교신저자：신승헌, 705-718 대구광역시 남구대명4동 3056-6  대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   만성 부비동염의 원인은 세균성 감염, 알레르기, 해부학적 이상, 면역 이상, 점액섬모수송의 장애 등 발병기전에 대한 논란이 지속되고 있다. 이들은 상악동, 전사골동, 전두동에서 생성되는 분비물의 배액이 이루어지는 Ostiomeatal Unit(OMU) 부위의 이상을 초래하여 부비동염을 유발하는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 현재까지 OMU를 막을 수 있는 인자로 비강 및 부비동의 해부학적 변이가 거론되어 왔으며, Haller씨 세포, 비제봉소, 역으로 굽은 중비갑개, 비대한 사골포, 구상돌기 이상, 수포성 중비갑개 등이 부비동염에 영향을 미치는 것으로 알려져 왔다. 정상인과 부비동염 환자의 부비동 전산화단층촬영소견을 비교한 보고에 의하면, Calhoun 등²⁾은 비중격만곡증, 중비갑개봉소 등이 부비동염 환자에서 정상인보다 많이 관찰된다고 하였고, Bolger 등³⁾은 정상인과 부비동염 환자 사이에 해부학적 변이의 차이는 없다고 하였다. 국내에서는 Min 등⁴⁾이 비중격만곡증이, Park 등⁵⁾은 Haller씨 세포, 역으로 굽은 중비갑개가 환자군에서 많다고 하였다.
   즉 보고자마다 해부학적 변이에 대한 보고에 차이가 있으므로 실제로 이러한 해부학적 변이가 부비동염의 유발인자가 되는지 그리고 정상인군과 부비동염 환자군에서 해부학적 변이의 빈도 차이가 있는지 등에 관하여 알아보고자 정상인군과 부비동염 환자군의 부비동 전산화단층촬영을 비교 분석하였다. 특히 비중격만곡증이 있는 경우 비강이 넓은 쪽과 좁은 쪽의 부비동염의 정도를 비교하여 비중격만곡이 부비동염에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   대구가톨릭대학 병원 이비인후과에서 만성부비동염으로 진단 받고 부비동 내시경술을 받은 환자 중 외상이나 부비동 수술을 한 과거력이 없는 165명(남자 96예, 여자 66예, 평균 연령 35.2세) 330측의 부비동 전산화단층촬영 소견과, 부비동 증상 없이 안과적 질환을 가진 70명(남자 51예, 여자 19예, 평균 연령 33.1세) 140측에 시행한 전산화단층촬영 소견을 비교 분석하였다.
   만성부비동염 환자의 부비동 점막 이상은 전두동, 상악동, 전사골동, 후사골동, 접형동 등 각 부비동의 혼탁도와 점막 비후의 정도에 따라 정상, 경도(25% 이하의 이상소견을 보일 때), 중등동(25% 이상, 75% 이하의 이상손견을 보일 때), 고도(75% 이상의 이상소견을 보일 때)로 분류하였으며, 각각 0, 1, 2, 3점으로 점수를 매겼다. 해부학적 변이의 경우 부비동염 환자와 대조군에서 Haller씨 세포, 중비갑개봉소, 역으로 굽은 중비갑개, 비중격만곡증 등을 비교하여, 이들 해부학적 변이가 부비동염의 형성에 관계가 있는지 유의수준 0.05의 chi-square test를 사용하여 비교 분석하였다.
   부비동염 환자에서 비중격만곡증이 있는 경우 비강이 넓은 쪽과 좁은 쪽의 부비동 혼탁도와 점막의 비후 정도를 비교함으로써 부비동염의 정도를 결정 하였다. 또한 비중격만곡증이 OMU 부위를 압박하고 자연개구부를 폐쇄하여 부비동염을 일으킨다는 보고가 있으므로 OMU의 이상에 직접적인 영향을 받는 전두동, 상악동, 전사골동의 점수를 더하여 비교하여 봄으로써 비중격만곡이 부비동염의 발생에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 통계학적 검정은 유의수준 0.05의 student t-test를 사용하였다.

결     과

   부비동염 환자군에서는 중비갑개봉소가 58측(17.9%), Haller씨 세포가 65측(20.0%), 역으로 굽은 중비갑개가 52측(16.0%), 비중격만곡증이 68명(42.0%)에서 보였으며, 대조군에서는 각각 24측(17.1%), 48측(34.4%), 11측(7.9%), 24명(34.3%) 이었고 발생빈도의 차이에서 통계학적 의의는 찾을 수 없었다(p>0.05)(Table 1).
   부비동염 환자군에서 비중격만곡증이 있을 때(68예) 비강이 넓은 쪽의 부비강이 혼탁도를 더한 점수의 평균은 8.65이며, 좁은 쪽의 평균은 6.74로서 넓은 쪽의 혼탁도가 유의하게 높았다. 전두동, 상악동, 전사골동의 혼탁도를 더한 점수의 평균 역시 비강이 넓은 쪽이 6.41, 좁은 쪽이 4.88로써 넓은 쪽이 유의하게 높았다(p<005)(Table 2). 또한 전두동, 상악동, 전사골동의 혼탁도를 더한 점수가 양측에서 3점 이상 차이가 나는 사례를 분석한 결과 비강이 넓은 쪽이 심한 경우가 21예, 좁은 쪽이 심한 경우는 4예였다.

고     찰

   부비동 내시경수술은 점막섬모운동과 기류에 대한 Messerklinger의 개념에 의해 도입되었으며, 부비동의 배출을 원활히 하고 점막을 보존하여 점막섬모운동을 개선시켜 부비동의 배출 및 환기의 개선을 이루고자 하는 술식이다.¹⁾ OMU는 만성 부비동염의 병인에 중요한 부위로 이곳의 조그마한 병적 변화가 전두동, 상악동, 사골동의 점막섬모운동과 환기를 방해하여 부비동염을 유발하게 된다. 따라서 부비동염에 대한 수술도 OMU 주위의 병적 변화를 제거하여 부비동의 이차적 점막질환을 회복시키는 기능적인 시술로 바뀌었으며, OMU 부위를 정확히 볼 수 있는 부비동 전산화단층촬영이 해부학적 이해 및 술 후 합병증 예방을 위한 필수적 술전 검사로 자리를 잡게 되었다.⁶⁾
   부비동염을 호소하는 환자에서 전산화단층촬영이 보편화되면서 OMU를 폐쇄할 수 있는 Haller씨 세포, 중비갑개봉소, 역으로 굽은 중비갑개, 비중격만곡증 등의 해부학적 변이가 많이 거론되어왔다. 그러나 정상인에서도 해부학적 변이가 있다는 것이 알려진 후 부비동염과 해부학적 변이의 연관성에 대한 논란이 지속되고 있다. Min 등⁴⁾은 비중격만곡증을 제외하고는 해부학적 차이가 없다고 하였으며, Calhoun 등²⁾은 중비갑개봉소와 비중격만곡증이 부비동염의 발생과 연관이 있고 역으로 굽은 중비갑개는 부비동염에 영향을 미치지 않는다고 하였다. Clark⁷⁾와 Zinreich 등⁸⁾은 중비갑개봉소가 OMU 부위에 병적 변화를 유발시킨다고 주장하였으며, Archer⁹⁾는 중비도의 기계적 폐쇄가 비용종의 발생에 영향을 미친다고 하였다. 저자들의 경우 Haller씨 세포, 중비갑개봉소, 역으로 굽은 중비갑개, 비중격만곡증 등을 대조군과 비교하였으나 이들 해부학적 이상이 부비동염의 유발에 영향을 미치지는 못함을 알 수 있었다.
   비중격만곡이 부비동염에 미치는 영향에 대한 기존의 연구에서는 대부분 비중격 기형이 OMU 부위를 눌러 자연개구부를 좁게 하여 부비동염을 발생케 하므로 비중격만곡측 즉 비강이 좁은 쪽에 부비동염이 호발한다고 하였다. Lloyd¹⁰⁾은 비중격만곡에 의해 부비동 자연개구부가 좁아져서 부비동염이 초래된다고 하였고, Calhoun 등²⁾은 비중격만곡이 중비갑개를 외측으로 밀어서 중비도의 배출을 막으므로 부비동염이 생긴다고 하였고 비중격만곡이 있는 경우에는 정상 비중격을 가진 경우보다 OMU 부위의 질환 및 전, 후사골동 질환이 더 흔하다고 하였다. Min 등⁴⁾은 만성부비동염의 증상을 가진 군과 정상군의 비교에서 다른 해부학적 변이의 차이는 없으나 비중격만곡의 빈도는 부비동염 환자군에서 유의하게 높았다고 보고하였으며, 이러한 소견은 비중격 기형의 정도보다는 위치가 중요하며, 특히 비중격상부의 만곡이 중요하다고 하였다. Stammberger¹¹⁾는 비중격만곡이 심하여 비중격이 중비갑개나 비강의 외측벽과 접촉을 하거나 또는 중비도 깊숙이 돌출하면 그 쪽의 부비동염을 초래할 수 있으나 임상경험 상 오히려 반대쪽 즉 비강이 넓은 쪽에 부비동염이 생기는 경우도 있다고 하였다. Takahashi¹³⁾는 하나의 부비동만 염증이 있는 경우는 비중격만곡의 어느 쪽이던 관계없이 발생하고 여러 부비동이 동시에 염증이 있는 경우는 비강이 넓은 쪽에 많이 발생한다고 하였다. 본 연구에서 부비동염 환자군에서 비중격만곡증이 있는 경우 비강이 넓은 쪽과 좁은 쪽의 부비동염 정도를 점수로 비교한 결과 비강이 넓은 쪽의 부비동염 정도가 좁은 쪽보다 유의하게 높았다(Table 2). 또한 OMU 부위의 질환에 직접적인 영향을 받는다고 알려진 전두동, 상악동, 전사골동의 부비동염의 정도를 환산한 점수의 합을 비중격만곡의 양측에서 비교하여 3점 이상 차이가 나는 경우, 비강이 넓은 쪽이 심한 경우가 23예인데 반하여 비강이 좁은 쪽이 심한 경우는 단지 4예에 불과하였다(Fig. 1). 이는 비중격만곡으로 비강이 좁으면 해부학적으로 OMU 부위가 폐쇄되기 쉬우므로 부비동염이 잘 생긴다는 이론과는 다른 결과였다. 이에 대한 가능한 설명으로는 정상적인 점막섬모운동을 위해서는 환기, 가습, 신진대사, 삼투압, pH, 온도 등이 외부의 유해성 자극만큼 중요하다고 하였으며, 비강 점막의 습도가 감소하면 점액이 찐득찐득하게 변하고 sol phase가 얇아져서 섬모가 gel phase와 강하게 접촉하게 됨으로써 섬모운동을 방해한다고 하고 만약 탈수가 계속되면 섬모운동이 거의 없어진다고 하였다.¹¹⁾ 즉 해부학적인 골성 변이에 의한 부비동개구부의 폐쇄가 아니라 습도, 온도 등의 변화에 의한 섬모운동 장애로 인한 기능적 폐쇄가 부비동염의 중요한 요인이라는 것이다. 본 연구에서 부비동염 환자군과 정상 대조군의 해부학적 변이의 빈도에 차이가 없고 비중격 만곡이 있는 반대쪽 즉 공기의 흐림이 많은 쪽에 부비동염의 정도가 심한 것은 부비동염의 중요한 원인이 해부학적 이상에 의한 자연개구부의 기계적 폐쇄보다는 점막섬모운동의 장애로 인한 부비동 개구부의 기능적 폐쇄라는 사실을 알 수 있었다.
   비중격만곡이 있을 때 비강이 넓은 쪽에 부비동염이 더 심한 것에 대한 가능한 이론적 근거로는 기류의 변화를 들 수 있겠다. Stammberger¹¹⁾는 정상적인 점막섬모에서 가습의 중요성을 강조하였으며, Park 등¹³⁾은 일측성 부비동염과 비중격만곡증이 있는 경우 비강이 넓은 쪽에 부비동염이 호발한다고 하였고, 그 이유로 다음과 같은 가설을 제시하였다. 비중격만곡에 의하여 비강내로의 기류의 변화가 생기며, 비강이 넓은 쪽으로 기류가 증가할 것이다. 이러한 기류의 증가에 따른 비점막의 건조 및 냉각이 생기고 따라서 섬모운동의 장애 및 방어기전의 약화가 초래되며, 이에 따라 배출의 장애, 이차적 감염, 분비물의 저류 등이 발생하여 점막 부종과 섬모의 소실이 일어나고 결국 부비동염이 초래된다는 것이다(Fig. 2). 본 연구도 이 가설을 뒷받침하는 것으로 보이며, 일측성 부비동염뿐 아니라 양측성 부비동염도 비중격만곡증과 동반되어 있는 경우 비강이 넓은 쪽이 심한 사례가 많다는 것을 보여 주었다. Calhoun 등²⁾이나 Min 등⁴⁾이 보고한 바와 같이 만일 비중격 만곡이 중비갑개를 외측으로 밀 정도로 중비도 깊숙이 돌출된 경우는 해부학적으로 자연 개구부를 폐쇄하여 부비동염이 온다는 것은 당연히 옳은 이론으로 생각되며, 이렇게 발생하는 부비동염은 전산화단층촬영에서 쉽게 확인할 수 있다. 그러나 비중격만곡으로 중비도가 폐쇄되는 경우는 그리 흔하지 않고 부비동염 환자군과 대조군과의 비교에서도 해부학적 변이의 빈도 차이는 없는 것 등을 고려할 때 부비동염 발생의 중요한 요인은 해부학적 폐쇄보다 기류의 변화에 의한 정상적인 섬모운동의 기능장애에 의한 것으로 사료된다.
   이상의 내용을 종합해보면 중비갑개봉소, Haller씨 세포, 역으로 굽은 중비갑개, 비중격 만곡증 등의 해부학적 이상의 발생 빈도는 정상인과 환자군에서 차이가 없었으며, 비중격만곡증의 경우 부비동염 환자군에서 비강이 넓은 쪽 부비강의 혼탁도가 유의하게 높았다. 그러므로 부비동염의 발생이 비강의 해부학적 이상보다는 비강내 기류의 변화가 중요한 인자라는 사실을 알 수 있었으며, 향후 비강 기류의 변화와 부비동염의 관계에 대한 지속적인 관심과 연구가 필요할 것이다. 

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