교신저자：최은창, 서울 서대문구 신촌동 134 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
                  전화：(02) 361-8470, 8481 · 전송：(02) 393-0580 · E-mail：eunchangmd@yumc.yonsei.ac.kr 

서     론

   부이하선은 이하선의 전연의 전방에 존재하며 이하선관(Stenson's duct)을 따라 교근의 근막 위에 위치한다. 부이하선에도 이하선에 발생하는 다양한 원발성 종양과 전이성 악성종양이 생길 수 있으나 그 위치가 통상의 이하선의 범위를 벗어나 있으므로 협부 종괴 혹은 협부 피부 종양으로 오인되는 경우가 흔하다.^1)2)3)4)
   부이하선에 발생하는 원발성 종양은 통상의 이하선 종양보다 드물게 발생하며 또한 이부위에 발생하는 전이성 악성종양은 흔치 않아서 국내에 이에 대한 문헌은 찾기 어려운 실정이다. 이에 저자들은 부이하선에 발생하였거나 전이되었던 악성종양 2예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

증  례 1：
   67세 남자환자로 약 6개월전부터의 우측 이하선부위의 종물을 주소로 1993년 6월 본원에 내원하였다. 과거력상 1988년 위궤양으로 아전위절제술을 시행받았다. 내원당시 우측 이하선 부위의 약 3×3 cm 크기의 비압통성의 종물이 관찰되었으며 전산화단층촬영상 우측 교근내의 종양을 의심하는 소견 관찰되었다(Fig. 1A). 외래에서 시행한 세침흡인조직검사상 다형성선종으로 진단되어 1993년 8월 이하선천엽절제술 및 교근내 종물절제술을 시행받았다. 수술시 이하선의 천엽과 교근내의 종물을 일괴로 절제하였으며(Fig. 1B) 이하선천엽절제술과 교근내 종물로 의심되는 병변의 시료는 이하선과 연결되어 부이하선에서 발생한 종양으로 의심되었다(Fig. 1C). 환자는 술후 안면신경마비의 소견없이 퇴원하였으며(Fig. 1D) 술후 조직병리검사상 신장에서 기원한 clear cell carcinoma로 확진되었다. 복부전산화단층촬영상 좌측 신장실질에 5×7 cm 크기의 종물이 발견되어 항암화학요법과 면역요법시행후 좌측 신절제술을 시행하였다. 술후 신장의 종물은 조직병리검사상 clear cell 유형의 renal cell carcinoma로 확진되었다. 외래 추적관찰중 다시 우측 신장에서 종물이 발견되어 우측 신장내 종물적출술을 시행받았으며 동일한 조직검사소견으로 나와 vinblastine으로 항암화학요법을 시행하던 중 1996년 3월 다시 경부에서 전이성 renal cell carcinoma의 림프절이 관찰되어 5-FU와 INF-α로 항암화학요법을 시행하였다. 이후 외래 추적관찰 중 1997년 12월경 폐렴이 악화되어 사망하였다.

증  례 2：
   28세 남자환자로 내원 5년전부터의 좌측 안면협부 종물을 주소로 내원하였다. 내원 당시 이학적 검사상 좌측 안면협부의 종물과 타병원에서의 절개생검으로 인한 반흔 외에 특이한 소견은 없었으며 다른 주목할 만한 증상은 호소하지 않았다. 환자는 내원 한달전 타병원에서 단순 지방종 또는 낭종 의심하에 절제술 시도하였으나 당시 종물의 양상이 부분마취하에 완전 절제가 힘들어 조직검사만을 시행후 본원으로 전원되었다. 당시 조직검사에서 점액표피양암종(mucoepidermoid carcinoma)로 보고되었고 본원에서 시행한 검사상 다른 부위로의 전이는 관찰되지 않았다. 전산화단층촬영상 좌측 교근의 전방에 주위와의 경계가 불분명한 종양이 관찰되었고 이전의 조직생검에의한 피하조직으로의 침윤소견도 동반되었다(Fig. 2A). 좌측 부이하선 종물 의심하에 2000년 1월 13일 좌측 이하선천엽절제술과 종물제거술 시행하였으며 수술당시 이전의 조직생검부위의 반흔을 포함한 피부를 일부 제거하였다(Fig. 2B). 조직검사결과는 선방세포암종(acinic cell carcinoma)으로 최종 확인되었다.
   환자는 안면신경마비 등의 합병증없이 술후 6일째 퇴원하였으며 현재 술후 7개월째 재발의 징후없이 추적 관찰중이다(Fig. 2C).

수술방법
   통상의 이하선절제술에 사용하는 modified Blair incision을 이용하여 절개를 하였다. 부이하선은 교근의 전연 부위에 위치하여 협부 피판을 보통의 이하선절제술시보다 광범위하게 박리해야 하므로 피부절개의 하단을 설골의 외측연에서 1 cm 내지 2 cm 정도 앞부분에 이르도록 하였다. 협부 피판의 박리는 전기소작기를 이용하였으며 이하선의 전연을 지난 부분에서는 No. 15 blade 또는 shaw scalpel^®을 사용하여 안면신경의 분지가 손상받지 않도록 주의하였다. 피판의 박리가 끝난 다음에는 피판을 고정하고 이하선천엽절제술을 진행하여 안면신경의 분지들을 박리하고 이하선관과 이하선 전연이 만나는 부위에 달하게 되면 시료를 부이하선종양과 붙일 수 있도록 근막, 연조직을 포함하여 부이하선 방향으로 진행하였다. 안면신경의 협골가지(zygomatic branch)와 협부가지(buccal branch)를 박리하여 종양의 침습여부를 확인한 다음 시료를 절제하였다. 시료를 절제한 후에는 종양의 일부를 잘라 동결절편검사를 시행하였으며 수술 부위의 처치는 일반적인 이하선절제술에 준하였다.

고     찰

   부이하선은 그 위치가 일반적인 이하선의 범위에서 벗어나 전방 협부에 존재하므로 이에 발생하는 종양은 이학적 검사상 다른 종양으로 오인하기 쉽다.^{1)2)3)4)5)6)7)8)9)} 즉 이하선관의 주행과 일치하는 부위의 협부종양은 림프절종대, 지방종, 신경섬유종, 신경초종, 혈관종, 섬유종, 그리고 악성이하선관종양 등과 부이하선에 발생하는 종양을 감별진단해야 한다.^{1)2)3)4)5)6)7)8)9)} 또한 부이하선에 발생하는 종양 중 약 50%는 악성종양이며 이하선 종양 중 1% 내지 7%가 부이하선에서 발생한다고 보고되고 있다.^1)2)3)4)5)6) 이와 같은 소견은 증예 2의 병력에 잘 나타나 있는데 협부 피하의 종양으로 오인하여 절제생검 도중 동결절편검사에서 악성종양이 의심되어 종양을 완전히 절제하지 못하고 전원된 예이었다. 이 예는 다행히 생검에 의한 안면신경의 손상은 없었으나 이와 같은 치료방법은 안면신경 손상의 위험이 있으므로 바람직하지 못하다고 생각한다. 그러므로 협부 피하의 종괴는 치료 전에 반드시 부이하선 종양의 가능성을 염두에 두는 것이 좋으며 세침흡입검사 등으로 조직병리소견을 확인하는 것이 올바른 진단의 순서라고 생각한다.¹⁰⁾ 부이하선 종양이 작은 경우에는 안면신경을 박리하지 않고도 절제할 수 있다고 사료되나 종양이 크거나 악성종양인 경우에는 절제시 안전 변연이 필요할 뿐 아니라 부이하선관, 이하선관, 그리고 무엇보다도 안면신경의 협골가지와 협부가지의 손상을 피하기 위하여 이하선절제술을 통한 안면신경의 박리가 필요하다.¹⁰⁾ Johnson과 Spiro 등⁶⁾¹⁰⁾도 두가지 접근법을 이용한 부이하선 종양의 수술적 치료의 결과를 보고한 바 있는데 안면신경을 박리하지않고 직접 부이하선 종양을 제거한 경우에는 술후 40%에서 안면신경의 손상이 발생하였다고 하였다. 저자들은 종양의 크기가 작다고 하더라도 안면신경의 보존을 위하여 이하선절제술를 통한 접근을 선호한다.
   부이하선은 그 위치가 주이하선에서 약 6 mm 정도 전방 즉 교근의 전연 부위에 위치하므로 협부 피판을 광범위하게 박리해야 도달할 수 있다.¹⁾ 따라서 기존의 피부절개만으로는 수술 시야가 제한적일 수 있어서 modified Blair incision의 상단에 수평절개를 가하거나¹¹⁾ 하단 절개의 연장이 필요하다. 저자들은 Shah 등¹¹⁾의 상단의 수평절개의 연장보다는 하단 절개의 연장을 선호하는데 그 이유는 안면부에 남는 반흔보다는 경부의 반흔이 미용적이라고 생각하기 때문이다.
   부이하선 종양의 수술에 있어서 기술적으로 관심을 가져야 할 부분은 협부 피판의 박리이다. 안면신경의 주행상 이하선 속에 있는 부분은 이하선에 의하여 보호를 받고 있지만 이하선 전연에서 밖으로 나오면 SMAS(superficial musculoaponeurotic system) 층의 바로 아래에 위치하므로 이하선에 싸여 있는 부분에서와 같이 전기소작기를 이용하여 박리를 하게 되면 안면신경이 손상을 입을 수 있다. 그러므로 이하선 전연에서 부이하선까지의 부분은 기존의 blade를 사용하거나 shaw scalpel^®을 사용하는 것이 안전하다. Shaw scalpel^®은 고열을 이용하여 조직을 절개하거나 지혈을 할 수 있어서 피판의 박리 이외에 안면신경 주위의 지혈, 이하선 조직의 절개에 유용한 기구로 저자들은 이하선 수술에 있어서 이 기구의 사용을 선호하고 있다.
   결론적으로 부이하선 종양의 치료는 수술 전 조직병리진단이 중요하며, 충분하고 안전한 협부피판 박리를 통한 이하선절제술로 안면신경을 안전하게 박리한 다음 절제하는 것이 필요하다고 사료된다.

1. Nemecek JR, Marzek PA, Young VL. Diagnosis and treatment of accessory parotid gland masses. Ann Plast Surg 1994;33:75-9.

2. Kakulas EG, Smith AC, Sormann G. Pleomorphic adenoma of the accessory parotid gland. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:867-70.

3. Rodino W, Shaha AR. Surgical management of accessory parotid tumors. J Surg Oncol 1993;54:153-6.

4. Batsakis JG. Pathology consultation: accessory parotid gland. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988;977:434-5.

5. Polayes IM, Rankow RM. Cysts, masses and tumors of the accessory parotid gland. Plast Reconst Surg 1979;64:17-23.

6. Johnson FE, Spiro RH. Tumors arising in accessory parotid tissue. Am J Surg 1979;138:576-8.

7. Randow RM, Polayes IM. Surgical anatomy and diagnosis. In: Randow RM, Polayes IM, editors. Diseases of the salivary glands. 1 st ed. Philadelphia: WB Sauders company;1976. p.156-184

8. Kazumari S, Masahiro U, Hiromitsu K, Yumiko T, Suwako H, Takamichi Y. Primary squamous cell carcinoma of accessory parotid gland duct epithelium. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:447-51.

9. Takenori I, Ryoichi Y, Takuya F. Large retention cyst of the accessory parotid gland associated with a mucoepidermoid tumor in the cyst wall. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:884-6.

10. Alberto L, Yaacov L, Raphael Z, Ami Z, Oded N. Accessory parotid gland masses. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:610-2.

11. Shah JP. Excision of an accessory parotid tumor. In: Shah JP, editor. head and neck surgery. 2nd ed.: Mosby-Wolfe;1996. p.451-2.