교신저자：정학현, 136-705 서울 성북구 안암동 5가 126-1  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   두개골간단 이형성증(craniometaphyseal dysplasia)은 두개 및 안면골의 과성장과 장골(long bone) 골간단부의 확장이 특징인 드문 질환으로 국내에는 현재 2예가 보고되어 있다.¹⁾²⁾ 임상적으로 전두 및 부비융기, 양안격리증, 비교(nasal bridge)의 편평화, 부비동 및 유양동폐쇄, 치열이상, 누관폐쇄 등과 더불어 뇌신경(cranial nerve Ⅱ, Ⅲ, Ⅵ, Ⅶ, Ⅷ)압박에 의한 감각 및 운동소실 등의 증상이 나타날 수 있다.³⁾ 산재성으로 발병할 수도 있으나 상염색체 우성 및 열성의 형태로 표현이 가능하고 열성인 경우는 매우 드물지만 시력소실, 난청, 뇌수종 등의 심각한 문제를 야기한다고 알려져 있다.⁴⁾ 저자들은 특징적인 두개안면부 및 장골의 골격 변화와 중이염 및 안면신경마비를 동반한 두개골간단 이형성증 1예에 대해 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   안면골 이상과 우측 안면신경마비가 있는 4세 여아가 좌측 이통을 주소로 내원하였다. 진찰소견에서 좌측 고막의 발적과 수포가 있는 수포성 고막염으로 진단되었고, 두개 및 안면골의 과성장으로 전두 및 부비융기, 양안격리증, 넓고 편평한 비교(nasal bridge)와 안장코, 치열이상 등이 관찰되었다(Fig. 1). 우측 안면신경마비는 생후 6개월에 발생하였으며 약 2개월 후 회복되었으나 생후 11개월에 재발되어 내원시까지 회복되지 않고 있었다. 가족력에서 유사한 임상양상이나 난청, 실명, 안면마비 등의 뇌신경마비의 병력은 발견되지 않았다. 내원시 시행한 이학적 검사상 House-Brackmann GradeⅡ의 우측 안면신경마비가 관찰되었고 신경전도검사상 22%의 퇴행성 변화소견을 보였다. 기타 신경학적 검사상 특이소견은 없었으며 시력을 포함한 안과적 검사도 정상이었다. 내원시 시행한 순음 청력검사상 양측 경도의 전음성 난청소견과 임피던스 검사는 양측 B형의 고실도 소견을 보였다. 뇌간유발반응검사는 좌측 45~ 100 dB, 우측 30~100 dB에서 정상파형을 나타내었다. 단순방사선검사에서는 두개저와 상·하악골의 경화소견이 관찰되었고 부비동 전산화단층촬영검사에서도 두개안면골의 심한 경화소견과 부비동내 연조직 및 협착이 관찰되었다(Fig. 2). 대퇴골 말단 골간단부에서는 전반적인 골수밀도 감소에 의한 골주 위축(trabecular atrophy)이 나타나는 “Erlenmeyer flask” 소견이 있었다(Fig. 3). 측두골 전산화단층촬영에서는 두개관골(calvarial bone)의 전반적인 비후와 뇌신경공들 및 양측 안면신경관의 협착이 관찰되었고, 양측 유돌동 함기세포의 심한 경화상과 중이강내 염증에 의한 연조직이 있었으며 양측 상고실내 추골과 침골이 상고실 외벽에 골성 유착되어 있는 것으로 보였다(Fig. 4). 그러나 뇌 자기공명영상에는 특이사항이 발견되지 않았고 두개골간단 이형성증의 심한 형태에서 나타나는 지능저하, 뇌수종, 시력소실 등의 심각한 합병증은 없었다. 혈액검사, 요검사, 전해질 검사, 세포유전학 검사(cytogenetic study)는 정상소견이었다.
   본 증례에서 수포성 고막염은 항생제 투여 5일 후 치료되었으나 경도의 중이내 음압 소견과 안면신경마비는 7세인 현재까지도 지속되고 있다. 현재 환아의 성장과 함께 임상증상의 호전 가능성을 기대하며 34개월간 외래 추적관찰 중이며, 특별한 합병증의 징후는 관찰되지 않고 있다.

고     찰

   두개골간단 이형성증은 매우 드문 골격계 발달이상으로서 근본적인 원인은 아직 알려져 있지 않으나 산재성 또는 유전적 결함에 의해 발생된다고 보고되고 있다.⁵⁾⁶⁾ 상염색체 우성의 형태인 두개골간단 이형성증은 경도에서 중등도의 두개안면골 과성장과 다양한 정도의 뇌신경 압박증상이 나타나며 안면신경마비나 난청이 흔한 증상이다. 상염색체 열성인 경우는 우성 형태에 비하여 빈도가 낮으나 뇌신경압박으로 인한 임상양상이 심각하여 시력소실, 전농, 정맥폐쇄에 의한 뇌수종, 사망 등이 발생하는 것으로 알려져 있다.⁷⁾ 두개안면골 이상과 더불어 중요한 소견인 장골 골간단부의 확장은 대퇴골 말단부가 가장 현저하며 소아기에는 “Erlenmeyer flask”소견을 나타내고 성인에서는 곤봉 모양(“club shaped”) 소견을 보인다.⁷⁾ 골변화의 원인에 대하여 Cole 등⁸⁾은 파골세포(osteoclast)의 기능결함에 의한 골흡수 감소 때문이라는 보고를 하였고, Yamamoto 등⁹⁾은 골흡수 감소와 골 재형성(remodeling)으로 인한 골 과성장으로 골변화가 있다는 보고를 하였으나 신체 발생 위치에 따른 골변화의 차이는 아직 명확히 설명되지 못하고 있다.
   두개골간단 이형성증의 진단은 특징적인 임상양상과 방사선학적 소견을 기초로 가능하며 특히 일련의 골격계 이상의 관찰을 통해 이루어진다.^4)10)11) Kietzer 등¹²⁾은 두개골간단 이형성증의 이비인후과적 소견들로, 1) 안면골 변형, 2) 부비동의 발달이상, 3) 외비 및 내비 변형, 4) 말초성 안면신경마비, 5) 유양동 함기세포 발달이상, 6) 전음성 또는 감각신경성 난청 등의 6가지를 보고하였으며 그밖에 뇌신경공 주위골 과성장, 안진, 시신경위축, 외전신경마비 등도 이 질환의 중요한 임상소견으로 알려져 있다. 이중에서 이비인후과 영역에서 관찰할 수 있는 가장 흔한 신경학적 이상은 안면신경마비와 난청이다.¹³⁾ 안면신경마비의 정확한 기전과 병변부위는 아직 알려져 있지 않지만 측두골내 안면신경의 주행경로를 따라 발생되는 골증식에 의한 신경압박이 원인이라고 추측된다.¹²⁾ 전음성 난청은 이소골 고정이나 난원창, 정원창의 폐쇄에 의하거나¹⁴⁾¹⁵⁾ 이관의 골도부위 협착에 따른 이관기능부전이나 중이염에 의해 발생할 수 있으며, 내이도의 폐쇄에 의해 감각신경성 난청도 발생한다.¹²⁾¹⁵⁾ 본 증례에서 양측 중이 내 음압이 지속되는 것은 이관 골부의 협착에 의한 것으로 생각되었다.
   두개골간단 이형성증과 감별해야 할 질환으로는 골간단 이형성증(metaphyseal dysplasia, Pyle병), 두개골간 이형성증(craniodiaphyseal dysplasia), 전두골간단 이형성증(frontometaphyseal dysplasia), Albers-Schonberg병, 골화석증(osteopetrosis) 등이 있다.⁷⁾ 
   두개골간단 이형성증의 치료는 약물요법과 수술적 치료를 고려할 수 있다. 약물요법은 vitamine D의 대사산물인 calcitriol의 투여 및 저칼슘식이를 시행하는 것으로 골의 대사작용을 조절하고 항상성을 유지시켜 과형성을 억제하기 위해 시도되었지만 치료효과가 제한적이다.³⁾¹⁰⁾ 이러한 약물요법과 단순 경과 관찰 사이의 차이는 아직 보고되지 않고 있으며 이에 대한 비교가 필요할 것으로 생각된다. 수술적 치료는 안면골 비후, 뇌신경압박에 의한 시력 및 청력감소, 안면신경마비 또는 대공(foramen magnum)협착에 의한 척수압박 등에서 보존적 목적으로 사용되나 경화된 골의 수술이 어렵고 골의 재성장에 의해 치료효과가 짧다는 단점이 있다.³⁾ 그러므로 수술적 치료의 선택은 심각한 합병증이 발생되었거나 합병증의 가능성이 높은 경우에만 제한적으로 시도해야 할 것으로 생각된다. 그러나 이소골 유착에 의한 전음성 난청은 이소골 성형술로 치료됨이 보고되었고¹⁴⁾¹⁵⁾ 재발성 중이염이나 심한 안면신경마비에는 중이 환기관 삽입이나 안면신경감압술과 같은 수술적 방법이 고려될 수 있다.
   예후는 질환의 유전형태와 임상양상에 따라 다를 수 있다. 상염색체 열성의 형태로 나타날 때는 심각한 임상양상때문에 예후는 매우 불량하다고 알려져 있다. Beighton 등⁷⁾은 상염색체 우성에 의한 경우 안면골 이상은 성장하면서 호전되어 사춘기 이후 소실된다고 하였고 이런 측면에서 두개골간단 이형성증의 비정상적 골과다증식은 호르몬과 연관이 있을 것으로 추측되기도 한다.¹²⁾
   본 증례의 경우 안면골 및 장골의 발달이상과 경도의 안면신경마비는 사춘기 이후 성장과 함께 임상증상의 호전 가능성이 있고 치료 후 부작용이나 후유증의 가능성이 있는 약물투여나 수술 등의 적극적인 치료를 선택하기에는 부적합하다고 고려되어 지속적으로 경과를 관찰 중이다. 두개골간단 이형성증은 임상 진찰과 더불어 유전학적 상담을 통한 진단이 필요하며 임상양상에 따른 적절한 치료방법을 선택하는 것이 합병증 예방 및 좋은 예후를 위해 필요하므로 임상증상에 대한 지식과 관심이 필요할 것으로 생각된다.

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