교신저자：이승환, 471-701 경기도 구리시 교문1동 249-1 한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   만성 중이염의 치료시 이관, 중이, 유양동에 이르는 함기통로의 확보가 중이기능의 회복에 중요하다. 따라서 치료전 중이와 유양동의 상태를 확인하여 폐색성 병변의 존재여부를 확인하는 것이 수술방법을 결정하는데 중요한 요소 중의 하나이다. 이의 확인을 위해 술전에 이경검사, 현미경검사, 이내시경검사와 청력검사, 그리고 측두골 단순 촬영 및 측두골 전산화단층촬영등의 방사선학적 검사들이 필요하다. 폐색성병변의 유무나 위치를 확인하는데는 고해상도 측두골 전산화 단층촬영이 가장 좋은 검사법이다.
   고막천공을 동반한 비진주종성 만성 중이염 환자에서 impedance audiometry를 이용하여 중이 및 유양동의 체적을 측정할 수 있고, 이 체적을 근거로 하여 중이 및 유양동에 폐색성 병변의 존재여부를 추정할 수 있을 것으로 생각된다. 저자들은 외래에서 간단하게 폐색성 병변의 유무를 확인하기 위한 방법으로 impedance audiometry의 유용성을 확인하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1999년 1월부터 12월까지 한양대학교 구리병원 이비인후과에서 고막 천공이 있는 일측성 비진주종성 만성 중이염으로 진단하고 수술적 치료를 한 환자 37명을 대상으로 하였다. 만성 중이염 환자에서 성별 분포는 남자 17예, 여자 20예였고, 연령분포는 16~72세로 평균 39.1세였다. 외상성 고막천공으로 보존적 치료를 시행한 23명을 대조군으로 하였다. 외상성 고막천공 환자의 성별 분포는 남자 17예, 여자 6예였고, 우측 8귀, 좌측 15귀였다. 연령분포는 17~49세로 평균 23.6세였다.

방  법
   측두골 단순 촬영(Law's view)상 함기화 정도에 따라 함기세포가 존재하는 경우를 함기형, 함기세포가 거의 없는 경우를 경화형으로 구분하였고, 측두골 전산화단층촬영상 폐색성음영을 보인 환자는 수술소견으로 폐색성병변의 유무를 비교, 확인하였다. 수술방법에 따라 고실성형술만 시행한 군과 유양동삭개술과 고실성형술을 시행한 군으로 구분하였다. 체적 측정은 GSI 33 middle ear analyser를 사용하였고, probe tone은 226 Hz, 85 dB SPL, 펌프속도는 50 daPa/sec로 하였다. 체적 측정전 외이도 이구를 제거하였고, 동일 환자에게 동일한 크기의 ear probe로 2회 검사하여 평균값을 취하였다. 실제 중이와 유양동의 체적은 검사에서 얻어진 체적에서 외이도의 체적을 뺀 수치가 되나, 정상인간에 외이도체적의 차이가 크지 않고 검사의 간편성과 실제 외래에서의 적용을 편리하게 하기 위하여 외이도 체적을 포함한 수치, 즉 검사시 얻어진 체적을 그대로 분석에 이용하였다. 건측에서도 외이도의 체적을 측정하였다. 통계방법은 비모수적 검정법으로 2개 집단간의 비교는 Mann-Whitney test, 3개 이상의 집단간의 비교는 Kruskal-Wallis test를 사용하였고, 유의성 검정은 asymptotic singificance(이하 AS) 0.05이하로 하였다.

결     과

외상성 고막 천공
   평균체적은 6.75±0.42 ml였고 건측에서 측정한 외이도 체적의 평균은 1.18±0.18 ml였다.

만성 중이염
   건측의 체적은 평균 1.35±0.25 ml, 병변측은 평균 3.36±2.19 ml이었다.

측두골 함기도에 따른 비교
   측두골 단순 촬영상 함기형은 17귀, 경화형은 20귀였으며 평균체적은 각각 4.55±2.37 ml, 2.35±1.43 ml로, 통계학적으로 의미있는 차이를 보였다(AS＝0.01).

폐색의 유무와 위치에 따른 비교
   측두골 전산화 단층촬영상 중이와 유양동의 폐색성 병변의 유무와 그 위치에 따라 구분하여 체적과 비교하였다. 폐색성 병변이 없었던 군은 15귀, 평균체적 5.68±1.50 ml였고, 폐색성병변을 보인 군은 22귀 평균체적 1.78±0.56 ml로 양군간에 통계학적으로 의미있는 차이를 보였다(AS＝0.00, Fig. 1). 폐색성병변을 보인군을 병변의 위치에 따라 구분하였을 때 중이군은 20귀, 1.71±0.52 ml, 유양동군은 2귀, 2.50±0.56 ml였고 유양동군의 수가 적어 통계적 검증은 하지 않았다. 폐색성병변이 있는 군과 없는 군의 분포는 체적 3.2 ml를 경계로 두 군이 뚜렷하게 구분되었다(Fig. 2).

폐색이 없는 군에서 측두골 함기화에 따른 비교
   폐색이 없는 군에서 측두골 단순 촬영상 함기형은 11귀, 6.05±1.30 ml, 경화형은 3귀, 5.07±1.90 ml였고, 경화형에서 체적이 작은 경향은 보였지만 통계학적으로 유의성은 없었다(AS＝0.204).

수술방법
   술전 측두골 전산화단층촬영상 폐색성병변이 없었던 군 15귀는 모두 고실성형술만 시행하였다. 폐색성병변을 보인 환자 22귀 중 병변이 중이에 국한되었던 4귀는 고실성형술만을 시행하였고 병변이 중이를 포함하여 유양동구, 유양동까지 보인 환자는 유양동삭개술을 함께 시행하였다. 수술방법에 따라 체적을 비교하였을 때, 고실성형술만 시행받은 군은 19귀, 4.96±1.97 ml, 유양동삭개술을 함께 시행받은 군은 18귀, 1.68±0.50 ml였고, 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(AS＝0.001).

고     찰

   만성 중이염환자의 진찰시 현미경 및 이내시경 검사는 가장 중요한 술전 검사의 하나로 고막의 상태, 중이점막의 상태 및 이소골과 같은 중이내 구조물의 상태를 관찰할 수 있고 일부 병변조직의 유무 확인에 도움이 되지만, 천공의 위치와 크기, 외이도의 상태에 따라 확인이 어려운 경우가 많다. 순음청력검사에서는 고막 천공의 크기와 위치에 따라 전음성 난청의 정도가 달라질 수 있고, 난청의 정도에 따라 이소골의 상태를 미리 추정할 수 있으나 중이내 병변을 직접적으로 확인할 수 없다.¹⁾ 측두골 단순촬영은 유양동 함기세포의 전체적인 발달상태, 유양동의 크기, 횡정맥동의 위치 등에 대한 정보를 알 수 있지만, 중이 및 유양동에 폐색성병변이 존재하는지 여부 등의 세밀한 사항을 알기가 어렵다. 고해상도 측두골 전산화단층촬영이 폐색성병변의 유무와 위치를 알기 위해 매우 좋은 검사법으로, 측두골의 미세한 해부학적 구조까지도 관찰할 수 있어 수술 전 중이 및 유양동의 검사 및 술 후 추적관찰에도 유용한 검사로 이용되고 있다.²⁾³⁾⁴⁾ 그러나, 시간적 경제적인 여건이 고려되어야 하고, 개원가와 같이 전산화 단층촬영이 어려운 곳에서는 쉽게 실시하기 어렵다.
   함기화된 측두골의 체적을 측정하려는 노력으로 1940년 Diamant⁵⁾는 측두골 단순 촬영에서 plantimetry를 이용하여 체적을 측정하는 방법을 고안하였는데, 이 방법은 간단하지만 정확하지 않고, 중이와 유양동 내부의 상태는 반영하지 않으며, 반복적으로 사용시 방사선에 노출된다는 단점이 있었다. 1963년 Flisberg 등⁶⁾은 Boyle-Charles's law(P1V1＝P2V2)를 이용하여 외이도 및 중이의 체적을 직접적으로 측정하여 가장 정확한 방법이라는 평가를 받았지만, 외래에서 일반적으로 시행하기 어려운 단점이 있었다. Impedance audiometry를 이용한 체적의 측정은 여러 연구에서 이용되어 왔다. 1961년 Zwislocki⁷⁾는 4개의 측두골에서 직접적으로 체적을 측정한 결과와 impedance audiometry로 측정한 결과를 비교하였다. 1982년 Lindeman과 Holmquist⁸⁾는 이루가 없고, 고막천공이 있는 환자에 있어서 impedance audiometry를 이용하여 구한 중이 및 유양동의 체적과 측두골 단순 촬영에서 측정한 유양동 및 유양함기세포의 크기를 비교하여 서로 상관관계가 있다고 하였다. 1983년 Sederberg-Olsen 등⁹⁾은 impedance audiometry로 외이도와 중이의 체적을 측정하여 compliance의 최대치가 5 ml라고 보고하였고, 삼출성 중이염의 재발율과 중이의 체적은 상관관계가 있으며, 중이체적이 작은 군에서 재발율이 높았다고 보고하였다.
   Impedance audiomerty를 통한 체적의 측정은 폐쇄된 공간에서의 admittance가 주파수에 의존하고, 주파수를 226 Hz로 하였을 경우 얻어지는 admittance(mmhos)는 폐쇄된 공간의 체적(ml)과 동일하다는 원리를 이용한다.¹¹⁾ 고막의 천공이 있을 경우 impedance audiometry에서 수평형의 고실도가 얻어지고, 이때의 admittance는 고막이 정상일 경우는 외이도의 체적, 고막천공이 있을 경우에는 외이도, 중이 및 유양동 전체의 체적을 의미한다. 그러나 저자들이 사용한 기기의 특성상 최고 7.0 ml까지만 측정이 가능하였기 때문에 본 연구에서 외상성 천공환자와 폐색성 병변이 없는 환자를 대상으로 한 평균체적은 과소 평가되었을 것으로 생각된다.
   이루를 동반하지 않은 비진주종성 만성 중이염 환자에서 측정한 체적은 평균 3.36±2.19 ml로 대조군인 외상성천공환자군의 6.75±0.42 ml와 비교하여 큰 차이를 보였으나, 이 두 군간의 단순 비교는 의미가 없어 통계처리는 하지 않았다. 측두골 함기도에 따른 비교에서는 경화형의 경우 2.35±1.43 ml로 함기형에 비해 의미있게 감소하였는데, 폐색성 병변이 없으면서 경화형을 보인 환자군에서의 평균 체적이 5.07±1.90 ml인 점을 감안하면 경화형에서의 체적감소가 유양동 체적의 감소에 기인한 것이 아니고, 경화형 환자의 대다수에서 폐색성 병변을 가지고 있기 때문인 것으로 여겨진다. 그리고 폐색성병변이 없는 환자에서의 측두골 함기화에 따른 비교에서 각 군간에 유의한 차이를 보이지 않고, 대조군과의 비교에서도 차이를 보이지 않은 것은 측정기기의 한계에 의해 정상함기화를 보이는 환자의 체적이 과소평가된 결과로 생각된다. 그러므로 impedance audiometry를 이용하여 실제의 유양동 체적을 측정하기 위해서는 이 측정한계를 극복하여야 할 것이다.
   이관에서부터 유양동으로 환기가 이루어지기 위해서는 중고실과 상고실을 이어주는 해부학적으로 좁은 환기통로인 고실협부의 상태가 중요하며, 이 부위는 여러 형태의 중이질환시에 폐쇄된 양상이 자주 관찰된다.¹²⁾ 1987년 Masanori 등¹³⁾은 110개의 측두골에서 소형컴퓨터와 digitizing tablet을 이용하여 고실협부와 함기화된 유양돌기의 체적을 측정하여 서로 깊은 상관관계가 있다고 보고하였다. 본 연구에서는 중이 및 유양동에 폐색성 병변이 있는 군과 없는 군의 비교에서 두 군간에 매우 유의한 차이를 보여 이 검사가 폐색성 병변의 유무확인에 유용할 수 있음을 알 수 있었다. 체적 3.2 ml를 경계로 하여 양군이 겹침이 없이 잘 구분되었고, 통계학적으로 체적 5 ml를 경계로 하였을 경우 95%의 신뢰구간을 가지고 의미있게 차이를 보여 5 ml 이상의 체적을 보일 시에는 중이 및 유양동에 폐색성병변이 없을 것으로 추정할 수 있었다. 폐색성 병변을 고실협부와 상고실에 폐색이 있었던 중이군과 유양동구와 유양동에만 폐색성 병변을 보인 유양동군으로 구분하여 비교하였을 때도 두 군간에 차이를 볼 수 없었다. 또한 중이군의 경우 중이내 병변만 가지는 것이 아니라 많은 경우 유양동내 병변을 함께 가지고 있어 병변의 정확한 위치를 구분하기는 어려웠다.
   수술방법에 따른 비교에서 고실성형술만 시행받은 군과 유양동삭개술을 함께 받은 환자군의 차이가 의미있게 나타났는데 이는 술전 측두골 전산화단층활영으로 유양동구와 유양동내 폐색성병변이 확인된 환자에서는 모두 유양동삭개술을 시행하였기 때문이다. 수술소견은 술전의 예측과 비교하여 차이가 없었다.
   이상에서 체적측정을 통하여 폐색성 병변의 유무를 확인하고 폐색성 병변이 없을 것으로 여겨질 경우 측두골 전산화단층활영 등의 시간적, 경제적 손실을 주는 추가검사 없이 고실성형술을 시행하여도 될 것으로 생각된다.

결     론

   비주종성 만성중이염환자에서 impedance audiometry를 이용한 체적의 측정이 중이 및 유양동의 폐색성 병변의 유무를 예측할 수 있는 검사로, 실제 임상에서 유용하게 사용될 수 있으리라 생각된다.

1. Sady SC, Luiz CAS, Marcelo RTP. The flexible endaural tympanoplsty. The Otolaryngologic Clinics of North America 1999;32:413-42.

2. Johnson DW, Voorhees RL, Lufkin RB. Cholesteatomas of the temporal bone; Role of computed tomography. Radiology 1983;148:733-7.

3. Swarts JD, Goodman RS, Russell KB. High-resolution computed tomography of the middle ear and mastoid. Radiology 1983;148:455-9.

4. Viraponse C, Rothman LG, Kier EL. Computed tomographic anatomy of the temporal bone. AJR 1982;139:739-49.

5. Diamant M. Otitis and pneumatization of the mastoid bone. Acta Otolaryngol (Stockh) Suppl 1940;41:1-149.

6. Flisberg K, Ingelstedt S, Ortegren U. Clinical volume determination of the air-filled ear space. Acta Otolaryngol (Stockh) Suppl 1963;182:39-42.

7. Cited from; Erwin HR. The physical volume test in impedance audiometry. Ear Nose Throat J 1991;70:245-50.

8. Lindeman P, Holmquist J. Volume measurement of middle ear and mastoid air cell system with impedance audiometry on patients with eardrum perforations. Am J Otol 1982;4:46-51.

9. Sederberg-Olsen JF, Sederberg-Olsen AE, Jensen AM. The prognostic significance of the air volume in the middle ear for the tendency to recurrence of secretory middle ear condition. Pediatr Otolaryngol 1983;5:179-87.

10. Stanley AG. Essentials of audiology. New York: Thieme Medical Publishers, Inc.;1997. p.217-52.

11. Aimi K. The tympanic isthmus: its anatomy and clinical significance. Laryngoscope 1978;88:1067-81.

12. Masanori I, Makoto I, Herman AJ. Volumetric analysis of the tympanic isthmus in human temporal bone. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:401-4.