교신저자：왕수건, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   헬리코박터 파이로리(Helicobacter pylori)는 그람음성의 미호기성 세균(microaerophilic bacteria)으로 1983년 인간의 위장 조직검사에서 처음 분리되었으며,³⁾ 위장 내에 집락화를 형성하여 활동성의 만성 및 급성위염을 초래하고, 만성십이지장궤양, 위궤양, 위선암, 원발성 위 B세포 림프종과 밀접히 관련되어 있다.⁴⁾ H. pylori 감염은 전세계인구의 50%에 이를 정도로 가장 흔한 감염의 하나이지만⁵⁾ 현재까지 정확한 전파경로나 자연 저장소(natural reservoir)에 대해서는 밝혀지지 않았다.
   치석이나 타액, 분비물(feces)에서 H. pylori의 존재는 H. pylori가 구강 대 구강(oral-oral route) 또는 대변 대 구강경로(fecal-oral route)로 전파된다는 것을 의미한다는 많은 보고가 있었으며,⁶⁾⁷⁾ 최근에는 위액이나 위식도역류질환으로 인한 하부식도에서 H. pylori를 발견하고 전파경로로 위장 대 구강경로(gastro-oral route)가 제시되었다.⁸⁾
   Lymphoid tissue, MALT)으로 위장관의 H. pylori 감염에 대한 위장 외 저장소로의 역할을 할 것으로 생각이 들며, Minocha 등⁹⁾은 편도적출술을 시행받은 환자에서 위장내의 H. pylori의 집락화의 빈도가 감소된다고 보고한 적이 있다. 
   본 연구에서는 H. pylori의 유무를 알 수 있는 간편하고 민감도가 높아 널리 사용되고 있는 CLO 검사를 이용하여 한국인의 구개편도 및 아데노이드 적출조직에서 H. pylori 집락화의 빈도를 조사하고 비교분석 하고자 하였다. 

대상 및 방법

   2002년 8월부터 9월까지 이비인후과에서 편도 및 아데노이드적출술을 시행받은 환자 중 CLO 검사를 시행한 52명의 환자를 대상으로 하였다. 52명의 환자는 모두 만성편도염이나 편도 및 아데노이드의 비대로 인해 호흡곤란이나 중이염의 병력이 있어 일반적인 수술의 적응증에 해당하였다.
   환자의 병력청취 상 이전에 위궤양이나 십이지장궤양의 병력이 있거나 현재 항생제나 제산제, bismuth, H2 수용체 차단제(H2 receptor antagonist) 등의 약물을 복용하고 있거나 8주 이내에 복용한 경우는 대상에서 제외하였으며 악성종양이 의심되어 조직검사 목적으로 편도적출술을 시행한 경우도 대상에서 제외하였다.
   52명의 환자 중 3명만 부분마취로 수술을 시행하였으며, 편도적출술만을 시행받은 환자는 34명이었으며, 아데노이드적출술만을 시행받은 환자는 1명, 편도 및 아데노이드적출술을 동시에 시행받은 환자는 17명이었다.
   전신마취 및 부분마취로 마취를 하고 편도 및 아데노이드적출술을 통해 조직을 얻은 이후에 약 2 mm의 크기로 조직절편을 절단한 후 생검조직을 요소와 phenol red가 들어있는 CLO 검사 kit의 젤 속에 편도 및 아데노이드 조직을 나누어 담은 후 20분, 1시간, 3시간, 24시간에 색의 변화를 관찰하였다.
   CLO 검사는 H. pylori를 검출할 수 있는 민감도와 특이도가 높은 검사로 빠른 시간 내에 손쉽게 시행할 수 있어 가장 흔히 사용되는 방법이다. H. pylori는 많은 양의 요소분해효소를 생성하며 요소분해효소는 요소를 암모니움이온과 중탄산염이온으로 분해하고 생성된 암모니아에 의해 pH가 상승되는 것을 지시약을 이용하여 색깔변화로 확인하는 방법이 CLO 검사이다.

                                urease
   (NH₂)₂CO + 2H₂O + H+ → 2NH₄⁺ + HCO₃^-
                                   ammonium bicarbonate
                                        ion            ion 

   24시간에 색의 변화를 관찰하여 CLO 검사 kit가 색이 변하지 않고 그대로 황색인 경우를 음성이라고 기록하였으며, 오렌지색이나 적색으로 나온 경우는 양성으로 기록하였다(Fig. 1). 편도 및 아데노이드 조직 중 한 개에서만 CLO 검사가 양성으로 나오면 H. pylori에 양성인 것으로 기록하였다.
   통계학적 분석은 Chi-square test, Fisher's exact test를 이용하였고 유의 수준은 p value 0.05미만으로 정하였다.

결     과

   CLO 검사에서 52명의 환자 중 양성을 보인 환자는 33명, 음성을 보인 환자는 19명이었으며, CLO 검사에 의한 H. pylori의 양성률은 63.5%이었다. 연령과 성별, 수술방법, 적출조직에 따른 H. pylori의 양성률을 비교분석하였다.

연령과 성별분포
   환자의 나이는 3세에서 51세까지로 평균 연령은 14.4세이었다. 15세 이하의 소아는 35명(65.6%), 16세 이상의 성인은 17명(34.4%)이었으며 연령에 따른 CLO 검사에 의한 H. pylori의 양성률은 소아에서는 62.9%, 성인에서는 64.7%를 보였으며 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Fig. 2A)(p>0.05).
   남자 30명, 여자 22명으로 남녀 비는 1.36：1 이었다. 성별에 따른 CLO 검사에 의한 H. pylori의 양성률은 남성에서는 63.3%, 여성에서는 68.2%를 보였으며 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Fig. 2B)(p>0.05). 

수술방법
   편도 및 아데노이드적출술을 시행받은 52명의 환자 중 편도적출만을 시행받은 환자는 34명이었으며, 아데노이드 적출술만을 시행받은 환자는 1명, 편도 및 아데노이드 적출술을 동시에 시행받은 환자는 17명이었다. 수술방법에 따른 CLO 검사에 의한 H. pylori의 양성률은 편도적출술만을 시행받은 환자에서는 55.9%, 아데노이드적출술만을 시행받은 환자에서는 100%, 편도 및 아데노이드적출술을 동시에 시행 받은 환자에서는 76.5%를 보였으며 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Fig. 2C)(p>0.05).

적출 조직
   적출 조직에 따른 CLO 검사에 의한 H. pylori의 양성률은 편도 조직에서는 62.7%, 아데노이드 조직에서는 17.6%을 보였으며 통계학적으로 유의하게 편도 조직에서 아데노이드 조직에 비해 H. pylori의 양성률이 높았다(Fig. 2D)(p<0.05). 편도 및 아데노이드 조직 모두에서 양성을 보인 예는 2명이었으며, 편도 및 아데노이드 조직 모두에서 음성을 보인 예는 4명이었다.

고     찰

   H. pylori는 1983년 만성위염환자의 위점막에서 처음으로 분리 동정된 위, 십이지장에 존재하는 병원균으로서 소화성 궤양, 위염 및 저등급 점막 관련 림프종의 원인균으로 위선암의 발생과도 관련이 있으며 H. pylori에 감염된 소화성 궤양 환자에서 H. pylori를 박멸하면 궤양의 재발을 상당히 감소시킬 뿐만 아니라 궤양의 자연 경과를 상당히 변화시킨다고 알려져 있다.¹⁾
   H. pylori는 위점막을 덮고 있는 점액의 깊은 층에 존재하면서 나선형의 편모를 가지고 있어 점액내에서도 강한 운동성을 보이며 강한 효소 활성을 갖는 요소분해효소 및 단백질분해효소, 지질분해효소, 인산지질분해효소 등을 분비하여 위점막에 손상을 주는 것으로 알려져 있다.
   H. pylori의 감염률은 연령증가에 따라 증가하며 호주, 미국 등의 20대 정상인의 10~20%, 50대의 약 50%가 보균자이고 미국에서는 소아의 10~20%에 이를 것으로 추정되며 개발도상국에서는 약 80%에 이를 것으로 생각된다.¹⁰⁾¹¹⁾
   진단에 이용되는 방법으로는 세균배양 검사, 조직학적 검사, 13C 요소 호흡 검사(urea breath test), 신속 요소분해효소검사, H. pylori DNA를 검출하는 중합효소 연쇄반응 검사, H. pylori에 대한 항원을 검사하는 혈청학적 검사 등이 있다. 현재까지는 조직학적 검사와 세균배양 검사를 병행하는 방법이 H. pylori를 검출하는데 가장 특이도가 높은 것으로 알려져 있으며 신속 요소분해효소검사와 조직학적 검사가 가장 흔히 사용되는 진단 방법이나 각 검사마다 여러 문제점이 있어 비교적 간단하며 민감도와 특이도가 높은 새로운 검사 방법이 요구되고 있다.¹⁾²⁾
   CLO 검사는 신속 요소분해효소검사로 빠르고 간단하게 결과를 알 수 있고 비교적 저렴하면서 민감도 및 특이도가 각각 85~95%, 95~100%로 높아 H. pylori 감염의 초기 진단에 널리 이용되고 있으며¹²⁾ 신속 요소분해효소검사를 조직학적 검사나 배양검사와 같이 시행하면 모든 경우에서 H. pylori 감염 여부를 알 수 있다.¹³⁾ CLO 검사는 요소분해효소를 검사하는 방법이므로 무위산증(achlorhydria), 악성빈혈(pernicious anemia), 위장수술의 과거력, 제산제(antacid)나 H2 수용체 차단제(H2 receptor antagonist)를 복용하였거나 구강에 요소분해효소를 포함하는 세균이 존재할 경우 위양성 반응을 보일 수 있으나 H. pylori 보다 요소분해효소의 생성량이 많지 않아 3시간 전에는 CLO 검사에 반응을 보이지 않는 것으로 알려져 있다.¹⁴⁾
   H. pylori의 감염은 전세계적으로 만연되어 있으며 연령 증가에 따라 증가하나 정확한 전파경로는 아직 밝혀지지 않았다. 그러나 인체의 위점막 외에도 구강이나 치석, 타액에서 발견되었으며 최근에는 하부식도와 대변에서도 세균이 관찰되어¹⁵⁾ 구강 대 구강, 대변 대 구강, 위장 대 구강경로가 제시되었다.
   대변 대 구강경로가 개발도상국에서는 더 우세하지만 H. pylori는 일반적으로 대변에서보다는 타액에서 더 높은 빈도로 발견되며 소아에서도 H. pylori 감염에 있어서 구강 대 구강경로가 대변 대 구강경로에 비해 더 중요한 역할을 하는 것으로 생각되면서¹⁶⁾ H. pylori 감염의 저장소로서 구강의 역할에 대한 관심이 증가하였다. H. pylori는 1989년 구강에서 처음으로 분리 동정되었으며, Desai 등¹⁷⁾은 43명의 소화불량 환자에 대한 연구에서 H. pylori가 환자의 98%에서 치석과 위전정, 체부 검체에서 발견되었고 치석이 H. pylori의 중요 저장소라고 보고하였으며, Oshowo 등¹⁸⁾은 208명의 소화불량 환자에서 위장에서 H. pylori 양성인 116명의 환자 중 15명에서는 치석에서도 양성이었으며 구강은 H. pylori의 영원한 저장소는 아니며 일시적인 저장소라고 보고하였다.
   위장 대 구강경로를 통해 위 점막에 존재하는 H. pylori가 위액과 함께 역류나 구토로 구강으로 도달하며 반복된 역류나 구토로 인해 구개편도에 집락화를 형성할 수 있고 구개편도는 H. pylori의 저장소나 감염 전파의 장소로의 역할을 할 것으로 여겨진다.
   구개편도와 아데노이드는 점막상피와 연관되어 존재하는 대표적인 점막면역조직의 하나로서 인체의 면역 기능에 관여할 뿐 아니라 세균 저장소로의 역할을 하며 구개편도는 구인두의 양외측에 편도와에 위치하여 소화기관의 입구부에 위치하고 있다.
   Minocha 등⁹⁾은 위장내의 H. pylori가 음성인 군과 양성인 군을 비교하여 이전에 편도수술을 받은 병력이 음성인 군에서는 30.6%, 양성인 군에서는 5.4%로 음성인 군에서 더 높다는 것을 보고하고 편도수술이 위장내의 H. pylori의 집락화 감소와 연관된다고 보고하였다.
   본 연구에서 CLO검사에 의한 구개편도 및 아데노이드 적출조직에서 헬리코박터의 양성률은 63.5%로 Unver 등¹⁹⁾에 의한 구개편도 및 아데노이드 조직에서의 양성률 57.89%와 비슷한 결과를 보였다. 편도조직에서 아데노이드 조직에 비해 헬리코박터의 양성률이 높은 것은 점막면역조직 중 구개편도가 아데노이드에 비해 H. pylori 감염에 대한 위장 외 저장소의 가능성이 높으며 구강 대 구강, 대변 대 구강, 위장 대 구강경로를 통해 H. pylori가 전파된다는 것을 의미한다고 생각된다.
   편도적출술은 소아에서 가장 흔히 시행하는 수술로서 일반적으로 편도 질환에 적응되지만 소아 및 성인에서 약물치료에 저항을 보이는 위장질환이나 치료 후 자주 재발하는 위장질환에서 편도적출술을 시행함으로써 H. pylori 감염을 감소시키고 재발을 감소시킬 수 있을 것으로 생각된다.

결     론

   구개편도 및 아데노이드 적출 조직에서 CLO 검사에 의한 H. pylori의 양성률은 63.5%이었으며, 통계학적으로 유의하게 편도 조직에서 아데노이드 조직에 비해 H. pylori의 양성률이 높았다. 이는 구개편도가 아데노이드에 비해 H. pylori 감염에 대한 위장 외 저장소의 가능성이 높음을 의미한다고 할 수 있다. H. pylori 감염이 주로 소아시기에 일어나고 구강 대 구강, 대변 대 구강경로로 주로 전파되기 때문에 청결한 위생적 습관과 소아들의 생활위생을 개선시킬 수 있는 방안이 필요하다. 하지만 구개편도의 H. pylori 집락화와 위장질환과의 연관성에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다. 

1. Kim YB, Kim ST, LEE SW, Jeen YT, Chun HJ, Lee HS, et al. The influence of number of gastroscopic biopsy specimens on follow-up campylobacter-like organism (CLO) test. Kor J Gastroenterol 2000;35:422-8.

2. Mun GH, Park JY, Lee YW, Eun CS, Kim TY, Jeon YC, et al. Detection of Helicobacter pylori with polymerase chain reaction. Kor J Gastroenterol 1998;32:313-9.

3. Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983;1:1273-5.

4. Nguyen AM, el-Zaatari FA, Graham DY. Helicobacter pylori in the oral cavity. A critial review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Patho Oral Radiol Endod 1995;79:705-9.

5. di Bonaventura G, Neri M, Neri G, Catamo G, Piccolomini R. Do tonsils represent an extragastric reservoir for Helicobacter pylori infection. J Infect 2001;42:221-2.

6. Megraud F, Broutet N. Have we found the source of Helicobacter pylori? Aliment Pharmacol Ther 2000;14:7-12.

7. Parsonnet J, Shmuely H, Haggerty T. Fecal and oral shedding of Helicobacter pylori from healthy infected adults. JAMA 1999;282:2240-5.

8. Luzza F, Mancuso M, Imenco M. Evidence favouring the gastro-oral route in the transmission of Helicobacetr pylori infection in children. Eur J Gasroenterol Hepatol 2000;12:623-7.

9. Minocha A, Raczkowski CA, Richards RJ. Is a history of tonsillectomy associated with a decreased risk of Helicobacter pylori infection? J Clin Gastroenterol 1197;25:580-2.

10. Lindkvist P, Asrat D, Nilsson I, Tsega E, Olsson GL, Wretlind B. Age at acquisition of Helicobacter pylori infection: Comparison of a high and a low prevalence country. Scand J Infect Dis 1996;28:181-4.

11. O'Donohoe JM, Sullivan PB, Scott R, Rogers T, Brueton MJ, Barltrop D. Recurrent abdominal pain and Helicobacter pylori in a community-based sample of London children. Acta Paediatr 1996;85:961-4.

12. Laine L, Lewin DN, Naritoku W, Estrada R, Cohen H. Prospective comparison of commercially available rapid urease tests for the diagnosis of Helicobacter pylori. Gastrointest Endosc 1996;44:523-6.

13. Thijs JC, van Zwet AA, Thijs WJ, Oey HB, Karrenbeld A, Stellaard F, et al. Diagnostic tests for Helicobacter pylori: A prospective evaluation of their accuracy, without selecting a single test as the gold standard. Am J Gastroenterol 1996;91:2125-9.

14. Dye KD, Marshall MJ, Frierson HF, Barrett LJ, Guerrant RL, Mc-Callum RW. Is CLO test alone adequate to diagnosis Campylobacter pylori. Am J Gastroenterol 1988;83:1032

15. Namavar F, Roosendaal R, Kuipers EJ, de Groot P, van der Bijl MW, Pena AS, et al. Presence of Helicobacter pylori in the oral cavity, oesophagus, stomach and feces of patients with gastritis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14:234-7.

16. Allaker RP, Young KA, Hardie JM, Domizio P, Meadows NJ. Prevalence of Helicobacter pylori at oral and gastrointestinal sites in children: Evidence for possible oral-to-oral transmission J Med Microbiol 2002;51:312-7.

17. Desai HG, Gill HH, Shankaran K, Metha PR, Prabhu SR. Dental plaque: A permanent reservoir of Helicobacter pylori? Scand J Gastroenterol 1991;26:1205-8.

18. Oshowo A, Tunio M, Gillam D, Botha AJ, Holton J, Boulos P, et al. Oral colonization is unlikely to play an important role in Helicobacter pylori infection. Br J Surg 1998;85:850-2.

19. Unver S, Kubilay U, Sezen OS, Coskuner T. Investigation of Helicobacter pylori colonization in adenotonsillectomy specimens by means of the CLO test. Laryngoscope 2001;111:2183-6.