교신저자：홍순관, 158-710 서울 양천구 목6동 911-1 이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실
                  전화：(02) 650-5010 · 전송：(02) 2649-5595 · E-mail：soonkwan@unitel.co.kr 

서     론

   접형동에 대한 수술적 접근법으로는 두개내법, 비외 경사골동법, 경비중격법, 경상악사골동법, 경구개법, 비내법이 있으나¹⁾ 만성 부비동염 환자의 내시경수술시에는 접형동 병변에 대하여 비내 접근법을 사용하게 된다. 이때 접형동의 자연 개구부를 확인한 후 수술을 진행하는 방법^2)3)4)5)6)7)이 가장 확실하고 안전한 방법으로 되어 있으나 자연 개구부의 확인이 어려울 경우 접형동 전벽을 추정하여 접형동절개술을 시행하기도 한다.^{8)9)10)11)12)} 비내 접근법으로 접형동 자연 개구부에 도달하는 방법에는 중비갑개와 비중격 사이로 직접 접근하는 방법³⁾⁴⁾⁶⁾과 중비갑개 외측으로 사골동절제 후 상비도 및 접형사골함요를 경유하여 접근하는 방법^2)3)5)6)7)이 있는데 전자의 방법은 접형동 단독 병변이 있을 경우에 추천되는 방법으로써 중비갑개를 일부 절제하거나³⁾ 외측으로 전이시킨 후⁴⁾⁶⁾ 접형동 자연 개구부에 접근하게 된다. 그러나 사골동절제를 흔히 시행 받게 되는 대부분의 만성 부비동염 환자의 경우 전자의 방법으로 접형동에 접근한다면 중비갑개 절제에 따른 출혈문제⁶⁾ 외에도 중비갑개 불안정화에 의한 술후 중비갑개의 외측전이⁷⁾ 및 이에 따른 중비도협착 등의 문제가 생길 수 있다. 따라서 중비갑개를 불안정화 시키지 않기 위하여 중비갑개 외측으로 절제된 사골동을 경유하여 접형동 자연 개구부에 접근하는 수술기법들^2)3)5)6)7)이 최근 소개되고 있다.
   본 연구의 목적은, 접형동염을 동반한 만성 부비동염 환자의 부비동 내시경수술시 중비갑개 불안정화를 피하기 위하여 사골동절제 후 중비갑개 외측으로 사골동을 경유하고 상비갑개를 기본 지표로 하여 접형동 자연 개구부에 접근하는 방법과 이에 대한 저자의 결과를 보고하고 그 유용성을 검증하고자 하는 것이다.

재료 및 방법

   1997년 6월 이후 본원 이비인후과에 내원하여 문진, 이학적 검사, 비내시경 검사, 부비동 전산화단층촬영 검사 후 만성 부비동염으로 진단되어 부비동 내시경수술을 받은 연속된 환자 중, 일측 혹은 양측 접형동에도 병변이 동반되었고 과거에 부비동수술의 병력이 없으며 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 53명의 환자(남자 37명, 여자 16명；14~63세, 평균 32.3세；일측 접형동 병변 31명, 양측 접형동 병변 22명) 및 그 75측의 접형동을 연구대상으로 하였다. 53명의 환자 중 27명은 비중격만곡증을 동반하여 비중격성형술을 동시에 시행 받았다. 병변이 접형동에만 국한된 환자는 본 대상에서 제외하였다.
   53명 환자의 75측 접형동에 대하여 저자의 수술방법으로 접형동절개술을 시도하였고 이 같은 방법에서 자연 개구부의 확인여부 정도 및 합병증유무를 평가하였다. 합병증 중 특히 술후 후각기능의 변화를 평가하기 위하여 부탄올 역치검사를 술전과 술후 6개월에 실시하였다. 부탄올 역치검사는 Chung 등¹³⁾의 방법을 약간 변형하여 사용하였다. 가장 높은 농도인 4% 부탄올(희석단계 0)에서 시작하여 1/3씩 9단계(희석단계 9)까지 차례로 희석된 부탄올 용액이 든 용기와 생리식염수가 담긴 용기(대조용기)를 준비한 후 가장 낮은 농도의 부탄올 용액부터 검사를 시작하였다. 환자로 하여금 한쪽 코를 막고 다른 쪽 코에 부탄올 용액 용기와 대조 용기를 무작위 순으로 선택하여 대게 한 후 냄새가 나는 용기를 반드시 하나 선택하도록 하였다. 4번 연속으로 올바른 선택을 한 농도의 희석단계에 1을 더한 값을 역치가로 나타내었고 희석단계 0에도 올바른 선택을 못 하는 경우 역치가를 0으로 하였으며 반대쪽 코에 대하여도 같은 방법으로 검사하였다. 부탄올에 대한 역치가가 0~1인 경우 후각소실(anosmia), 2~5를 후각감퇴(hyposmia), 6~10을 정상으로 설정하였다. 53명의 106측 코 중 연구대상이 되는 75측의 코에 대하여 술전 역치가와 술후 역치가를 5% 유의수준에서 paired t-test로 비교하였다. 또한 정상, 후각감퇴, 후각소실의 각 단계간에 후각기능이 술전에 비하여 술후에 개선된 경우, 변화를 보이지 않았던 경우 및 저하된 경우의 코의 수를 각각 구하였다.

수술방법

   전신 마취 하에 기존의 통상적인 방법¹⁴⁾으로 부비동 내시경수술을 시작한다. 부비동염이 양측에 있을 경우 양측 모두 수술하고 비중격만곡증이 있을 경우에는 광측 수술 후 비중격성형술을 시행한 다음 협측을 수술한다. 사골동절제를 끝낸 후 중비갑개 외측을 따라 Freer elevator를 진행시켜 제 3 기판의 후단부 바로 후방 내하측으로 넣으면 이 공간이 상비도에 해당되며 상비도 바로 내측에서 상비갑개를 확인할 수 있다. 상비갑개를 Freer elevator로 약간 외측으로 전이시킨 다음(Fig. 1A) 절겸자 및 microdebrider로 상비갑개 하반부를 제거한다(Fig. 1B). 접형동의 자연 개구부는 상비갑개 부착 흔적의 바로 후방 내측, 즉 상비갑개 부착부위가 수직에서 수평방향으로 전환하는 지점에서 확인할 수 있다. 작은 spoon curette, sphenoid punch, Stammberger punch(Karl Storz, Tuttlingen, Germany) 혹은 microdebrider 등을 사용하여 접형동 자연 개구부를 처음에는 내하방으로 넓히고(Fig. 1C) 필요시 외상방으로도 조심스럽게 넓힌다.
   수술이 끝나면 통상적인 비강 패킹을 하고 24~48시간 후에 제거한다. 처음에는 일주일 간격으로 통원치료를 하고 그 간격을 차차 늘려나가며 경구용 항생제(roxithromycin, 5~8 mg/kg/day)를 약 4주간 투여한다. 비용이나 비용모양 점막을 동반했던 환자는 국소 스테로이드 제재를 3~6개월 동안 비강분무 하도록 한다.

결     과

   75측의 접형동 중 73측(97.3%)에서 자연 개구부를 확인할 수 있었다. 자연 개구부를 확인할 수 없었던 2측(2.7%)은 상비도와 접형사골함요가 심한 비용모양 변화를 보이고 이의 제거와 관련된 출혈로 인하여 시야확보가 어려웠던 경우였다. 비록 이 2측에서는 자연 개구부를 확인하지 못하고 수술을 끝냈으나 이러한 출혈도 통상적인 비강 패킹으로 조절되었다. Fig. 2는 본 수술방법으로 우측 접형동절개술을 시행 받았던 43세 여자 환자의 수술 7개월 후의 내시경사진이다.
   53명의 환자 모두에서 술후 수혈이 필요한 경우는 없었으나 이중 1예에서 술후 1일째 일측 비출혈이 있어서 비강 패킹을 다시 하여 조절하였다. 이 환자는 비중격만곡증이 있고 양측 접형동에 병변이 동반되어서 양측 모두에 본 수술방법이 시행되었던 환자이지만 출혈지점은 비중격성형술 시의 절개선이었다. 또한 다른 1예에서 본 수술방법이 시행되었던 동측 안와에 술후 경도의 반상출혈(ecchymosis)이 있었으나 특별한 치료 없이 수일 내에 소실되었다. 뇌척수액 비루, 시력 감퇴나 소실, 내경동맥 출혈과 같은 주요 합병증은 모든 환자에서 볼 수 없었다.
   부탄올 역치검사상 75측 코의 술전 및 술후 역치가는 각각 3.9±3.0, 5.1±2.5으로써 통계학적으로 유의하게 개선되었다(p<0.05, paired t-test). 전체 75측의 코 중 술전에 후각기능이 정상인 경우, 후각감퇴의 경우, 후각손실의 경우는 각각 23측(30.7%), 30측(40.0%), 22측(29.3%)이었다(Fig. 3). 술전 후각기능이 정상인 코 23측 중 술후 1측에서 후각감퇴가 있었고 나머지 22측은 정상 후각기능을 유지하였다. 술전에 후각감퇴를 가진 코 30측 중 술후 5측에서 정상 후각기능을 회복하였고 1측에서는 후각소실을 보였다. 계속 후각감퇴를 보였던 나머지 24측 중 12측에서는 부탄올 역치가가 개선되었고 11측에서는 변화가 없었으며 1측에서는 저하되었다. 술전에 후각소실을 보인 코 22측 중 술후 3측에서 정상 후각기능을 회복하였고 12측은 후각감퇴의 단계로 개선되었으며 7측은 계속 후각소실을 보였다. 즉 전체 75측의 코 중 술전에 비하여 술후 후각기능이 개선된 경우, 변화를 보이지 않았던 경우, 저하된 경우가 각각 32측(42.7%), 40측(53.3%), 3측(4.0%)이었다(Fig. 3).

고     찰

   접형동에 대한 수술적 접근법은 주로 터어키 안장(sella turcica)의 병변 제거를 위해 개발되어 두개내법, 비외 경사골동법, 경비중격법, 경상악사골동법, 경구개법, 비내법이 소개되었다.¹⁾ 그러나 만성 부비동염 환자의 부비동 내시경수술시 접형동에 병변이 있는 경우에는 비내 접근법을 사용하게 된다. 비내 접근법은 접형동의 자연 개구부를 확인한 후 수술을 진행하는 방법^2)3)4)5)6)7)과 자연 개구부의 확인이 어려울 경우 다음과 같이 접형동 전벽을 추정하여 접형동절개술을 시행하는 방법^{8)9)10)11)12)}의 두 가지로 크게 나눌 수 있다. Stankiewicz⁸⁾는 접형동 전벽은 전비극에서 30도 각도로 약 7 cm 거리에서 확인할 수 있다고 하였다. 그러나 후에 Smith 등⁵⁾은 실제 계측을 통하여 그 평균거리는 7.17 cm이고 연령과 성별에 따라 차이가 있어서 4.7~9.4 cm의 범위를 갖는다고 하였다. Wigand⁹⁾는 중비갑개의 후방 1/3을 제거한 후 후비공 상단 1 cm 위에 천공을 하여 접형동 내로 들어가는 방법을 소개하였고 후에 Hosemann 등¹²⁾은 계측 결과에 근거하여 이 방법을 추천하였다. Stammberger¹⁰⁾는 사골동절제를 마친 후 후사골동에 대하여 접형동은 예상보다 훨씬 내하방에 위치하고 그 전벽은 전내측에서 후외측으로 예각을 이루므로 이 전벽을 찾아 J-쿠렛 등으로 개방하는 방법을 소개하였다. 그¹⁰⁾는 접형동으로 추정되는 곳의 가능한 내하방 부위를 식염수가 든 주사기로 천자하여 흡인하여 본 후 안전하게 접형동을 개방할 수 있다고 하였다. 이 외에 C-arm 영상을 이용하거나 컴퓨터 항해체계¹¹⁾를 이용하여 접형동 전벽을 확인하는 방법도 있다. 그러나 위와 같은 방법들은 접형동 자연 개구부의 확인이 어려울 경우에 주로 사용하며 자연 개구부를 확인할 수 있다면 이 확인 과정 후 접형동절개술을 진행하는 것이 더 확실하고 안전한 방법이라는 점에 대부분의 저자들^{2)3)5)6)7)10)}은 동의한다.
   비내 접근법으로 접형동 자연 개구부에 도달하는 방법에는 중비갑개와 비중격사이로 직접 접근하는 방법³⁾⁴⁾⁶⁾과 중비갑개 외측으로 사골동절제 후 상비도 및 접형사골함요를 경유하여 접근하는 방법^2)3)5)6)7)이 있다. 전자의 방법은 접형동에만 단독으로 병변이 있어서 사골동절제가 필요 없는 경우에 추천되는 방법으로써 중비갑개를 일부 절제하거나³⁾ 외측으로 전이시킨 후⁴⁾⁶⁾ 접형동 자연 개구부에 접근하게 된다. 만성 부비동염 환자는 대부분 사골동에 병변이 있으므로 사골동절제를 흔히 시행 받게 된다. 이때 접형동에도 병변이 동반되어 접형동절개술을 시도할 경우 위와 같은 방법으로 접형동에 접근한다면 중비갑개 절제에 따른 수술 중 혹은 술후 출혈문제⁶⁾ 외에도 술후 중비갑개의 외측전이⁷⁾ 및 이에 따른 중비도협착 등의 문제가 생길 수 있다. 즉 중비갑개 내외 양측으로 내시경 및 기구를 조작하면 중비갑개의 상부 부착부위가 매우 약해져 중비갑개의 불안정 및 이에 따른 외측전이가 초래될 수 있으므로 중비갑개에 대한 조작은 최소화하는 것이 좋다고 하였다.⁷⁾ 따라서 중비갑개를 불안정화 시키지 않기 위하여 중비갑개 외측으로 이미 절제된 사골동을 경유하여 접형동 자연 개구부에 접근하는 수술기법들^2)3)5)6)7)이 최근 소개되고 있다.
   Parsons 등²⁾과 Smith 등⁵⁾은 사골동절제를 끝낸 후 흡인기(suction tip)와 같은 단단한 기구를 중비갑개 외측으로 사골동 최후방의 내하측으로 진행시켜 비중격 쪽으로 밀면 상비갑개가 내측으로 골절되면서 그 골절선이 거의 수직모양으로 나타나게 되는데 이를 ridge라고 표현하였다. 이 ridge와 그 내측 점막(이 부분을 이들은 ethmoid fontanelle이라 부름)을 제거하면 바로 후방 내측에서 접형동 자연 개구부를 확인할 수 있다고 하였다. Stankiewicz³⁾는 사골동절제 후 중비갑개 후방의 막성(membranous) 부위의 하방을 제거하면 상비갑개와 접형동 자연 개구부를 확인할 수 있고 상비갑개를 내측으로 전이시켜 제거한 다음 자연 개구부를 넓힐 수 있다고 하였다. Metson과 Gliklich⁶⁾는 중비갑개 외측으로 Freer elevator를 넣고 중비갑개를 약간 내측으로 밀면서 진행시키면 상비도로 들어가는데 여기서 상비갑개의 전단을 확인한 후 제거하면 상비갑개 부착부위와 접형사골함요 내의 접형동 사이에서 자연 개구부를 확인할 수 있다고 하였다. 즉 자연 개구부는 대개 상비갑개 부착부위가 수직에서 수평방향으로 전환하는 지점의 바로 내측에 위치한다고 하였다. Orlandi 등⁷⁾은 제 3 기판을 열고 내하방으로 넓히면 상악동 상단 높이에서 상비도와 상비갑개를 확인할 수 있으며 상비갑개 하방 3 mm 정도를 제거한 후 그 내측에서 접형동 자연 개구부를 확인할 수 있다고 하였다. 이같은 수술기법들의 공통점은 상비갑개를 기본 지표로 삼았다는 것인데 그 이유는 상비갑개와 접형동 자연 개구부와의 관계는 재수술인 경우라도 비교적 일정하기 때문이다.⁷⁾
   본 저자의 수술방법은 Metson과 Gliklich⁶⁾의 방법을 주로 인용하였다. 다만 이들은 상비갑개를 제거할 때 먼저 이를 내측으로 전이시킨 후 제거하였는데 본 저자의 경험으로는 Freer elevator를 상비도로 넣어 그 내측에서 상비갑개를 확인한 다음 동시에 이를 외측으로 밀면서 제거하는 방법이 더 쉽다고 느꼈다. 또한 제거할 상비갑개 부분을 모두 겸자로 제거하는 것보다는 골 부위는 절겸자로 제거하고 그 주변의 연조직들은 microdebrider로 정돈하듯 제거하는 것이 접형동 자연 개구부를 확인할 때 시야 확보 측면에서 더 유리하다고 생각한다.
   비내 경사골동 접근법을 소개한 대부분의 저자들²⁾⁶⁾⁷⁾은 중비갑개 외측으로 절제된 사골동을 경유하여 접형동 자연 개구부에 접근하는 방법을 통해서 거의 모든 환자에서 자연 개구부 확인이 가능하다고 하였으나 구체적인 자료를 제시하지는 않았다. 본 연구에서는 75측의 접형동 중 73측(97.3%)에서 자연 개구부를 확인할 수 있었고 나머지 2측(2.7%)에서는 상비도와 접형사골함요의 심한 비용모양 변화를 제거한 후 출혈로 인하여 시야확보가 어려워서 자연 개구부를 확인할 수 없었다. 이같은 경우 전기소작이나 일시적인 패킹을 한 후 다시 수술을 진행할 수 있으나 이러한 방법으로도 시야확보가 쉽지 않다면 더 이상 무리하게 수술을 진행하지 않는 것이 주요 합병증 예방 측면에서 안전하다.⁶⁾ 본 연구에서 주요 합병증은 없었으나 술후 비출혈과 안와 반상출혈이 각각 1예씩 있었다. 그러나 그 출혈지점이 1예에서는 비중격성형술에 따르는 절개선이었고 다른 1예에서는 사골동절제와 관련된 안와 주변의 경도 출혈로 추정되기 때문에 접형동 접근법과는 직접적으로 관련이 적다고 생각한다. 다른 저자들²⁾⁶⁾⁷⁾도 주요 합병증의 보고는 없었고 다만 1예에서 술후 비출혈을 보고하였다.⁶⁾
   Metson과 Gliklich⁶⁾는 접형동 접근시 상비갑개를 거의 전부 제거하였는데 술후 후각기능의 변화에 대하여는 언급하지 않았다. 그러나 상비갑개에는 특히 그 내측 표면 상방을 따라 후각 신경상피가 분포하고 있기 때문에 상비갑개 절제시 후각 감퇴의 가능성이 있다.⁷⁾ 따라서 저자는 합병증 평가 측면에서 상비갑개 일부 절제에 의한 후각장애가 어느 정도 나타날 것인가에 주목하였으며 이 수술방법을 통하여 얼마만큼의 환자에서 후각이 개선되는가보다는 얼마만큼의 환자에서 후각이 악화되는가에 초점을 맞추어 부탄올 역치검사를 시행하였다. Orlandi 등⁷⁾도 상비갑개의 하방 3 mm까지만 제거하였고 비록 객관적 후각기능 결과를 제시하지는 않았으나 주관적인 후각 감퇴 환자는 없었다고 보고하였다. 그러나 본 연구에서는 상비갑개 하방 3 mm 제거로는 접형동 자연 개구부 확인이 용이하지 않다고 느껴서 그 하반부를 제거하였다. 부탄올 역치검사상 술후 역치가는 오히려 통계학적으로 유의하게 개선되었고 전체 75측의 코 중 술후 후각기능이 저하된 경우는 3측(4.0%)이었으며 후각기능이 개선된 경우와 변화를 보이지 않았던 경우가 각각 32측(42.7%)과 40측(53.3%)이었다. 비록 비중격성형술이 술후 후각기능에 영향을 줄 수는 있지만 비중격성형술 유무와 상관없이 후각기능이 저하된 예는 3측(4.0%)뿐이고 이같은 후각기능의 술후 변화는 상비갑개 절제에 대한 언급없이 통상적인 부비동 내시경수술을 시행했던 다른 연구결과들^15)16)17)과 거의 유사한 양상이므로 저자의 수술방법에서 상비갑개 하반부 절제는 술후 후각기능 변화에 거의 영향을 주지 않는다고 생각한다.

결     론

   접형동염을 동반한 만성 부비동염 환자의 부비동 내시경수술시 상비갑개를 기본 지표로 하여 접형동 자연 개구부에 접근하는 본 비내 경사골동 접근법은 접형동절개를 위한 유용하고 안전한 방법이며, 특히 중비갑개의 불안정화를 거의 초래하지 않는다는 점이 장점이다.

1. Blitzer A, Carmel PW, Post KD. Sphenoid sinus. In: Blitzer A, Lawson W, Friedman WH, editors. Surgery of the Paranasal Sinuses. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders;1991. p.251-76.

2. Parsons DS, Bolger WE, Boyd EM. The ‘ridge’-a safer entry to the sphenoid sinus during functional endoscopic sinus surgery in children. Oper Techn Otolaryngol Head Neck Surg 1994;5:43-4.

3. Stankiewicz JA. Sphenoid sinus surgery. In: Stankiewicz JA, editor. Advanced Endoscopic Sinus Surgery. St. Louis: Mosby-Year Book;1995. p.25-31.

4. Min YG, Shin JS, Lee CH. Trans-superior meatal approach to the sphenoid sinus. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1995;57:289-92.

5. Smith WC, Boyd EM, Parsons DS. Pediatric sphenoidotomy. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:159-67.

6. Metson R, Gliklich RE. Endoscopic treatment of sphenoid sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114:736-44.

7. Orlandi RR, Lanza DC, Bolger WE, Clerico DM, Kennedy DW. The forgotten turbinate: the role of the superior turbinate in endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol 1999;13:251-9.

8. Stankiewicz JA. The endoscopic approach to the sphenoid sinus. Laryngoscope 1989;99:218-21.

9. Wigand ME. Endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses and Anterior Skull Base. New York: Thieme Medical Publishers;1990. p.53-6.

10. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Philadelphia: Mosby-Year Book;1991. p.313-4.

11. Anon JB, Lipman SP, Oppenheim D, Halt RA. Computer-assisted endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1994;104:901-5.

12. Hosemann W, Gross R, Gde U, Khnel T, Rckelein G. The anterior sphenoid wall: relative anatomy for sphenoidotomy. Am J Rhinol 1995;9:137-44.

13. Chung SK, Kim SG, Moon IH, Park JH. Olfactory detection and identification test for outpatient. Korean J Otolaryngol 1993;36:698-705.

14. Kennedy DW. Functional endoscopic sinus surgery: technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1985;111:643-9.

15. Hosemann W, Goertzen W, Wohlleben R, Wolf S, Wigand ME. Olfaction after endoscopic endonasal ethmoidectomy. Am J Rhinol 1993;7:11-5.

16. Min Y-G, Song BH, Lee KS, Yun JB, Shin JS, Yoo YS. Olfaction changes after endoscopic sinus surgery. Korean J Otolaryngol 1994;37:710-7.

17. Kim CN, Hong SK, Lee JA, Kim MJ, Kim SK, Chang MH, et al. Improvement of olfactory function according to postoperative period after endoscopic sinus surgery. Korean J Otolaryngol 1997;40:1085-90.