 지혈이 이루어진다면 수술시간의 단축에 의한 전신마취의 부작용 빈도의 감소를 기대할수 있으며, 그외 술중 출혈량의 감소, 명확한 수술시야의 확보에도 도움이 된다.
   과산화수소수의 경우 카탈라제(catalase)가 풍부한 혈액이나 유기조직과 접촉시 산소를 유리하여 살균작용와 조직의 잔해를 제거하는 효과를 나타내는데 최근 위장관 출혈시 내시경하에서의 수술 시야 확보와 지혈목적으로 많이 사용하고 있는 약품으로서⁴⁾ 아데노이드 절제술시에도 지혈제로 많이 쓰이고 있는 추세이다. 과산화 수소수는 알레르기를 유발하지 않으며 조직 독성이 비교적 적은 지혈제로서⁵⁾ 그 원리는 아직 명확히 알려져있지 않다. 혈관에 공기색전증을 일으키거나⁶⁾⁷⁾ 미세혈전을 형성하여 혈관을 폐쇄시켜⁸⁾ 지혈효과를 나타낸다고 알려져 있으며, 그외 혈관말단에 열 손상⁹⁾를 주거나 세동맥에 수축¹⁰⁾을 일으키는 효과가 있다고 보고되었다. 최근 Branemark 등은 생체 현미경(vital microscopy), 전자 현미경, 미세혈관 조영술(microangiography) 등을 사용한 실험동물과 사람의 상처에 대한 연구에서 3% 과산화 수소수가 미세혈관계의 완전한 차단을 일으켜 지혈작용을 나타낸다고 보고하였다.¹¹⁾ 본 연구에서는 과산화수소수를 사용한 A, B군 모두에서 육안 소견상 특히 미세출혈이 유의한 감소가 있음을 보인다. 이러한 미세출혈의 감소는 과산화수소수의 혈전 제거 효과와 같이 작용하여 정확한 출혈 부위를 확인을 할 수 있게 함으로써 효율적인 지혈에 도움을 준다.
   국소적인 저온요법이 출혈시간을 단축시키는 효과에 대해서는 오래전부터 연구 되고 있었다. 이미 급성 위장관 출혈시 위 장관내 저온 세척이 널리 쓰여지고 있으며,¹²⁾ 국소 저온(topical cooling)이 실제 동맥내 혈류를 줄일수 있다는게 Bahn SL, Mursch PI. 등에 의해 연구되었다.¹³⁾ 표피를 한냉에 노츨시키면 국소 신경 차단(local nerve block)을 일으키고 조직은 원형질의 활동이 감소하여 한냉 그 차체는 protoplasmic depressant로 작용을 한다고 Gasser와 Bickford 등은 언급하고 있다.¹⁴⁾ 냉자극이 말초혈관에 미치는 영향에 대한 보고는 자세한 문헌은 없으나 Collins에 의하면 저온은 말초혈관의 일시적인 수축을 일으키며 혈관벽의 손상을 방지하여 출혈을 억제한다고 하였다.¹⁵⁾ 본 연구에서는 저온의 과산화수소수를 사용한 A군이 상온의 과산화수소수를 사용한 B군에 비해 지혈 시간 및 육안소견에서 실질적 출혈이 유의하게 감소한 결과를 볼 수 있다. 이는 과산화수소수에 의한 모세혈관에서의 미세출혈의 감소가 동일하다고 볼 때 실질적 출혈의 감소가 세동맥에서의 출혈의 감소에 기인한다고 생각해 볼 수 있을 것이다. C군 역시 D군에 비해서 평균 지혈 시간은 감소한 것으로 나타났으나 통계적으로 유의하지는 않았다.
   저자들은 수술시 지혈을 위해 국소적인 저온요법과 과산화수소수의 효과를 동시에 적용하였을 때 그 효과가 상승될 수 있는지 실험하였다. 그 결과 출혈 시간의 경우 저온의 과산화 수소수를 사용한 군(A군)이 타 군에 비해 통계적으로 유의한 감소를 확인할수 있었으며 육안적인 관찰 소견에서도 A군에서 전 시간대에 걸쳐 미세출혈 및 실질적 출혈이 감소였다. 

결     론 

   아데노이드 절제술 시행시 저온의 과산화수소수를 국소 지혈제로 사용한 결과 술중 출혈시간에 있어서 유의한 차이를 나타내었으며, 육안적인 관찰 소견에서도 수술부위의 출혈이 감소하는 효과를 나타내었다. 이 연구를 통해 저온의 과산화수소를 아데노이드 절제술시 사용함으로서 수술시간 감소와 시야확보에 유용하다는 결과를 얻을수 있었다.

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