교신저자：김용대, 705-717 대구광역시 남구 대명5동 317-1 영남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   치근낭종은 상하악골 염증성 낭종의 일종으로 낭종내에 치아의 일부 또는 전체를 함유하고 있는 비교적 드문 질환이다. 치근낭종의 치료 방법으로 대개의 경우 Caldwell-Luc씨 술식을 이용하여 매입 치아의 제거를 동반한 낭종적출술이 시행되어 왔다. 이러한 술식은 일반적으로 낭종의 크기가 작고, 젊고 건강한 환자에서 유용한 수술방법이다. 그러나 치근낭종은 모든 연령층에서 발생하므로 매입치가 영구치인 경우 영구치의 소실로 인한 부정 교합을 유발할 수 있고, 고령의 환자에서 시술할 경우 장시간 수술로 인한 수술 후 합병증의 위험성이 있다.
   한편 문헌 고찰에 의하면 치근낭종의 내시경적 조대술에 대한 보고가 국외는 아주 미미한 실정이며, 국내에서는 이비인후과적 영역에서 보고된 바가 없습니다. 이에 저자들은 치근낭종으로 내원한 고령의 전신 상태가 불량하고 면역기능이 저하된 환자에서 비내시경을 이용한 조대술을 시행하고 성공적인 치료 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   64세 여자환자로 우측 협부 종창과 동통을 주소로 본원 응급실을 방문하였다. 과거력상 우측 협부 종창은 약 5년 전부터 있었으나 특별한 자각 증상이 없어 그대로 방치한 상태였다. 본원 방문하기 2주전부터 종창이 증대되고 압통이 발생하여 본원 이비인후과에 입원하였다. 보존적 치료중 갑작스러운 혈색소의 감소와 의식의 혼탁으로 위내시경과 뇌자기공명영상을 시행한 결과 상부 위장관 출혈과 뇌경색으로 진단되어 내과와 신경과로 전과되어 보존적 치료를 시행받았다. 과거력상 1990년 본원 내과에서 당뇨, 고혈압 및 초기 만성신부전으로 진단되어 보존적 치료를 받았다.
   이학적 검사상 우측 하비도 측벽이 내측으로 돌출되어 비강의 구조물을 관찰할 수 없었다. 국소적 동통이 있었으며, 우측 협부에 광범위한 종창과 동통이 있었으나, 국소발열이나 국소발적의 소견은 관찰되지 않았다. 우측 견치와를 통한 천자에서 약 20 cc의 농성분비물이 흡인되었으며, 세균 동정 및 항생제 감수성 검사에서 Staphylococcus aureus가 동정되었다. 부비동 전산화 단층촬영상 우측 상악동 내에 약 3×4 cm 크기의 균일한 연부조직 음영의 낭종성 병변이 관찰되었으며, 그 내부에는 치아로 생각되는 석회화 음영이 관찰되었다. 확장성 병변으로 인한 상악동의 측벽과 내벽이 얇아져 있는 소견이 관찰되었다(Fig. 2).
   환자의 병력 및 방사선학적 검사 결과로 보아 우측 상악동에 감염된 치근낭종 의심하에 근치술을 시행해야겠지만, 환자의 전신상태로 근치술이 불가능하여 2차적으로 항생제 요법과 국소마취하에 비내시경을 이용하여 하비도에 절개창을 만들어 배액하는 조대술을 시행하였다. 수술 소견상 낭종의 내강에 다량의 점액 저류와 매입 치아가 관찰되었으나, 병발한 신생 종물은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 수술시 낭종중 비강쪽 부위는 완전히 제거하여 개구부를 최대한 넓혔으며, 저류액은 완전히 제거하였다. 한편, 구강-상악동 누공의 가능성이 있어 매입치아는 제거하지 않았다. 조직학적 검사상 낭종의 벽이 중층 편평상피로 이루어져 있고 곳곳에 만성 염증 세포의 침착이 관찰되었다(Fig. 3). 수술 후 지속적인 외래 통원치료를 시행하여 비내시경을 이용한 정기적 관찰을 시행해오고 있으며, 현재까지 30개월간 재발이나 신생물의 증거는 보이지 않았다.

고     찰

   치근낭종은 저류 낭종의 일종으로 가장 흔한 형태의 염증성 치성 낭종으로 알려져 있다.¹⁾²⁾³⁾ 연령층은 다양하며 주로 하악골에 발견되지만, 드물게 상악골에 발견된다. 치근낭종은 서서히 자라 특이한 자각증상이 없는 것을 특징으로 하며, 낭종의 팽창으로 인한 안면 변형, 주위 골구조의 와해로 인한 병적 골절, 2차 감염이 발생한 이후에 비로소 발견하게 된다.⁴⁾ 치근낭종은 지속적인 낭종의 확장으로 치아의 발육 장애, 이차 감염, 골 변화로 인한 골절 등의 가능성이 있어 수술적인 치료가 필요하다.⁴⁾ 수술적 요법은 낭종의 크기, 병변의 위치, 매복치의 발육 가능성, 환자의 나이, 환자의 전신 상태에 따라 결정된다. 낭종의 크기가 작거나 매복치의 정상적 발달을 기대할 수 없을 경우 매복치를 포함한 낭종 적출술을 시행하여 전체 낭종 상피에 대한 조직학적 검사를 시행한다. 낭종의 크기가 큰 경우 주위 골조직과 치아조직의 약화, 병적 골절의 가능성으로 인하여 조대술을 시행후 낭종의 크기 감소와 낭종 변연에 새로운 골조직이 형성된 후 낭종적출술을 시행하기도 한다.⁵⁾⁶⁾
   비내시경이 보급되고, 비내시경에 의한 비강과 부비동의 해부학적 구조에 대한 이해가 넓어짐에 따라 비내시경은 만성 부비동염뿐만 아니라 술후성 협부낭종, 점액낭종, 안와골절, 안와 감압술, 비강과 부비동의 양성 및 악성종양에까지 그 사용 범위가 넓어지고 있다. 특히, 점액낭종에 대한 비내시경적 치료에 관한 이론의 정립과 수술 기구의 발달에 따라 과거 비내시경적 접근이 불가능하였던 부위의 비강과 부비동의 다양한 낭종성 병변에 대한 비내시경적 치료가 시도되고 있다. 조대술은 비침습적일 뿐만 아니라 주위 부비동의 손상 위험성, 골조직의 결손, 이상 감각의 위험성을 줄일 수 있으나, 이의 단점으로는 치아가 상존하고 있으며, 재발의 위험성이 있다는 것이다.⁷⁾ 그러나 내시경적 조대술을 시행함으로서 생성되는 개창을 통해 직접적으로 병변의 재발유무나 혹은 신생물의 발생여부를 관찰할 수 있는 장점이 있다.
   최근 소아에서 상하악에 발생한 치아낭종(Dentigerous cyst)의 수술적 처치로 조대술을 시행한 후 매입치아의 정상 발육을 보고한 이래로 조대술에 의한 치근낭종의 수술에 관심을 가지게 되었다.³⁾⁶⁾⁷⁾ 하지만 하악에 발생한 치근낭종의 경우 치은을 통해 용이하게 접근할 수 있으나, 상악에 발생한 낭종의 경우 Caldwell-Luc씨 술식이 주로 사용되었다.^{3)4)5)6)7)8)9)}
   내시경 조대술의 적응증으로는 부비동의 점액낭종, 농류, 치아낭종, 치근낭종의 제거, 비순낭종, 부비동의 낭종성 병변의 제거, 점액낭종 등에 의한 안와합병증, 두개저합병증 또는 두통의 예방 및 치료, 그리고 부비동의 접근 가능한 병변의 제거 등이 있습니다. 치근낭종에 대한 비내시경을 이용한 조대술은 전신 상태가 불량한 환자에서 국소 마취하에 외부 절개 없이 병변의 접근이 가능하며 수술 후 창상 치유 기간이 줄어들어 항생제의 사용, 병적 골절의 위험성, 재원 기간을 줄일 수 있었을 뿐만 아니라, 수술 후 협부의 종창이나 이상 감각의 합병증도 줄일 수 있으며 이외에도 장시간의 수술에 따른 수술중이나 수술후의 합병증을 줄일 수 있다.
   본 증례의 경우 비록 수술시 낭종의 매입 치아를 포함한 낭종의 완전 적출을 시행할 수는 없었으나, 낭종의 일부분과 낭종내의 의심스러운 부분에 대하여 조직 검사를 시행함으로서 안전성을 확인할 수 있었다. 또한 조대술 후 생성되는 개창을 통하여 비내시경을 이용하여 병변의 재발 등의 조기 관찰이 가능하였다.
   저자들은 고연령의 전신상태가 불량한 환자에서 발생한 치근낭종을 비내시경적 조대술을 시행하여 만족스러운 결과를 얻었으며, 수술 후 비내시경에 의한 추적 관찰로 재발의 조기 발견이 가능할 것으로 생각되어 보고하는 바이다.

1. Larsen PE, Hegtvedt AK. Odontogenesis and odontogenic cysts and tumors. In : Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE, editors. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 3rd ed. St. Louis : Mosby Year Book;1998. p.1572-601.

2. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tumors and cysts of odontogenic origin. In: A text book of oral pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company;1963. p.200-36.

3. Murakami A, Kawabata K, Suzuki A, Murakami S, Ooshima T. Eruption of an impacted second premolar after marsupialization of a large dentigerous cyst : Case report. Pediatr Dent 1995;17:372-4.

4. Lee YC, Kim YK, Kwon SH, Yoon YJ. A case of infected dentigerous cyst with foreign body. Korean J Otolaryngol 1990;33:811-5.

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8. Chung BS. A case of dentigerous cyst due to impacted wisdom tooth in the maxillary antrum. Korean J Otolaryngol 1978;21:83-5.

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