교신저자：왕수건, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 10번지  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   구인두암의 대부분은 편평상피암(Squamous cell carcinoma)이고 이중 구개편도암은 상기도암의 약 1.5~3%를 차지한다.¹⁾ 많은 환자에서 무증상으로 지내오다 환자자신이 거울을 들여다 보다 우연히 발견하거나 다른 이유로 방문한 병·의원 등에서 구강 검사중 발견되어 의뢰되어 오는 경우가 빈번하다. 편도암은 대개 50세 이상의 남자환자에서 빈발하며, 과도한 흡연이나 음주, 그리고 구강위생(oral hygine)이 좋지 않은 경우에서 발생빈도가 높다고 알려져 있다.²⁾ 
   구개편도암의 치료는 광범위한 수술, 방사선 치료, 또는 진행암에 있어 수술적요법과 방사선 치료의 병합요법 등이 시도되어져 왔고 아직 치료방법의 적용과 선택에 있어 각 치료법의 유용성에 대해 논란이 있어 왔다. 수술적 치료후 연하장애, 발음장애 등의 기능적 손실과 수술적 치료 자체의 위험성을 피하기 위해 보존적인 치료방법으로 방사선치료가 편도편평상피암종에서 시도되고 있다.
   선행항암화학요법은 완치목적의 수술이나 방사선 치료를 하기 전에 시행하는 보조적 화학 요법으로 국소 재발율을 감소시켜 생존율의 향상을 도모할 수 있다. 두경부암에서 항암치료는 1980년대 초 Kish 등³⁾에 의하여 cisplatin과 5-fluorouracil(5-FU)을 사용하면서 반응률이 획기적으로 향상되었으며, 그 후 여러 연구자들에 의해 두경부암에 대해 사용되었다. 이러한 선행항암화학요법의 전체 반응률은 보고자마다 다르나 대략 59~90%에 달하고, 완전 관해율이 24~65%에 이른다고 보고된바 있다.³⁾ 
   저자들은 구개편도 편평상피암에서 cisplatin과 5-FU를 이용한 선행항암화학요법과 병합한 방사선 치료요법의 결과를 분석함으로써 그 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1995년 4월부터 2000년 8월까지 부산대학교 이비인후과에서 구개편도암중 편평상피암으로 진단된 35명을 대상으로 환자 기록지를 후향적으로 분석하였다. 치료를 자의적으로 중단하거나 거부한 경우, 진단당시 원격전이가 있는 경우, 추적 관찰에 실패한 경우, 선행항암화학요법과 방사선 치료 중 어느 한가지라도 완전히 시행받지 않은 경우 등의 14명을 제외하고 선행항암화학요법 후 방사선 치료를 완전히 시행받은 21명을 대상으로 하였다.
   남자 15명, 여자 6명이었으며, 28세에서 78세까지의 연령분포(평균 56.4세)를 보였다. 28세 남자환자를 제외하면 모두 40세 이상이었으며, 50대에서 가장 높은 빈도를 보였다. 경과관찰 기간은 8~60개월로 평균 35개월이었다.

방  법
   모든 환자는 선행항암화학요법을 위해 입원하여 cispla-tin을 첫날 100 mg/m³ 투여 후 5-FU 1,000 mg/m³을 하루용량으로 2일부터 6일까지 5일간 투여하는 것을 한 주기로 하였다. 투여 종료 후 퇴원하여 2주 후 다시 입원하여 한 주기를 반복 시행하는 것을 원칙으로 하여 총 3주기를 시행하였다. 1주기의 선행항암화학요법이 끝나면 1주일 경과 후 외래 방문하여 혈액학적 검사와 간기능 검사 등을 시행하였다.
   3회의 선행항암화학요법 후 치료반응정도는 이학적 검진및 전산화 단층촬영또는 자기공명영상검사를 이용하여 평가하였다. 방사선 치료 전에 본원 치과에 의뢰하여 치아관리를 시행한 후 치료방사선과에 의뢰하였다. 방사선 조사의 총량은 완전관해와 부분관해를 보인 환자에서 동일하게 원발병소에는 65~75 Gy을 조사하였고, 경부에는 림프절 전이가 없는 경우에 50 Gy, 림프절 전이가 있는 경우에 60~75 Gy를 각각 조사하였다.

치료 반응과 부작용의 평가
   치료의 반응은 다음과 같이 분류하였다. 4주 이상 임상적으로 감지할 수 있는 악성종양을 발견할 수 없을 때 ‘완전관해(complete response)’, 50%이상의 종양의 감소가 일어났을 때 ‘부분관해(partial response)’, 유의한 종양의 감소가 일어나지 않을 때 ‘안정성(stable)’, 치료 시작전보다 오히려 크기가 증가할 때 ‘진행성(progression)’, 경과관찰 중 임상적으로 감지 가능한 재발의 징후가 없을 때 ‘재발징후없음(no evidence of disease)’ 등으로 분류하였다. 선행항암화학요법을 시행 중 발생한 부작용은 Easter Cooperative Oncology Group(ECOG)의 독성분류에 따라 등급을 분류하여 등급 3이상의 중증이상의 부작용 발생율을 구하였다.⁴⁾ 

통계학적 검증
   Kaplan-Meier method를 이용하여 cumulative three-year survival rate를 구하였다.

결     과

병  기
   환자의 병기는 1997년 American Joint Committee on Cancer(AJCC) 병기분류 기준에 따라 새로이 분류하였다. 환자의 T와 N stage에 따른 분포는 Table 1과 같다. Stage I은 1명, stage II 6명, stage III 4명, stage IV 10명의 분포였다. 치료전의 staging은 이학적 검사와 전산화 단층촬영 또는 자기공명영상검사를 기준으로 하였고, 치료후의 staging은 최종 치료후 1개월에 이학적 검사와 전산화 단층촬영 또는 자기공명영상검사를 근거로 평가하였다.

치료에 대한 반응
   선행항암화학요법을 3회 실시한 후 평가에서 완전관해가 16명이었고, 부분관해가 5명이었다. 전례에서 방사선 조사를 원발병소에는 65~75 Gy, 경부에는 경부전이가 있는 경우는 60~75 Gy, 경부전이가 없는 경우는 50 Gy를 조사하여 부분관해된 5명중 3명에서는 완전관해 되었으나 2명에서는 지속적으로 부분관해를 나타내었다. 선행항암화학요법에 의해 완전관해되는 않은 5명은 T3 2명, T2 2명, T1 1명이였고, stage별로는 stage I이 1명, stage III 2명, stage IV 2명이었다. 방사선 조사 후 완전관해가 되지 않은 1명은 수술적 치료를 권유하였으나 거절하였고, 원발병소는 완전관해를 보이고, 경부에서 부분관해를 보인 1명은 경부곽청술을 시행받았다.

치료 성적
   대상 21명의 환자중 2명의 환자가 사망하여 3년 생존율은 81.0%이었다(Fig. 2). T 병기에 따라서는 T1 3명에서 100%(3/3), T2 13명에서 92.3 %(12/13), T3 5명에서 40.0%(2/5)로 유의하게 차이가 있었다(Table 2). N 병기에 따라서는 N0 8명에서 100%(8/8), N1 3명에서 33.3%(1/3), N2 8명에서 75%(6/8), N3 2명에서 100%(2/2)의 생존율을 보였다(Table 3). Stage I과 II에서는 100%의 생존율을 보였고, stage III와 stage IV에서 각각 66.7%, 75%의 3년 생존율을 보여 stage간에 유의하게 차이가 있었다(Table 4). 3명의 환자에서 재발소견을 보여 15.8%의 재발율을 보였다. 2명은 원발 병소에서 재발하였으며, 1명은 뇌전이 소견을 보였다.
21명 중 사망례는 2명이었으며, 1명은 원발병소 완전관해에 실패한 경우이며, 나머지 1명은 국소 재발한 경우였다(Fig. 1).

치료에 따른 부작용
   ECOG 등급 3이상의 심한 화학요법의 부작용으로는 구내염 1예(5.3%), 백혈구 감소 1예(5.3%), 혈소판 감소 1예(5.3%)가 발생하였다.

고     찰

   구개편도암은 구인두에 생기는 암중에 가장 흔하다.⁵⁾ 이는 여러 가지 환경요인에 의해 발생되는데, 가장 중요한 인자가 지속적인 흡연과 음주습관에 기인하며 이는 용량증가에 비례하며 상호 상승작용이 있다. 그 외 인유두종바이러스(Human papillomavirus), Epstein-Barr 바이러스, 비타민 결핍증, 영양부족, 구강위생불량, 매독과 이전의 방사선조사 등이 있다.⁵⁾ 50~60대 남자에서 호발하며, 최근에는 발생연령이 낮아지는 경향이 있고, 여자에서도 발생율이 증가하는 경향이 있다. 이것은 아마도 흡연이나 음주 습관 등 생활 방식의 변화에 기인하는 것으로 생각된다.⁵⁾ 본 연구에서는 남성과 여성의 비율이 5대 2로 남성이 2.5배 많았다. Flemming 등⁶⁾에 의하면 남여의 비가 5：1의 비율을 보이고 발병시기는 29~80세, 평균나이는 57.4세로 약 63.7%가 50세에서 69세였다고 하였다. 젊은 나이에 특히 담배를 피지 않는 사람에서 발병한 경우 좀 더 급격한 양상을 보이고 이로 인해 생존율도 불량한 경향을 보인다.⁷⁾ 
   구개편도에 발생한 편평상피세포암종은 초기에 점막표면에서 발생하여 점막표면이나 점막하부로 진행하게 된다. 말기까지 혈관의 침범이나 골막같은 두꺼운 근막에는 잘 침범하지 않는다. 측인두부와 후인두부로의 암의 파급은 두개내와 경부로의 전이를 용이하게 한다.
   림프절을 통한 경부전이가 가장 흔한데 이는 구인두에 각종 림프절이 풍부하기 때문이다. 타 장기로의 전이는 구개편도암에서는 흔하지 않으며 전이의 흔한 장기는 폐, 간, 뼈의 순서이며, 본 연구에서는 뇌전이 1예가 있었다.
   대개의 편평상피세포암종은 중등도(moderate)또는 미분화(poorly differentiated)된 양상을 보이며 궤양형태(ulcerative)나 돌출(exophyting)하는 형태를 취하고 주변 구조물에는 직접 침범(direct invasion)하는 양상을 보인다.⁸⁾ 
   구개편도암을 포함한 구인두암은 초기병변에서 무증상인 경우가 흔하기 때문에 진행된 상태에서 주로 발견된다. 통증이나 연하곤란이 가장 흔한 증상이며 경부종괴가 초기 증상으로 나타나는 경우는 30%에 이른다.⁹⁾ 기타 증상으로는 이통, 이물감, 발음곤란, 객혈, 체중 감소 등이 나타날 수 있다.
   구개편도암의 예후인자에 대한 연구를 보면, Saleb 등¹⁰⁾은 환자의 나이(50세이하), 돌출한 병변, 임상적 침범부위, 치료의 병용(수술＋방사선)과 방사선조사 정도가 적을수록 예후가 양호한 것으로 설명하고, 이 중 궤양성 병변, 방사선 단독 치료군에서 유의하게 예후가 불량하였다고 보고하였다. 그외 T 병기, N 병기에 따라 예후에 차이가 있다. T1, T2의 경우 방사선 치료만으로 치료에 잘 반응을 보여 예후가 좋으며, N0, N1에서는 비슷한 생존율을 보이고 N2, N3에서는 예후가 나쁘다.
   본 연구에서는 T 병기에 따른 생존율은 T1에서 100%, T2에서 92.3%, T3에서 40% 점차 감소되는 경향이었고, 통계학적 유의성을 보였다(p<0.05). N 병기에 따른 생존율은 점차 감소되는 경향은 있었으나 통계학적 유의성은 없었고, Stage I, II에서는 100%의 생존율을 나타내어 통계학적 유의성을 보였다(p<0.05).
   구개편도암에 대한 치료는 시대에 따라 변천되어 왔다. 과거에는 일차적인 수술과 전이된 부위의 제거만을 치료에 응용해 왔으나, 지난 수년간 방사선조사와 외과적 절제를 병용하는 것을 주치료로 하고 있다.
   방사선 치료는 종양의 크기를 감소시킬 수 있고 또한 종양의 크기가 작은 경우에는 완전 관해가 가능하다. 이러한 방사선 치료는 초기 구개편도암에서 수술위험성을 감소시키고, 기능과 미용적인 측면에서 바람직하다. Moose 등¹¹⁾은 방사선 단독 치료로 T1에서 90~100%의 국소치료율을, T2에서 80~90%의 국소치료율을 보이며, 부작용으로 연부조직의 궤양, 골부노출 및 골부괴사 등의 합병증이 올 수 있으나 대부분은 수술적 치료는 필요하지 않았다.
   구개편도암의 일차적 치료 방법으로서 수술의 역할은 논란의 여지가 있다. William 등¹²⁾의 연구에서는 방사선 단독 치료 혹은 경부곽청술 병용치료군에서 5년 생존율이 Stage I：100%, II：86%, III：82%, IV：63%의 생존율을 보였으며 이중 병변이 진행된 환자에서는 선행항암화학요법의 사용이 병변의 국소재발율을 줄였으며, 수술치료 단독군과 방사선 치료사이에 국소재발율과 생존율은 비슷하였고 오히려 수술후의 치명적인 합병증 등을 야기하는 경우가 많았다고 보고하였다.
   Marilene 등¹⁴⁾은 진행된 병변 즉 Stage III, IV에서 수술과 방사선치료를 병용하여 국소재발율을 줄였으며, Kregar 등¹⁵⁾도 수술과 방사선치료 병용군에서 방사선단독 치료군에 비해 통계학적으로 의미 있게 국소 재발율이 낮게 나타났다고 하였다. 그러나 아직까지는 수술적 치료와 연관된 위험성은 높은 상태이고, 편도암 환자들의 대부분이 전신 영양상태나 심폐혈관계 등에 동반된 문제를 가진 경우가 많고, 수술적 치료를 추가해도 최대 10%정도 생존율을 높인다는 점과 광범위한 경부전이가 동반된 진행된 암에서는 예후가 좋지 않은 것을 고려할 때 환자의 상황에 맞추어 신중히 결정되어져야 할 문제이다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 
   초치료후 실패의 가장 많은 원인은 국소 재발이다. 본 연구에서도 사망한 2예 모두 국소 재발이었다. 보고에 따라서는 재발의 경우 국소 재발 단독 40%, 경부 재발 단독 20%, 국소와 경부 동시의 경우 40%로 국소 재발이 총 80%로 보고되었다.¹⁸⁾
   많은 두경부암의 치료에 있어 국소 재발과 원격전이로 인한 치료실패로 인해 선행항암화학요법이 두경부암에서 도입되었다. 최근 두경부암에 있어 선행항암화학요법의 발달로 수술적 치료 혹은 방사선 치료와 병용하여 국소재발을 줄이는 역할을 하며, 특히 병리 소견상 미세혈관 침윤이 존재하면 항암화학요법이 추천된다.¹⁹⁾ 항암화학요법은 치료받지 않는 두경부 암에서 대부분 높은 치료율을 보인다. 이러한 약물치료와 수술 및 방사선 치료를 병행하는 것은 광범위한 수술로 인한 기능적 손실을 줄이려는 의도에서 방사선 치료와 병행하여 사용될 수 있다.
   선행항암화학요법은 항암제의 독성이 있고, 수술이나 방사선 치료가 연기되며 또한 항암제에 내성이 있는 세포가 또한 방사선 치료에 내성이 있다는 단점이 있으나, 암의 크기를 감소시켜서 수술이 가능하게 하고 또한 전신적인 미세전이를 감소시키는 장점이 있다. Volling 등²⁰⁾의 연구에 의하면 구강암과 구개편도암에서 선행항암화학요법을 수술 또는 방사선 치료에 병행한 군은 12~96개월 후 생존율이 58%로 선행항암화학요법을 시행하지 않은 군의 45% 보다 높게 나타났고, 또한 무병생존율 역시 선행항암화학요법을 시행한 군에서 61%, 시행하지 않은 군에서 43%로 의미 있게 높게 나타났다고 보고하면서 수술 또는 방사선 치료 단독 보다 선행항암화학요법을 시행한 경우 생존율을 높인다고 하였다. Urba 등²¹⁾은 하인두암 환자 34명, 구인두암 환자 55명을 대상으로 선행항암화학요법을 시행한 후 방사선 치료를 시행하여, 각각 58%, 59%의 기능 보존율을 보였으며, 3년 생존 기간은 40%라고 하였다. Pfister 등²²⁾은 진행된 구인두암 환자 33명을 대상으로 선행항암화학요법과 방사선 치료를 시행하여 42%에서 완전 관해를 보였고, 5년 무병 생존율은 41%였다. Kim 등²³⁾은 구개편도암환자 59명을 대상으로 광범위 편도선 적출술을 시행한 군과 방사선과 선행항암화학요법을 받은 군으로 나누어 5년 무병 생존율을 비교하였는데, T1, T2에서 5년 무병생존율은 광범위 편도선 적출술을 시행한 군에서 81%, 방사선과 선행항암화학요법을 병행한 군에서 44.2%로 통계학적 유의성을 보였고, T3, T4에서 5년 무병생존율은 광범위 편도선 적출술을 시행한 군에서 75%, 방사선과 선행항암화학요법을 병행한 군에서 51.7%였으나, 통계학적 유의성은 보이지 않는다고 하였다.
   본 연구에서는 21명의 구개 편도암 환자를 대상으로 선행항암화학요법과 방사선 치료를 시행하여 81.0%의 3년생존율을 보였다. 선행항암화학요법후 완전관해를 보인 16명의 환자는 방사선 조사후 1명에서 재발하였고, 선행항암화학요법후 부분관해를 보인 5명의 환자는 방사선 조사후 3명에서 완전관해를, 2명에서는 부분관해를 보였고, 방사선 조사후 완전 관해를 보였던 환자중에서 1명은 국소재발, 1명은 타장기로 전이를 보여 선행항암화학요법후 부분관해를 보인 환자에서 예후가 좋지 않은 것으로 나타났다. 그러므로, 선행항암화학요법후 부분관해를 보인 경우는 수술 등의 다른 치료법을 고려해 봐야 할 것으로 생각되었다. 비록 본 연구가 증례가 적고 경과관찰기간도 3년으로 짧은 점은 있지만 선행항암화학요법후 방사선 치료가 장기를 보존하면서 수술적 위험은 감소시킬 수 있는 좋은 방법으로 생각되며 독성이 작고 보다 효과적인 항암제의 개발이 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   선행항암화학요법과 방사선치료의 병합요법은 Stage I, II와 같은 초기암에서 높은 치료성적을 보여주고 있으며, 진행된 병기에 있어서도 비교적 좋은 치료성적을 보여 주고 있어 구개편도편평상피암에서 기능을 보존할 수 있는 보존적인 치료방법으로 생각되며, 수술적 치료의 역할에 대해서는 전향적인 비교연구가 더 필요할 것으로 생각된다.

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