교신저자：노영수, 134-701 서울 강동구 길동 445번지 한림대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   두경부 질환의 광범위 절제후 결손부위의 재건을 위해 1970년대부터 독립된 혈관경을 지닌 유경피판이 개발되면서 사용되어 왔다.¹⁾ 근래 근피판술과 유리피판술이 보편화되고 그 성공률도 높으나 경우에 따라서는 경부의 인접한 피판을 이용한 비교적 간단한 술식이 필요할 때도 있다. 이중 경부와 안면부 그리고 상흉부의 재건을 위해 자주 사용되는 공여부로는 흉부 전, 후면과 어깨부위가 있다. 어깨부위로는 역사적으로는 1842년 Mutter에 의해 어깨부위까지 확장된 쇄골상 피부피판이 처음으로 사용되었으나 혈관분포가 임의적이고 방사선 조사부에 포함되어 그 사용이 감소해 오다가 1997년 Pallua 등에 의해 변형되어 유경피판으로 두경부의 재건술에 사용한 보고가 있었고 최근 2000년 Pallua 등이 쇄골상동맥의 분포 영역과 이에 대한 피부, 피하조직 및 근막이 포함된 근막피부섬피판(fasciocutaneous island flap)인 쇄골상유경피판에 대해 좀더 명확히 밝히게 되었다.¹⁾²⁾³⁾
   이에 본 교실에서는 아직 널리 보편화되지 않았으며, 국내에서도 아직은 보고가 없었던 쇄골상유경피판을 이용하여 2예의 두경부 재건에서 좋은 결과를 얻었기에 문헌고찰과 더불어 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   64세 남자환자로 성문부 악성종양으로 인해 상윤상 후두절제술을 시행 받았으나 이후 윤상연골의 반복되는 감염으로 인해 육아조직이 계속적으로 기도의 협착을 유발하였다. 이를 해결하기 위하여 결국 후두 전적출술을 시행하였으나 인두 전면부 점막의 큰 결손이 발생하였다. 환자의 우측 어깨부위에서 약 4×5 cm 크기의 피판을 피부, 피하조직 그리고 근막까지 함께 박리하고 횡경동맥에서 분지되는 쇄골상동맥도 역시 박리한 후 이들을 함께 거상하였고 특히 내측을 박리시에는 부신경(spinal accessory nerve)의 손상에 주의하였다. 피판을 내측까지 충분히 박리후, 쇄골 위로 만든 피하층 통로(subcutaneous tunel)를 통해 피판을 쇄골 내측부위의 회전점(공여부로부터 약 12 cm 거리)을 중심으로 180도 돌려 넣어 피부면이 인두 내강을 향하도록 하여 결손부위를 재건하였다. 공여부는 피부이식등의 2차 시술이 필요 없었고 일차봉합으로 복원이 가능하였다(Fig. 1). 술후 약 15개월간의 추적관찰에서도 피판은 별다른 합병증 없이 잘 유지되고 있으며 기능적인 면과 미용적인 면 모두 만족할 만한 결과를 보여주고 있다.

증  례 2：
   49세 남자환자로 당뇨가 있었으나 별다른 조절을 받아오지 않았던 병력이 있었으며 내원 4일전부터 우측 이하선 부위의 동통성 종창을 주소로 내원하였다. 약 4일간의 보존적 치료를 하였으나 농성저류액으로 인해 호전 보이지 않아 절개 및 배농을 시행하였다. 그러나 종창부위의 피부괴사가 진행되어 약 6×8 cm 크기의 피부 및 연부조직 결손이 우측 이하선 및 경부에 걸쳐 생기게 되었다. 이의 치료를 위해 먼저 염증을 조절한 후 결손부위의 재건으로 쇄골상유경피판을 이용하였다. 환자의 우측 쇄골상 및 어깨부위에 걸쳐 약 6×8 cm 크기의 피판을 고안후 역시 같은 방법으로 피부면이 외측을 향하도록 하여 피부 및 연부조직의 결손을 재건하였고 공여부도 일차 봉합으로 복원이 가능하였다(Fig. 2). 약 14개월의 추적관찰에서 역시 좋은 결과를 보여주고 있다.

고     찰

   두경부의 재건은 해부학적, 미용적 그리고 기능적인 면에서 충분히 만족할 만 해야 한다. 우선 정상에 가깝도록 외형이 이루어 져야 하고 좀더 나은 삶의 질을 위해 기능적 장애를 최소화 하며, 조화가 되는 색과 성상을 지니도록 미용적인 면까지 고려를 해야 한다.¹⁾⁴⁾ 두경부 재건의 방법으로는 일차봉합, 피부이식술, 피판이식술 등이 있으며 피판은 국소피판(local flap), 유경피판(pedicled flap), 유리피판(free flap)으로 크게 분류된다.⁴⁾ 국소피판은 두경부 재건에 있어서 수여부와 색과 감촉, 성상의 비교적 좋은 조화를 이루고 동일한 신경이나 기능을 유지할 수 있으므로 기능적 그리고 미용적으로 좋다. 그러나 결손부위가 넓으면 주위조직의 양이 부족하게 되어 재건이 어렵고 조직 변연부위에 혈액순환이 좋지 못하면 괴사를 일으켜 변형의 가능성이 있다.⁵⁾ 또한 술후 방사선치료에 따라 사용에 제한이 따를수 있다.⁵⁾ 일정 단위로 지배하는 혈관과 조직을 몸에서 완전히 분리한 후 다른 부위에 재건을 하는 유리피판은 결손부위에 맞추어 적절히 도안을 할 수 있고 신경의 문합도 가능하여 기능에 좀더 도움이 될 수 있으며 미세혈관문합술의 발달과 술후 감시장치의 개발로 성공률이 매우 높아지게 되었다.⁶⁾ 또한 피판경의 이동에 제한이 없이 한번의 수술로 가능하며 풍부한 혈액공급으로 피판의 회복이 빠른 장점이 있으나 수술시간이 길어지고 기술적으로 많은 숙련도가 필요하며, 방사선 치료와 이전에 경부청소술을 시행한 경우에는 사용하기 어려운 단점이 있다.⁶⁾⁷⁾ 이에 비해 유경피판은 긴 혈관경으로 넓은 피판을 얻을 수 있으며 피판을 비교적 쉽고 빠르게 들어 올릴 수 있다.⁸⁾ 특히 어깨부위는 혈관 분포에 따라 즉, 횡경동맥(transverse cervical artery), 흉견봉동맥(thoracoacromial artery), 유선동맥(mammary artery), 그리고 쇄골상동맥(supraclavicular artery)에 따라 각각 축성피판(axial pattern flap)이 존재한다.¹⁾⁹⁾ 이중 쇄골상 부위의 피판은 역사적으로 1842년 Mutter에 의해 어깨부위까지 확장된 쇄골상 피부피판이 처음으로 사용되었으나 임의피판(random flap)이어서 원위부의 부분적인 괴사가 발생하였다.³⁾ 그후 1979년 Lamberty는 쇄골상동맥의 어깨부위 축성피판에 대해 처음으로 언급을 하였다.¹⁰⁾ 그는 30예의 사체해부에서 횡경동맥의 표층분지를 박리하였으며 이는 후에 쇄골상동맥으로 불리게 되었다. 그러나 쇄골상동맥의 핼액공급 영역에 대해서 명확하게 알려져 오지 않다가 2000년 Pallua 등은 19예의 사체해부에서 쇄골상동맥의 혈관분포영역을 명확히 밝히게 되었고 이를 이용한 피판으로 두경부 재건술에 사용하였다.¹⁾
   쇄골상동맥은 횡경동맥의 분지로서 쇄골하동맥(subclavian artery)으로 부터 나오는 횡경동맥 기시부의 3~4 cm 부위에서 주로 분지하게 된다. 쇄골상동맥은 흉쇄유돌근 후면과 외경정맥, 그리고 쇄골의 내측면이 이루는 삼각형 영역내에 위치하며, 피부에서의 지표로는 흉쇄골 접합부로부터 약 8 cm 거리의 쇄골 상방 약 3 cm 부위에서 나온다(Fig. 3).¹⁾ 정맥 분포는 2개가 있는데 하나는 쇄골상동맥과 같이 주행하여 횡경정맥으로 유입되며 다른 하나는 외경정맥으로 유입되게 된다.¹⁾ 쇄골상동맥의 혈액공급 영역은 쇄골상부에서 부터 어깨의 선체(cap) 부위까지로 횡경과 장경이 각각 10×22 cm부터 길게는 16×30 cm까지 가능하다.¹⁾²⁾ 그러나 이 피판의 원위부에서 쇄골상동맥은 후상완회선동맥(posterior circumflex humoral a.), 흉견봉동맥의 삼각근분지(deltoid br of thoracoacromial a.)와 교통을 이루고 있지만 확장된 쇄골상 피판에서도 원위부의 괴사는 보고되고 있지 않으며 이에 대해서는 더 많은 임상고찰이 필요할 것으로 사료된다.²⁾ 피판의 원위부는 외측으로는 삼각근과 상완의 측면까지 넓게 확장이 가능하며, 근위부는 주로 내측면에 두며 앞쪽으로는 쇄골까지 가능할 수 있다(Fig. 4). 결국 쇄골상유경피판은 수여부 특히 안면과 경부의 피부 색감 및 성상과 조화가 잘 되며 부드럽고 얇아 모양의 변형이 비교적 용이하고 긴 혈관경을 지녀 흉부 상부를 비롯해 경부, 턱, 뺨 부위 까지도 한번의 시술로 재건이 가능하다. 또한 공여부의 일차 봉합이 가능하여 결손을 최소화 할 수 있는 장점이 있다. 그러나 술후 방사선 치료 영역에 종종 포함될 수 있으며 혈관경의 박리가 까다로와 손상을 주기 쉬운 단점이 있고 피판 변연부의 혈관분포에 대한 연구가 좀 더 필요하다. 요약해보면 쇄골상유경피판은 근막피부섬피판(fasciocutaneous island flap)으로서 안면부와 경부의 피부결손시 최소한의 공여부 결손으로 비교적 빠르게 시술이 가능하며, 구인두의 결손시에는 되도록 작은 크기의 결손에 적합하리라 사료되며 혈관경의 박리시 특히 많은 주의를 요하는 피판이라 할 수 있다.
   두경부의 결손부위 재건은 우선 술식이 간단한 것부터 선택하는 것이 원칙이다.⁴⁾ 특히 결손부의 상태를 정확히 파악하고 병의 특징과 병기, 예후, 환자의 성별과 나이, 전신상태, 공여부의 상태, 술자의 경험 등을 고려하여 알맞은 재건방법을 선택하는 것이 중요하다. 물론 근피판술이나 유리피판의 성공률이 높으나 술기가 어렵고 시간이 많이 소요되며 경우에 따라서는 공여부의 결손도 문제가 된다. 이를 위해서는 획일화된 선택보다는 다양한 공여부와 방법을 고려해야 한다. 본 교실에서는 쇄골상유경피판을 이용하여 두경부 재건에 좋은 결과를 얻을 수 있었으며 특히 경부의 피부 결손의 재건에 유용한 피판이라 사료되어 이를 보고하는 바이다.

1. Pallua N, Noah EM. The tunneled supraclavicular island flap: An optimized technique for head and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000;105:842-54.

2. Pallua N, Machens HG, Rennekampff O, Becker M, Berger A. The fasciocutaneous supraclavicular artery island flap for releasing postburn mentosternal contractures. Plast Reconstr Surg 1997;99:1878-84.

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