교신저자：김학선, 630-522 경남 마산시 회원구 합성2동 50번지 성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과학교실
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서     론

   돌발성 난청은 특별한 원인 없이 비교적 단시간 내에 갑자기 발생하는 감각신경성 난청으로 신속한 치료를 받지 못할 경우 영구적인 청력 장애, 정신과적인 후유증 등 심각한 장애를 초래할 수 있는 이과적 응급 질환이다. 현재까지 알려진 치료 방법으로 부신피질호르몬, 혈장 확장제, 항바이러스 요법, 말초 혈액 순환 개선제, 성상신경절 차단술, 항응고제, 혈관 조영제, carbogen 흡입, 고압 산소 요법 등이 각 병원의 실정에 따라 병행되어 시행되어 왔다.
   돌발성 난청의 여러 병인들 중에서 순환 장애설에 의하면 돌발성 난청 환자들은 초기에 내이의 산소 공급이 정상인의 30% 정도로 감소되어 있어¹⁾ 내이로의 관류 개선이 돌발성 난청 환자의 청력 회복에 기여하리라는 이론에 근거하여 여러 가지 약물 및 치료 방법이 시도되었다. Carbogen은 5% CO₂와 95% O₂ 혼합 가스로서 흡입시 내이에서 CO₂가 혈관 확장을 일으켜 혈액 공급이 늘어나며 손상 받은 유모세포와 내이 구조물들에 산소 공급이 증가하게 된다. 성상신경절 차단은 혈관 확장을 통해 내이 혈류량을 증가시키는 방법으로 Haug 등²⁾의 보고이래 마취과 및 이비인후과에서 여러 번 그 치료 효과에 대한 보고가 있어 왔다. 그러나 이 두 가지 방법에 대한 동시 치료 효과에 대해 분석한 문헌이 없기에 저자들은 carbogen 흡입과 성상신경절 차단술의 동시 치료 효과를 알아보기 위해 약물 치료만 시행한 군과 약물 치료 및 carbogen 흡입을 시행한 군, 그리고 약물 치료와 carbogen 흡입 및 성상신경절 차단술 동시 시행군으로 나누어 그 치료 효과를 비교 분석하고 관련된 예후 인자와의 연관성, 각 치료 방법에서의 적절한 환자군의 선택에 대한 지표를 마련하고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2000년 12월까지 6년간 성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과에서 돌발성 난청으로 진단되어 입원 치료를 받은 313명을 대상으로 의무 기록을 후향적으로 조사하였다. 중이염, 청신경 종양, 두개내 병변, 두부 외상, 만성 소음 노출, 이독성 약물 투여의 과거력이 있는 환자는 제외하였다. 남자가 178명(56.9%), 여자가 135명(43.1%)이었으며 평균 연령은 40.4세, 최소 7세, 최고 76세(Table 1)였다. 편측성이 304명(97.1%), 양측성은 9명(2.9%)이었다. 양측성인 경우 청력이 더 나쁜 쪽 귀를 대상으로 하였다. 약물 치료와 carbogen 흡입 및 성상신경절 차단술을 동시에 시행받은 집단(이하 DCS군, 131명)과 약물 치료와 carbogen 흡입을 시행받은 집단(이하 DC군, 57명)을 실험군으로 하고 약물 치료만을 시행받은 집단(이하 D군, 125명)을 대조군으로 하여 청력 회복에 영향을 미치는 요인별(연령, 청력 소실의 정도, 치료 시작 시기, 현훈 및 이명의 동반 유무, 청력도의 모양 등)로 치료의 효과를 비교 분석하였다. 약물 치료만을 시행받은 D군은 치료 방침의 변경에 의해 모두 97년도 이전에 입원한 환자들이며 성상신경절 차단술을 시행받지 않은 DC군은 목에 주사 바늘을 찌르는 것에 대한 공포감을 가진 자나 통증에 민감해 협조가 잘 되지 않는 자, 시술 후 나타나는 Horner 증후군의 증상에 대해 과민한 자 및 소아들로 구성되어 있다.
   모든 환자는 12일간의 2인실 입원을 원칙으로 절대 안정하게 하였으며 흡연자는 금연하도록 하였다. Carbogen 흡입과 성상신경절 차단술 시행 유무에 상관없이 부신피질호르몬 요법으로 입원 후 dexamethasone을 1일에서 4일까지 20 mg, 5일에서 6일까지 10 mg 1일 2회 정맥 주사하고 prednisolone을 7일에서 8일까지 30 mg, 9일에서 10일까지 20 mg, 11일에서 12일까지 10 mg 1일 2회 경구 투여하였다. 혈장 확장제로 저분자 dextran을 매일 정맥 투여하였다. 미세 혈류 개선제로 pentoxifylline 1200 mg, Ginko biloba extract를 120 mg 1일 3회 경구 투여하였으며 환자의 안정을 위해 clotiazepam 15 mg과 취침 전 triazolam 0.125 mg을 경구 투여하였다. 소아의 경우 체중에 따라 감량하였다. Carbogen 흡입은 CO₂ 5%와 O₂ 95%로 구성된 가스를 1일 2회 30분간 흡입하였으며 성상신경절 차단술은 본원 마취과에 의뢰하여 입원 당일로부터 1일 1회씩 15일간 시행하였다.
   청력 검사는 기도 및 골도 청력을 매일 측정하였으며 퇴원 후에는 7일, 일개월, 삼개월 후 시행하였는데 삼개월 후 결과는 통계적인 의의를 가지기에 너무 적은 숫자의 환자만이 추적 관찰되어 기각하였다. 청력 회복에 대한 판정은 Siegel의 판정표(Table 2)를 기준으로 하여 치료 전후의 순음청력역치가 15 dB 이상 호전된 경우 치료 효과가 있다고 판정하였다. 난청의 정도는 경도(26~40 dB), 중등도(41~55 dB), 중등고도(56~70 dB), 고도(71~90 dB), 농(91 dB 이상)으로 나누었으며 청력도의 모양에 따라 청력 역치가 전음역에서 비슷한 경우를 수평형, 저음역이 고음역보다 높은 경우를 상승형, 낮은 경우를 하강형, 91 dB 이상인 경우를 농형으로 분류하였다.
   통계학적 분석은 χ²-test를 이용하였으며 p 값이 0.05 이하인 경우에 통계적 의의가 있는 것으로 판정하였다.

결     과

   총 313명중 140명(44.7%)에서 청력 회복을 보였으며 DCS군 131명중 68명(51.9%)에서, DC군 57명중 29명(50.9%)에서, D군 125명중 43명(34.4%)에서 청력 회복을 보여 DCS군과 DC군에서 높은 회복률을 보였으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05)(Fig. 1).
   연령별로 39세 이하인 경우 DCS군과 DC군이 높은 회복률을 보여 통계적으로 유의한 차이를 보였으나(p<0.05), 40세 이상인 경우 각 군간의 통계적 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 3).
   초기의 청력 소실 정도에 따라 고도 이상인 경우 DCS군과 DC군에서 통계적으로 유의하게 높은 회복률을 보였으며(p<0.05) 경도 이하의 난청에서는 D군에서 유의하게 높은 청력 회복을 보였다(p<0.05)(Table 4).
   1주 이내에 치료를 시작한 경우 DCS군과 DC군에서 높은 회복률을 보였으며 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05). 2주 이후에 치료를 받은 경우에는 각 군간의 유의한 차이는 없었다(p>0.05)(Table 5).
   동반 증상으로 이명이 253명(80.8%)에서, 현훈이 95명(30.4%)의 환자에서 관찰되었으며 87명(27.8%)에서는 두 증상이 동시에 나타났다.
   이명이 있었던 경우는 DCS군과 DC군에서 유의하게 높은 청력 회복률을 보였으며(p<0.05), 이명을 동반하지 않은 경우에는 각 군간의 유의한 차이는 없었다(p>0.05).
   현훈이 동반된 경우는 DCS군에서 가장 높은 청력 회복을 보였으며 현훈이 없었던 경우는 DCS군과 DC군에서 회복률이 높았으나 통계적인 유의성은 없었다(p>0.05). 전체적으로 이명을 동반한 경우에는 253명중 117명(46.2%)이 청력 회복을 보였으며(p>0.05), 현훈을 동반한 경우에는 95명중 34명(35.8%)에서만 청력 회복을 보여 예후가 불량하였다(p<0.05)(Table 6).
   초기 청력도상 수평형이 72명(23.0%), 하강형이 90명(28.7%), 상승형이 96명(30.7%), 농형이 55명(17.6%)이었으며 하강형에서는 DCS군이, 농형에서는 DC군이 통계적으로 의미있는 청력 회복을 보였으며(p<0.05) 수평형에서 DC군이, 상승형에서 D군이 산술적으로 조금 높은 회복률을 보였다(p>0.05)(Table 7).

고     찰

   돌발성 난청은 명확한 원인없이 갑자기 또는 급속히 진행하는 감각신경성 난청으로서 현재까지 제시된 병인으로는 순환 장애설, 바이러스 감염설, 내이막 파열설, 자가 면역설 등이 있다.
   1976년 Fisch 등³⁾은 외림프에서 산소 분압을 계측하는 방법을 고안하여 돌발성 난청 환자에서 외림프의 산소 분압이 감소하였음을 밝혀내고 carbogen 흡입이 내이에서 산소 분압을 증가시킨다는 이론에 근거하여 이를 돌발성 난청 환자의 치료에 적용하였다. Dengerink 등⁴⁾은 기니아픽을 이용한 소음과 carbogen의 영향에 관한 연구에서 소음에 의해 와우의 혈액 공급이 감소하는데 반해 carbogen 흡입이 혈액 공급을 증가시킨다고 하였다. 돌발성 난청을 질병 진행의 관점에서 볼 때 회복된 환자들이 가역적인 상태에 있었던 것으로 본다면 내이 조직이 완전히 변성된 것이 아니라 변성화하는 과정에 있던 것으로 보여지며 carbogen 흡입 및 기타 내이로의 관류를 개선시키는 치료는 이러한 변성화하는 내이 구조물의 산소 요구량을 충족시킬 수 있는 치료 방법이라 할 수 있다.
   Hu 등⁵⁾에 따르면 고농도의 CO₂를 흡입하면 폐포 내의 CO₂ 분압이 상승하게 되고 정맥혈에서 폐포로의 CO₂ 교환이 일시적으로 느려져 혈액 내의 CO₂가 증가하며 이때 산소 해리 곡선이 우측으로 이동하여 혈액내 O₂ 분압이 증가하게 된다.
   Carbogen의 조성에 관한 연구에서 과거에는 10% CO₂와 90% O₂ 등 여러 가지 비율이 시도되기도 하였는데 Kallinen 등⁶⁾은 Laser Doppler Flowmetry(LPD)를 이용한 기니아픽 연구에서 100% O₂ 흡입은 오히려 혈관 수축을 유발하여 와우의 혈액 공급을 감소시킨다고 하였으며 CO₂의 혈관 수축 억제 작용이 중요함을 강조하였다. 더구나 혈관 확장 후에 stealing effect를 나타내는 뇌순환과 달리 외림프의 산소 포화도는 carbogen 흡입 후에도 감소되지 않았다.⁷⁾
   Carbogen 흡입을 하루에 몇 회, 몇 분 정도 시행하는 것이 좋은지 아직 기준은 없지만 Fisch 등³⁾은 carbogen 흡입 후 외림프 내의 산소 포화도가 최대치까지 도달하기 위해서는 최소 30분 이상의 흡입이 필요하다고 하였다. 본원에서는 1일 2회 30분간 흡입하는 것을 원칙으로 하였으며 실험적인 방법으로 30분간 carbogen 흡입 후 30분간 실내 공기를 흡입하고 다시 30분간 carbogen을 흡입하는 방법도 소개되고 있다.⁸⁾ Carbogen은 마스크를 통해 용이하게 흡입할 수 있으며 입원 후 특별한 보조없이 시행할 수 있고 절대적인 금기증이 없는 안전한 방법이다.⁷⁾
   Carbogen 흡입의 치료 효과에 대한 보고를 보면 Kallinen 등⁹⁾은 168명의 환자를 대상으로 한 연구에서 carbogen 흡입이 고음역의 난청에 효과적이라고 하였으며 Rahko 등¹⁰⁾은 carbogen 흡입 후 순음 청력 역치가 감소됨을 발표하였다. 하지만 이들의 보고에서는 정확한 회복률의 제시가 없어 본 연구와의 비교는 불가능하였다.
   저자에 따라 carbogen 흡입의 효과에 대해 부정적인 자료를 제시하기도 하는데^11)12)13) 이는 병적인 상태에 있는 내이 조직의 반응이 정상 조직에 비해 떨어지기 때문으로 여겨진다.¹¹⁾ 이것은 이미 비가역적인 변성이 진행됨에 따라 관류 개선 치료법이 효과가 없었던 것으로 생각되며 와우의 산소 포화도 측정과 함께 환자의 예후, 그리고 알려진 예후 인자가 동시에 분석되는 연구 모델을 제안하는 바이다.
   성상신경절은 하경신경절과 상흉신경절의 교감신경으로 구성되어 있는데 응급 상황에서 신체를 방어하는 역할을 한다. 즉 혈관 수축, 혈압 상승, 동공 확대, 심박 증가를 통해 신체가 외부의 자극으로부터 대비하게 한다.²⁾ 초기에 성상신경절 차단술은 주로 상박의 허혈 상태를 개선하기 위해 쓰여 왔으나 현재 마취과 영역에서 시행되는 모든 신경 차단술의 약 70% 이상을 차지하고 있으며 돌발성 난청 뿐만 아니라 이명, 비폐색, 알러지성 비염, 과민성 대장 증후군, 불면증, 고혈압, 만성 변비 등 무려 150여가지의 질환의 치료에 유용하다고 알려져 있다. Ahn 등¹⁴⁾은 성상신경절을 차단하면 신경절 전후의 교감신경 섬유의 흥분 전도가 차단되어, 혈관 확장으로 인해 혈류를 증가시킨다고 하였으며 若杉 등¹⁵⁾은 성상신경절 차단술이 시상하부의 혈류를 개선시켜 주요 기능이 원활해져 각종 질환의 치료에 효과를 나타낸다고 하였다. 즉 시상하부가 인체의 면역계, 내분비계, 자율신경계 등의 중추로 작용하며 이곳에 문제가 발생했을 때 많은 질환이 유발될 수 있다는 것인데 아직 그 명확한 기전은 밝혀지지 않고 있다.
   성상신경절 차단술의 치료 성적을 살펴보면 Haug 등²⁾은 76명의 환자 중 56명(73.7%)에서 10 dB 이상의 청력이 회복되었음을 보고하였고 Eun 등¹⁶⁾은 성상신경절 차단술을 1일 1회 30회 이상 시행하였을 때 환자의 60%에서 15 dB 이상의 청력 증진이 있었다고 보고하였으며 Lee 등¹⁷⁾은 221명의 환자에서 성상신경절 차단술을 시행한 군과 대조군의 청력 회복률은 통계적인 유의성은 없었으나 발병 1~4주 사이에 치료를 시작한 군과 초기 청력이 고도 난청 이하인 군에서 의미있는 청력 회복이 있었다고 하였으며 Park 등¹⁸⁾은 항바이러스제와 성상신경절 차단술의 병용 요법에 관한 연구에서 대조군에 비해 항바이러스제 치료군과 성상신경절 차단술군의 회복률은 유의하게 높았으나 두 실험군간의 의미있는 차이는 없었다고 하였다.
   본 연구에서 전체적인 회복률을 보았을 때 DCS군과 DC군이 D군에 비해 청력 회복 결과가 좋았으며 특히 DCS군과 DC군 중 39세 이하인 경우와 청력이 고도 난청 이상인 경우, 그리고 1주 이내에 치료를 시작한 경우에 통계적으로 유의하게 높은 회복률을 보였으며, D군에서 경도 이하의 난청 소견을 보인 경우와 통계적인 의의는 없었으나 청력도가 상승형일 때 산술적으로 조금 높은 회복률을 보였다. 이러한 결과를 놓고 볼 때 고도 이상의 난청인 경우에 carbogen 흡입과 성상신경절 차단 요법이 더욱 우수한 치료법이며 경도 이하의 난청에서는 경제적인 면을 고려할 때 약물 치료만을 시행할 수도 있다는 것을 시사한다 하겠다. 이는 Park 등¹⁸⁾의 연구에서 청력이 71 dB 이상인 군에서 성상신경절 차단술군이 일반치료군보다 유의한 회복률 증가를 보였다는 결과와 유사하였으나 Lee 등¹⁷⁾의 보고에서 초기 청력이 고도 난청 이하인 군에서 성상신경절 차단술이 대조군에 비해 효과적이었다는 결과와 상반되었는데 성상신경절 차단술에 대한 지속적인 연구가 이루어져 적절한 환자군의 선택 기준이 검증되어야 할 것으로 사료된다.
   일반적으로 이명은 난청의 예후 인자가 아니라고 알려져 왔으며 본 연구에서도 이와 상응하는 결과를 얻었고 현훈을 동반하지 않는 환자에서 높은 회복률을 보여 지금까지 발표된 연구 결과와 부합되었다.
   Kallinen 등¹⁰⁾은 청력도별로 분류한 돌발성 난청 환자의 예후를 비교한 결과 수평형과 하강형에서 높은 회복률을 보인다고 하였으며 본 연구에서도 이와 유사한 결과를 얻었다. 특히 하강형의 청력도를 가진 환자에서는 DCS군에서 우수한 치료율을 보였으며 농형의 경우 DC군에서 높은 회복률을 보여 청력도별로 환자를 구별하여 치료하는 것이 예후와 관련되리라는 실마리를 제공하였다. 따라서 이와 유사한 연구가 더욱 진행되어 shotgun 요법보다는 환자별로 개개화된 치료법을 도입함으로써 회복률을 높이는 방법도 고려되어야 할 것으로 사료된다.
   결과적으로 carbogen 흡입과 성상신경절 차단 병용 요법이 내이의 관류 개선에 효과적이며, 그 결과가 약물 치료만 시행한 경우보다 우수하다는 것은 내이의 혈류 장애가 돌발성 난청을 유발한다는 병인론을 뒷받침하고 있다. 하지만 carbogen 흡입과 성상신경절 차단술이 그 결과에 있어서 어떠한 우위를 점하지 못했다는 것은 돌발성 난청 자체가 자연 회복률이 높을 뿐만 아니라¹⁹⁾ DCS군과 DC군의 환자 선택이 정확하게 조절되지 못했다는 것을 의미한다. 즉 자연 회복률에 의한 결과를 배제하기가 매우 어렵고 특히 난청의 정도가 심하지 않은 환자는 통증 및 여러가지 불편감을 유발하는 성상신경절 차단 요법에 대해 기피하는 경향이 있었으며 난청의 정도가 심한 환자의 경우는 치료에 대한 협조도가 높아 적절한 실험군의 선택이 이루어지지 않았다고 볼 수 있다. 따라서 더욱 많은 환자들의 치료 결과를 종합하는 것 뿐만 아니라 전향적인 연구를 통해 환자를 선택함에 있어 발생한 오류를 줄여나가며 전술한 청력도에 의해 환자를 구별하여 치료하는 개별화 요법 등의 검증이 필요하리라 사료된다.

결     론

   지난 6년간 성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과에서 돌발성 난청으로 진단되고 입원 치료를 받은 313명의 환자를 대상으로 한 연구에서 carbogen 흡입과 성상신경절 차단술 단독 혹은 병용 요법을 시행받은 실험군에서의 청력 회복률(51.2%, 50.9%)이 대조군(34.4%)보다 높았으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 특히 발병 후 1주 이내에 치료를 시작하였으며 고도 이상의 청력 소실을 보이는 39세 이하의 환자에서 더욱 효과적인 것으로 나타났다(p<0.05). 그리고 carbogen 흡입군과 성상신경절 차단술군 간의 통계적인 유의한 차이는 없었으나(p>0.05) 하강형의 청력도를 보이는 환자군에서는 DCS군에서, 농형의 청력도를 보이는 경우에는 DC군에서 높은 회복률을 보였다(p<0.05).
   이상에서 돌발성 난청은 발병 후 1주 이내에 치료를 시작하는 것이 권장되며 특히 내원시 청력이 고도 난청 이상인 환자에서는 carbogen 흡입과 성상신경절 차단술을 병용하는 것이 효과적이라 사료하는 바이다.

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