교신저자：김종선, 110-799 서울 종로구 연건동 28번지 서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   세균성 뇌수막염은 소아에서 후천성 감각신경성 난청의 주요한 원인중의 하나로 약 10.3%의 환아에서 영구적인 감각신경성 난청을 유발한다.¹⁾ 세균성 뇌막염에 병발되는 화농성 내이염으로 인한 염증성 반응과 패혈성 정맥염으로 인한 내이의 허혈성 손상은 코티기관을 손상시키고 나선신경절 세포를 감소시킨다. 내이의 화농성 변화는 와우의 섬유성 폐쇄를 유발하고 이는 골조직으로 대치되어²⁾³⁾ 활성전극의 삽입을 제한함으로써 수술 후 언어능력에 영향을 미친다고 알려져 있다.⁴⁾ 본 연구에서는 세균성 뇌수막염 후 난청 환아의 와우이식 수술소견을 분석하고 와우이식 후 말소리 변별능력의 차이를 선천성 난청 환아와 비교하였다.

재료 및 방법

   1988년 11월부터⁵⁾ 2001년 3월까지 서울대학교병원에서 와우이식 수술을 받은 137명의 환자 중 소아는 104명이었고, 그 중 세균성 뇌막염으로 전농이 된 환아 18명을 대상으로 후향적으로 의무기록과 측두골 고해상도 전산화단층촬영(HRCT) 결과를 분석하였다. 기기는 8명에서 Nucleus 22채널, 8명에서 Nucleus 24채널, 2명에서 Clarion이 사용되었다. 세균성 뇌수막염을 앓은 나이는 3개월에서 5세(평균 52개월)였다. 와우이식술이 시행된 연령은 1세 11개월에서 6세 9개월(평균 4세 4개월)이었고 뇌수막염을 앓은 시기와 와우이식술과의 기간은 3개월에서 69개월(평균 27.4개월)이었다. 측두골 고해상도 전산화단층촬영(HRCT) 결과는 수술자의 판단을 기준으로 하였다.
   말소리 인지능력은 만 3세 이전에 전농이 된 환아에서 아동용 말소리 자질변별검사(speech feature discrimination test)로 측정하였다(Table 1). 아동용 말소리 자질변별 검사는 1음절 낱말에서 모음(예：발-불-벌)과 조음위치에 따른 자음(예：밤-감-담), 조음 방법에 따른 자음(예：칼-쌀-말)의 변별로 구성되어 있다. 검사에 사용된 어휘들은 수용 어휘(receptive vocabulary) 3세 수준에 속하는 어휘들로 하나의 보기는 각각 3개의 낱말로 되어 있다. 검사는 피험자에게 검사어를 듣고 그림으로 제시된 보기들(closedset) 중에서 하나를 지적하게 하고(picture-pointing), 정반응에는 1점, 오류반응에는 0점을 주고 정반응 수를 전체 항목 수로 나누어 백분율로 표시한다. 말소리 자질변별검사는 와우이식술 후 적어도 1년 6개월 이상 경과한 환아에서 시행하였다. 만 3세 이전에 뇌수막염을 앓은 17명중 수술 후 연구시점까지 1년 6개월 이상 된 경우는 12명이었고, 추적이 어려웠던 2명을 제외하고 10명에서 모음변별, 조음방법에 따른 자음변별, 조음위치에 따른 자음변별에 대해 각각 검사결과를 얻을 수 있었다. 10명 모두 사회성숙도 검사상 특별한 발달 지연 소견은 없었고 뇌수막염을 앓은 시기는 생후 6개월에서 36개월로 평균 20개월이었다. 와우이식술을 받은 연령은 평균 4세(2세 1개월~6세 9개월)였고 뇌수막염을 앓은 후 수술까지의 기간은 3개월에서 69개월로 평균 28개월이었다. 8례는 우측에, 2례는 좌측에 시행하였고, 기기는 Nucleus 22채널이 7례, Nuclues 24채널이 3례에서 사용되었다. 대조군은 수술시 연령을 기준으로 연령과 와우이식기, 음성신호 처리방식을 대비(match)시켜 선정하였다. 사회 성숙도 검사상 발달 지연이 없고 HRCT 검사상 내이기형이 없으며 수술 후 적어도 1년 6개월 이상 경과한 환아 20명을 대상으로 하였다. 와우이식 수술 후 가장 최근에 시행한 아동용 말소리 자질변별검사 결과를 Wilcoxon rank sum test로 분석하였다.

결     과

원인균 및 수술 소견
   18명의 대상환아 중 뇌척수액 배양검사상 6명에서 Hemophilus influenza가, 1명에서 Streptococcus pnuemoniae 가 원인균으로 검출되었고, 11명의 환아에서는 원인균이 발견되지 않았다.
   수술시 18명중 17명에서 와우골화가 발견되었고 정원창에만 골화가 국한된 경우가 3례였다(Fig. 1). 전극삽입을 위해서 14례에서는 추가적인 와우 천공이 필요하였는데 4 mm이내의 깊이로 추가천공이 필요한 경우는 7례였고 5 mm이상 필요하였던 경우가 7례였으며 최장 8 mm였다.
   수술 전 시행한 HRCT상 와우 내부에 높은 감쇠(high attenuation)를 보였던 12례 모두에서 수술시 와우골화가 관찰되었다(양성예측도＝100%). 와우 내부에 높은 감쇠가 관찰되지 않았던 6례 중 5례에서 수술시 와우골화가 관찰되었다(위음성도＝29%). 와우골화에 대한 HRCT의 민감도는 71%였고 이는 와우골화의 길이가 길수록 증가하여 5 mm이상 추가 천공이 필요한 경우 HRCT의 민감도는 100%였으나, 4 mm이하의 추가 천공이 시행된 경우에는 45%에 불과하였다(Table 2). 뇌수막염후 와우이식까지의 기간과 골화 정도에는 통계적으로 유의한 상관관계가 없었다(p＝0.35). 활성전극의 삽입은 수술환자 18례 중 8례(44.4%)에서 활성전극 모두를 삽입(100%)할 수 있었고 5례(27.8%)에서 활성전극의 반(50%) 이하를 삽입하였다(Fig. 2).

말소리 자질변별검사
   와우이식 수술 후 1.5년 이상이 된 10명의 뇌막염 후 전농 환아에서 아동용 말소리 자질변별검사결과를 구하였다(Table 3). 수술당시 연령을 기준으로 연령 대비된 20명의 선천성 전농 환아의 말소리 자질변별검사 결과와 비교하여본 결과, 모음변별, 조음방법에 따른 자음변별, 조음위치에 따른 자음변별 모두에서 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05)(Table 4)(Fig. 3). 와우 내에 삽입된 활성전극의 수가 말소리 인지능력에 미치는 영향을 비교하기 위해 환자군을 나누어 비교하였다(Table 5). 22개의 활성전극중 일부(10~13개)만이 삽입된 5명을 Group A, 22개의 활성전극 모두 삽입된 5명을 Group B, 대조군(연령대비된 20명의 선천성 전농환아)을 Group C로 구분하였다. 모음변별, 조음방법에 따른 자음변별, 조음위치에 따른 자음변별에 대해 3개의 그룹을 각각 비교하였을 때, 통계학적으로 모두 유의한 차이가 없었다(p>0.05)(Fig. 4).

고     찰

   세균성 뇌수막염 후 발생한 화골성 내이염은 고실계의 폐쇄를 유발하여 과거에는 와우이식의 금기증으로 여겨지기도 하였다. 그러나 1988년 Gantz 등은 2례의 진행된 화골성 내이염에서 근치적 와우개창술(radical cochleostomy)를 시행하여 다채널 와우이식수술에 성공하였으며 그 중 1례는 다른 와우이식수술 환자들과 같은 정도의 언어습득능력을 가지는데 성공하였다.⁶⁾ Balkany 등은 와우골화가 있는 15명의 전농환자에서 와우이식을 시행한 결과, 와우의 기저회전에 국한된 골화의 경우 다채널 와우 이식기의 전극을 모두 삽입할 수 있으며 언어수행능력 또한 와우골화가 없는 경우와 같음을 보고하였다.⁷⁾ Rauch 등은 13명의 뇌수막염후 난청환자에서 와우이식술을 시행 후 실시한 폐쇄형 문장이해력검사(closed set sentence test)에서의 말소리 인지능력 결과를 발표하였다. 와우골화가 심하여 근치적 와우개창술을 시행하고 전극을 일부만 삽입된 환자에서는 비뇌막염성 난청환자(non-meningitic deaf patient)에 비해 인지능력이 떨어졌으나, 와우골화가 일부에 국한되어 부분적인 와우천공 후 전극을 모두 삽입하였던 환자군에서는 비뇌막염 난청환자와 같은 말소리 인지능력을 보였다.⁴⁾
   본 연구에서는 와우이식술 후 1년 6개월 이상 지난 10명의 환아에서 시행한 말소리 자질변별 검사상 대조군과 비교하여 말소리 인지능력에 있어 차이가 없었다. 또한 일부의 활성전극만이 삽입된 경우도 모든 전극이 삽입된 환자군이나 대조군과 비교하여 말소리 인지능력에 차이가 없었다. 본 연구에서는 일부의 전극이 삽입된 경우라도 최소 10개 이상의 활성전극이 삽입되어 최근 Kiefer 등이 발표한 와우내 활성전극의 수가 7개에서 8개 이하로 감소할 때에야 말소리 인지능력이 떨어진다는 연구결과와 일치한다.⁸⁾ 또 와우골화가 와우 기저회전의 하부에 국한되어 골폐쇄된 부위에 대한 천공(tunneling)⁹⁾만으로도 와우 내강에 도달할 수 있었으며 근치적 와우개창술을 시행한 예는 없었다.
   Young 등은 20명의 뇌막염후 난청환아에서 와우이식술시 나타난 와우골화의 정도와 수술 전 HRCT 결과를 비교하였는데, 90%의 환자에서 다양한 정도의 와우골화가 관찰되었으나, HRCT의 민감도는 50%였다.¹⁰⁾ 또한 HRCT의 민감도를 Axon 등¹¹⁾은 67%, Jackler 등¹²⁾은 63%로 보고하였다.
   본 연구에서 전산화 단층촬영의 민감도는 71%였으며, 4 mm이하의 추가천공이 시행된 경우에는 45%에 불과했다. HRCT는 양성예측도는 높으나 민감도가 떨어져 HRCT에서 음성으로 나타나더라도 수술시 와우골화를 발견할 가능성이 높으므로, 와우이식술자는 항상 다양한 정도의 와우골화에 대비하여야 한다.

결     론

   뇌수막염후 난청 환아의 92%에서 와우골화를 발견할 수 있었으며, 와우의 골화 정도가 심하지 않은 경우 수술 전 시행한 HRCT의 민감도는 낮았다. HRCT의 민감도를 향상시키기 위해서는 HRCT의 촬영간격을 1 mm이하로 하는 세밀한 촬영기법이 요구된다. 또한 와우골화로 인해 수술시 전극삽입에 어려움이 있더라도 10개 이상의 전극만 삽입된다면 대조군과 비교하여 수술 후 말소리 인지능력에는 차이가 없었다.

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