교신저자：이일우, 602-735 부산광역시 서구 아미동 1-10  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   두부외상 후의 청력손실은 임상적으로 흔한 일이다. 청력소실의 원인은 초기에는 중이강내 출혈에 의한 전음성난청을 보이지만 혈액이 흡수되는 2개월 후에도 난청이 지속될 때는 이소골의 손상이나 탈골 등을 염두에 두고 이에 대한 진단 및 치료에 임해야 할 것이다. 이소골의 손상에 있어서 가장 취약한 부분은 침등관절로 알려져 있고 이는 진주종에 의한 이소골의 파괴시에도 마찬가지이다. 침등관절이 잘 손상되는 이유는 해부학적으로 취약한 부분이라는 점인데 이러한 점이 진주종 등의 중이내 병변이나 외상시의 내이손상을 방어하는 기전으로 작용한다고 볼 수 있다. 등골각골절은 두부외상 후에 비교적 흔히 나타나는 손상인데 대부분은 침등관절의 손상 혹은 다른 이소골 손상과 동반되는 경우가 많다. 저자들은 두부외상을 받은 16세 고등학생에서 다른 동반된 손상없이 전후 등골각이 각각 등골두부(stapes head)와 등골판부에서 골절되어 전음성난청을 보인 1예를 경험하여 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   16세 남자환자로 자전거를 타고 달리다 행인과 충돌하여 바닥에 머리를 부딪히고 난 후 우측 측두엽의 경막외출혈의 손상을 받았다. 수상 당시 의식소실은 없었으며 경막외출혈도 양이 경미하여 수술을 하지 않고 보존적 치료로 회복되었다. 수상후 우측 이의 이폐색감 및 청력소실이 발생하여 본원에 내원하였다. 순음청력검사상 0.5, 1, 2, 3 KHz의 회화음역에서 기도청력이 평균 56 dB, 골도청력이 평균 16 dB로 기도-골도차 40 dB의 전음성 난청을 보였고 고막운동성 검사상 좌측에 비해 우측에서 Ad 형의 소견을 보였다(Fig. 1). 측두골 단층촬영상 중이 및 유양동내에 특이한 이상소견이 없었고, 이소골은 등골이 정확하게 관찰되지 않았다. CT를 3차원으로 재구성하여 관찰하였으나 등골을 관찰할 수 없었다.
   시험적 고실개방술을 시행하여 30°내시경으로 관찰한 중이내 소견은 등골근과 침등관절이 건전한 상태에서 전후 등골각이 모두 골절된 소견이었다. 특히 전후 등골각에 각각 2개씩의 골절선이 관찰되었는데 등골판쪽에서는 완전골절되어 등골판으로부터 분리되어 있었고 등골두쪽에서는 greenstick 골절을 보이면서 침등관절은 손상받지 않는 형태를 보였다. 결과적으로 골절된 등골은 중이의 내측벽에 누워있는 모양으로 관찰되었다(Fig. 2). 등골판의 운동성은 비교적 양호하여 등골판의 중앙에 manual perforator로 0.4 mm의 개구부를 만들고 Teflon-wire piston prosthesis(0.4 mm)를 등골판과 침골각사이에 걸어 이소골 성형술을 시행하였다. 술 후 순음청력검사상 0.5, 1, 2, 3 KHz의 회화음역에서 기도청력이 평균 14 dB, 골도청력이 평균 8 dB로 기도골도차는 6 dB였다(Fig. 3).

고     찰

   등골은 3개의 이소골 중에서 가장 약하여 외상에 취약하다고 할 수 있다. 외상에 의한 이소골의 골절양상은 보고자에 따라 다양하며 가장 흔한 것은 침등관절의 분리이다. Park 등¹⁾은 두부외상 후 발생한 이소골 탈구유형에 관한 보고에서 총 23예 중 침골의 탈골이 16예, 침등관절의 분리만이 보인 경우가 3예, 추침관절의 분리가 2예, 침등관절의 분리와 함께 등골각골절이 동반된 경우가 1예, 등골각골절이 추골의 장축골절과 동반된 경우가 1예라고 하였다. Chang 등²⁾은 수술로 이소골연쇄의 단절을 확인한 30예 중에서 등골의 골절이 3예(10%)라고 보고하였고, Kim 등³⁾은 7예의 이소골 손상례 중 1예(14.3%)에서 등골각이 골절되었다고 하였는데 골절부위는 등골각이 족판(footplate)과 만나는 부위였다. Jang과 Kang⁴⁾은 외상에 의한 전음성난청 23예 중에서 침등관절 분리와 fibrous band의 형성이 15예(65%), 추침관절의 분리와 추골전위가 6예(26%), 2예(9%)에서 fibrous band의 형성이 있었다고 보고하였다. Hough와 Stuart⁵⁾는 자신들이 경험한 두부외상환자 83예 중에서 52예가 감각신경성 난청을, 31예에서 전음성난청의 소견을 보였다고 보고하였다. Hough와 Stuart의 전음성난청례에서 다양한 중이내 병변소견을 보였는데 가장 흔한 것이 침등관절의 분리(82.3%)였고 그외 침골의 위치이동(57.1%), 등골각 골절(30%) 등이 흔하다고 하였다. 등골각의 골절은 단독으로 발생하는 경우는 아주 드물고 대부분은 다른 부위의 손상과 동반된다. 등골 중 가장 취약한 부분은 등골각과 등골족판이 만나는 부위로 알려져 있으며¹⁾ 두부의 물리적 외상으로 등골이 손상되는 경우 난원창을 통한 내이의 손상을 초래하여 일시적 혹은 영구적인 감각신경성난청을 일으킬 수 있다. 다행이 등골은 이러한 외상으로부터 자신과 내이를 보존하려는 기능이 있는데 그 중 하나가 등골근의 기능에 의한 음향외상으로부터의 내이 보존기능이다. 또한 물리적 두부 외상에 의한 이소골 손상에서 가장 빈도가 높은 것은 등골의 손상이 아니라 등침관절의 분리라는 점 역시 이러한 방어기전의 하나라고 생각해도 무리가 없을 것이다. 등골판에 손상을 일으킬 수 있는 힘이 이소골에 미칠 경우 침등관절이 분리됨으로써 등골판 및 내이의 손상을 방어한다고 생각할 수 있다. 따라서 등골과 침등관절이 취약한 이유를 저자들은 음향 및 각종 외상으로부터 내이를 보존하려는 일종의 방어기전(protective mechanism)으로 해석하여 보았다. Strohm⁶⁾은 부위에 따라 이소골연쇄가 받을 수 있는 한계력에 대하여 침등관절이 52 g으로 가장 약하고 추침관절이 67 g, 등골각이 166 g, 윤상인대가 177 g, 침골의 장돌기가 674 g이라고 하였다. 따라서 등골각만이 따로 골절되는 경우는 비교적 드문 현상이다. 본 예에서의 등골각 골절에서는 침등관절이 정상인 상태에서 등골각이 골절되어 있었는데, 침등관절 바로 하방의 전후 등골각이 각각 greenstick 골절되고, 등골판쪽에서도 전후 등골각이 각각 완전골절되면서 에너지가 분산되어 등골판의 손상 혹은 자극을 최소화 할 수 있었던 것으로 생각된다. 특이한 점은 침등관절이 손상되지 않고 등골각에만 4곳에서 골절이 일어났다는 것인데 가해진 힘이 분산됨으로서 내이손상에 의한 감각신경성 난청을 예방할 수가 있었다고 볼 수 있다. 술후 환자의 청력은 4 KHz에서 기골도차가 20 dB, 2 KHz에서 10 dB였으나 그외 모든 주파수에서는 5 dB의 기골도차를 보여 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다. 다만 8 KHz의 기도청력이 술후에도 변화없이 55 dB였고 4 KHz에서도 40 dB로 고음역에서 청력회복이 만족스럽지 못하였다. Jordan과 Roland⁷⁾는 등골각이 손상되었을 경우에 고음역에서 기골도차가 증가하는데 이는 침등관절의 fibrous union이 있을 때 특징적으로 나타난다고 하였다. 본 예에서는 술후에 고음역에서 특징적으로 청력회복이 되지 않았는데 이는 두부 외상 당시 와우기저부가 직접적인 손상을 받았음을 시사한다고 할 수도 있다.

결     론

   외상에 의한 이소골의 손상 중 등골각의 골절은 보고자에 따라 30% 정도까지 발생하는 비교적 흔한 손상이지만 대부분 다른 부위의 골절이나 탈구와 동반된다. 저자들은 침등관절이 보존되면서 등골각에 4개의 골절선을 보인 이소골 손상을 시험적 고실개방술과 내시경으로 확인하였고 수술로 만족스러운 청력회복을 보여 이를 문헌고찰과 함께 보고하였다.

1. Park KH, Chun YM, Lee DH, Shin SJ. Pattern of ossicular disruption after head trauma. Korean J Otolaryngol 1998;41:436-43.

2. Chang SO, Kim CS, Chung PS, Jin HR, Chang KH, Noh KT. Traumatic ossicular disruption. Korean J Otolaryngol 1993;36:861-8.

3. Kim YM, Kim ST, Choi G, Lee KS, Hwang SJ. Traumatic ossicular disruption. Korean J Otolaryngol 1989;32:1031-5.

4. Jang CH, Kang KW. Post-traumatic conductive hearing loss. Korean J Otolaryngol 1997;40:1191-6.

5. Hough JVD, Stuart WD. Middle ear injuries in skull trauma. Laryngoscope 1968;27:899-937.

6. Strohm M. Trauma of middle ear: clinical findings, postmortem observations and results of experimental studies. Adv Oto Rhino Laryngol 1986;35:72-121.

7. Jordan JA, Roland PS. Disorders of the auditory system. In: Roeser RJ, Valente M, Hosford-Dumm H, editors. Audiology: Diagnosis. New York: Thieme; 2000. p.85-108.