서     론

   아데노이드 증식증이 소아에서 비폐색과 반복적인 삼출성 중이염의 원인이 된다는 사실은 잘 알려져 있다.¹⁾ 고식적인 아데노이드 절제술에서는 아데노이드 큐렛이나 아데노이드 절제도를 이용하여 아데노이드 조직을 제거하였고, 그 이외에도 이러한 고식적인 방법을 변형시킨 여러 가지 아데노이드 절제술들²⁾³⁾뿐 아니라 내시경을 이용한 아데노이드 절제술들^4-7)이 보고되고 있다. 그러나 지금까지 소개된 어떠한 방법들도 해부학적 구조의 다양함이나, 좁은 수술 시야 등의 이유로 완전하게 아데노이드 절제술을 시행하기가 어려웠다. 따라서 저자들은 경구강 접근법만으로 회전식 흡입기(microdebrider)를 이용하여 내시경하에서 아데노이드 절제술을 통하여 기존의 방법보다 더 안전하고 완벽한 아데노이드 절제술을 실시하였기에 이를 소개하고자 한다.

재료 및 방법

   1998년 11월부터 1999년 8월까지 비폐색, 구호흡과 코골음을 주소로 가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원에 내원하여 아데노이드 증식증으로 진단받은 30명의 환자를 대상으로 하였다. 남녀 비는 남자 15명, 여자 15명으로 동일하였고, 나이는 평균 6세(5~14세)였으며, 그 중 아데노이드 절제술 후 재발된 예가 2예였다. 술전 두개측면 사진을 통하여 아데노이드 증식증으로 인한 비인두 기도 협착을 확인하였다(Fig. 1A).
   아데노이드 절제술은 전신마취 하에 환자를 Rose위로 위치시킨 후, Crow Davisstyle mouth gag를 장착하고, 5번 nelaton 카테터로 연구개를 견인 하여 실시하였다. 4 mm, 30° 내시경을 경구로 비인두에 위치시키고(Fig. 1B), 비인두 전방으로부터 이관 융기를 따라 분당 3000 회전속도의 진동모드로 회전하는 직경 4 mm의 RADdenoid^TM(Xomed^®, Jacksonville, FL, USA) blade(Fig. 2)를 이용하여 아데노이드를 완벽하게 절제하였다. 흡입소작기나 에피네프린 거즈를 이용하여 출혈을 조절한 후 내시경을 통하여 출혈이 없음을 확인한 후(Fig. 3A), 수술을 종료하였다.

결     과

   회전식 흡입기를 이용한 경구강 내시경 아데노이드 절제술을 시행받은 총 30명의 환자 중 아데노이드 절제술만을 시행받은 환자는 모두 6예(20%) 였고, 아데노이드 절제술과 동시에 시행한 시술 중 환기관 삽입술이 12예(40%)로 가장 많았으며, 그 이외에 편도 절제술, 비내시경부비동수술 등이 동시에 시행되었다(Table 1). 수술에 소요된 시간중 순수하게 아데노이드 절제술에만 소요된 시간은 초기에는 기존의 술식에 비하여 다소 긴 25분 가량이 소요되었으나, 점차적으로 술자가 술식에 익숙해지면서 수술시간이 급격하게 감소되어 평균적으로는 약 12~3분 정도에 끝마칠 수 있었다.
   회전식 흡입기를 이용한 경구강 내시경 아데노이드 절제술을 시행받은 모든 예에서 술 후 출혈이나 감염 등의 합병증 없이 비폐색 증상은 술 후 7병일이내에 소실되었고, 구호흡과 코골음 증상이 효과적으로 개선되었다. 술 후 모두 3개월째 촬영한 두개측면 사진을 통해서 비인두 기도의 개존을 확인 하였고(Fig. 3B), 술 후 8~15개월(평균 11개월)의 추적 관찰에도 아데노이드 증식증의 재발은 보이지 않았다.

고     찰

   아데노이드 증식증은 3세에서 7세 사이에 가장 흔히 발생하고, 아데노이드 위축은 10세 경부터 시작하여 20세 이전에 종결된다.⁸⁾ 그러나 성인에서도 아데노이드가 계속 존재하고, 또 때때로 심하게 증식된다는 보고도 있다.⁹⁾¹⁰⁾ 잘 알려진 대로 아데노이드 증식증은 소아에서 비폐색이나 반복적인 삼출성 중이염의 원인이 되기 때문에, 아데노이드 절제술은 편도 절제술이나 환기관 삽입술과 흔히 함께 시행되는 시술이다.
   아데노이드 큐렛이나 아데노이드 절제도를 이용한 고식적인 아데노이드 절제술 이외에 많은 변형된 방법들이 소개되어 있지만, 그 어느 방법도 아데노이드를 직접 관찰하지 못하거나 불충분한 수술 시야로 인해, 특히 아데노이드가 후비공까지 심하게 증식된 경우는 완전하게 아데노이드를 제거하지 못하였다.⁶⁾ 이와 같이 아데노이드를 완전하게 제거하지 못하는 경우 대부분에서 후비공의 직후 상방이나 이관 융기 후방에 증식된 아데노이드가 다시 증식하여 재발을 일으키고 실질적으로 재증식이 되지 않는 경우에도 아데노이드가 남은 후비공의 직후 상방이 실질적으로 공기의 저항을 많이 받는 부분이이서 지속적인 비폐색의 원인을 제공할 수 있다.
   내시경은 현재 부비동 수술에 많이 적용되는 장비로, 비내시경을 이용한 아데노이드 절제술은 1992년에 Becker 등⁴⁾에 의해서 처음 소개된 후 Janzen,⁵⁾ Huang 등,⁶⁾ Yanagisawa와 Weaver⁷⁾에 의해 변형, 실시되었다. Becker 등,⁴⁾ Janzen,⁵⁾ Huang 등⁶⁾은 비강내에 내시경을 삽입하여 아데노이드 를 관찰하면서 경구로 직선형 또는 굴곡형 Blakesly forceps⁴⁾⁶⁾이나 suction forceps⁵⁾을 삽입하여 아데노이드 절제술을 시행하였으며, Yanagisawa와 Weaver⁷⁾는 한 쪽 비강에 내시경을 삽입하여 아데노이드를 관찰하면서 반대 쪽 비강에 직선형 회전식 흡입기를 삽입하여 원하는 아데노이드 조직만 흡입하였다. 이러한 경비강 내시경 아데노이드 절제술들은 고식적인 방법들과는 달리 비강을 통해 비인두 상부의 증식된 아데노이드를 직접 관찰하면서 수술을 진행할 수 있으므로 주위 조직에 가급적 손상을 미치지 않으면서 후비공 부위의 아데노이드를 절제할 수 있고, 출혈 부위가 대부분 직접 확인됨으로써 효과적으로 지혈할 수 있다. 반면에 고식적인 방법에 비해 내시경 하에서 수술을 함으로써 시간이 더 소요되고, 더불어 마취시간이 연장됨으로써, 그 위험성이 증가할 수 있는 단점이 있다.
   또한 이 경비강 내시경 아데노이드 절제술은 고식적인 아데노이드 절제술보다는 비인두 상부의 증식된 아데노이드 등을 직접 관찰할 수 있지만 서골(vomer) 등에 가려 모든 아데노이드를 한 시야로 관찰할 수 없을 뿐 아니라, 비인두 하부에 증식된 아데노이드 조직은 관찰하기가 거의 불가능하여 제거하기가 어려우며,⁷⁾ 특히 비강의 크기가 아주 작은 6세이하의 소아나 비중격 만곡증 이 있는 환자에게는 시행할 수 없는 단점이 있다.⁵⁾⁷⁾ 따라서 저자들은 4 mm, 30° 내시경을 경구로 넣어 이관 융기 후방이나 후비공의 직후 상방에 위치한 아데노이드 뿐 아니라, 비인두 하부에 증식된 아데노이드 등 모든 아데노이드를 한 시야로 관찰하면서 굴곡형 회전식 흡입기(RADdenoid^TM)를 이용하여 원하는 조직만 흡입해서 아데노이드를 절제하여 기존의 아데노이드 절제술보다 더욱 안전하고 완벽하게 아데노이드 절제술을 시행할 수 있는 “회전식 흡입기를 이용한 경구강 내시경 아데노이드 절제술”을 고안하게 된 것이다.
   기존의 고식적인 아데노이드 절제술이나 경비강 내시경 아데노이드 절제술에 비하여 이 방법의 장점은 첫째 비강의 크기가 아주 작은 6세이하 의 소아나 비중격 만곡증이 있는 환자 등 모든 아데노이드 증식증 환자에서 증식된 모든 아데노이드 조직을 한 시야내에서 직접 내시경으로 확인하면서 시행하기 때문에 수술 시야가 좋고, 둘째 주위 조직에 손상을 주지 않으면서 이관 융기 후방이나 후비공의 직후 상방에 위치한 아데노이드나 비인두 하부에 증식된 아데노이드 등 모든 아데노이드를 완벽하게 제거할 수 있으며, 세째 출혈이 있어 지혈이 필요할 경우 직접 모든 출혈부위를 찾아서 효과적으로 지혈을 할 수 있다는 점이다. 단점으로는 경비강 내시경 아데노이드 절제술보다 수술시간이 짧지만 고식적인 아데노이드 절제술보다 수술에 약간 많은 시간이 소요되고 특별히 고안된 굴곡형 회전식 흡입기(RADdenoid^TM)가 따로 필요하다는 점이며, 주의할 점은 기술적으로 미숙할 시에 이관 입구나 이관 융기, 비인두 근육 등에 손상을 주어 다량의 출혈을 야기할 수 있다는 점을 들 수 있다. 저자들은 이관 입구나 이관 융기 근처에서는 회전식 흡입기 tip의 cutting blades가 없는 부분을 이관 입구나 이관 융기 쪽으로 하여 이 부위들을 보호한 후, cutting blades가 있는 부분을 증식된 아데노이드에 대고 이관 융기를 따라 전방에서 후방쪽으로 아데노이드를 절제하여 이를 방지할 수 있었다. 저자들의 환자의 경우에 다량 출혈을 한 경우는 관찰되지 않았다. 또한 회전식 흡입기로 아데노이드를 제거할 때 처음에는 출혈이 심할 수 있으나 회전식 흡입기 tip이 바닥에 너무 가깝지 않게 사용하여 비인두 근육 등을 손상시키지 않는다면 아데노이드 조직이 제거될 수록 출혈은 감소하므로 이에 대해 걱정할 필요는 없다.

   저자들의 경우 회전식 흡입기를 이용하여 경구강 내시경 아데노이드 절제술을 받은 30명의 환자 모두에서 수술 후 평균 11개월의 추적 관찰에도 아데노이드 증식증의 재발은 보이지 않았으나, 이 수술방법의 장기적인 유용성을 객관적으로 증명하기 위해서는 수술 후 최소한 3~5년의 장기적인 추적 관찰 결과와 기존의 고식적인 아데노이드 절제술이나 경비강 내시경 아데노이드 절제술의 장기적인 추적 관찰 결과와의 비교가 필요하다고 생각된다.

결     론

   회전식 흡입기를 이용한 경구강 내시경 아데노이드 절제술은 모든 아데노이드 증식증 환자에서 기존의 고식적인 아데노이드 절제술이나 경비강 내시경 아데노이드 절제술보다 주위 조직의 손상 없이 더욱 안전하고 완벽하게 아데노이드를 절제할 수 있을 뿐 아니라, 특히 아데노이드가 이관 융기 후방이나 후비공까지 증식한 매우 심한 경우나 고식적인 아데노이드 절제술후 이관 융기 후방이나 후비공의 직후 상방에서 다시 증식된 재발성 아데노이드 증식증에 더욱 효과적인 방법이라고 생각되어 소개하는 바이다.

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