Address for correspondence : Jung Hyun Chang, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, 100 Ilsan-ro, Ilsandong-gu, Goyang 410-719, Korea
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서론

인후두 역류증은 상부 소화 호흡기계가 위산 역류에 노출되며 발생하는 것으로 속쓰림이 주된 증상인 위식도 역류증과 차이가 있다고 보고되고 있다.¹⁾ 위산의 노출에 대해 여러 방어기전을 갖는 식도의 점막과 달리 인후두의 점막은 위산의 노출에 취약하여 만성 기침, 반복적인 목청소, 목이물감 등의 인후두 증상이 주로 발생하며 애성이 가장 흔한 증상으로 보고 되기도 하였고 반대로 애성을 호소하는 환자의 50%가 인후두 역류증을 갖고 있다는 연구 결과도 있다.^2,3) 또한 위산의 역류는 후두 조직이 손상 후 회복하는 과정에도 영향을 끼칠 수 있어 후두에 병변이 있는 환자 혹은 후두 미세수술 후 환자에게 양성자 펌프 억제제 사용을 권고하기도 한다.⁴⁾ 그러나 인후두 역류증을 진단하기 위해서 시행하는 후두내시경, 위내시경, 식도 조영술 등의 검사들이 단독으로는 진단적 정확도가 낮다고 알려져 있으며, 비교적 감수성이 높다고 알려져 있는 24시간 산도 검사는 시간과 비용이 많이 들기 때문에 실제 임상에서 진단하거나 약물 치료의 효과를 판정할 때 활용도가 떨어진다.^5,6) 따라서 진료실에서는 문진 및 이학적 검사만으로 인후두 역류증이 의심되면 경험적으로 양성자 펌프 억제제를 사용 후 주관적 증상의 호전 유무 및 내시경 소견의 변화를 살펴보면서 약물 치료를 지속하는 경우가 흔하다. 따라서 본 연구에서는 문진과 이학적 검사로 인후두 역류증이 의심되는 환자에서 양성자 펌프 억제제를 단기간 경험적 치료제로 사용하며 약물 치료로 인한 증상의 호전 여부를 조사하였으며, 동시에 인후두 역류증의 주된 증상인 목소리 변화에 대하여 설문지와 음성 검사를 통해 역류 증상의 호전 여부와 음성 지표 간의 상관관계가 있는지 평가해보고자 하였다.

대상 및 방법

2012년 1월부터 2013년 12월까지 인후두 역류 증상인 잦은 목청소, 목 이물감, 만성 기침, 애성 등의 증상이 3개월 이상되어 본원 이비인후과 외래에 내원한 환자에서 역류증상점수 설문조사(reflux symptom index, RSI)를 실시하여 합계 점수가 13점 이상인 성인에서 이전에 인후두 역류증 치료를 받은 적이 없는 사람을 대상으로 하였다. 과거력상 비흡연자이며 알레르기, 후두질환의 병력 및 동반된 전신질환이 없고 전문적으로 음성을 사용하지 않는 일반인으로 후두내시경과 후두 스트로보스코피 및 이비인후과 영역의 이학적 검사를 하여 기타 질환이 발견되지 않는 사람으로 제한하였다. 총 30명의 환자가 등록되었으나 약물 순응도가 낮은 환자 및 기타 질환이 발견된 경우를 제외하여 총 22명의 환자를 대상으로 분석하였다. 대상 환자 모두에게 인후두 역류증에 대한 식이 및 생활 습관 개선을 교육한 후 치료 시작 전 음성장애지수(voice handicap index, VHI)에 대한 설문을 실시하여 스스로 느끼는 음성장애의 자각 정도를 평가하였고 후두내시경 검사를 시행하여 역류소견점수(reflux finding score, RFS)를 측정하였는데 이는 한 명의 검사자가 반복하여 평가한 점수를 사용하였다. 음성분석은 multi-dimensional voice program(Model 4500; Kay Elementrics Corp., Lincoln Park, NJ, USA)을 이용하여 편안한 크기와 높이의 목소리로 3초간 /a/ '아' 발성을 3회 반복하여 jitter, shimmer, harmony to noise ratio(HNR) 등의 음향학적 분석을 실시하였다. 모든 환자는 양성자펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI; 에소메프라졸 20 mg, 하루 한 번 경구투여)를 위장관운동 촉진제와 함께 복용한 후 6주 후 동일한 방법으로 설문과 검사를 실시하였다. 평가 자료는 통계 분석 프로그램 Statistics Package for the Social Sciences (SPSS; version 20.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하여 분석하였다. 치료 전 후 RSI, RFS, jitter, shimmer, HNR의 변화는 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 분석하였으며 RSI와 VHI 및 음성지표와의 상관관계, RFS와 VHI 및 음성지표와의 상관관계를 Spearman correlation test로 평가하였다. 통계 검정에서는 p-value<0.05를 유의한 것으로 간주하였다.

결과

전체 22명의 환자는 남자가 6명 여자가 16명이었으며 평균나이는 47±13.6세였다. 치료 전 RSI는 22.36±7.95였으며 치료 후 13.95±1.44로 감소하였고, RFS는 치료 전 5.13±1.69에서 치료 후 3.77±1.44로 감소하였는데 두 측정치 모두 p-value<0.05로 통계적으로 유의할 만한 변화를 보였다. 음향분석에서는 shimmer가 치료 전 후 각각 3.99±1.55에서 3.61±1.15로 변하여 통계적 유의성을 보였으며 HNR는 0.17±0.14에서 0.18± 0.14로 호전되었으나 p-value가 0.2로 통계적 유의성은 없었다. Jitter의 경우도 1.56±1.01에서 1.53±1.07로 변화를 보였으나 통계적 유의성은 없었으며 VHI 값은 32.50±27.86에서 27.50 ±25.80으로 변화하여 호전을 보였으나 p-value가 0.052로 통계적 유의성은 없었다(Table 1). 그리고 인후두 역류증에 대한 환자 주관적 평가 지표인 RSI와 검사자의 주관적 평가 지표인 RFS가 음성 평가지표와 상관관계를 보이는지 검사한 결과 RFS와 RSI 모두 jitter, shimmer, HNR과 유의한 상관관계가 없었고 VHI와 jitter, shimmer, HNR과도 상관관계는 없었으나 RSI와 VHI는 치료 전후 유의한 상관관계를 보였다(p-value<0.05)(Fig. 1).

고찰

최근 관심이 높아지고 있는 인후두 역류증은 그 진단법이 아직 확립되지 않았으나 가장 신뢰할 만한 검사로는 24시간 산도 검사가 알려져 있고 치료법으로는 양성자 펌프 억제제가 일반적으로 사용되고 있다.^1,5,6) 그러나 24시간 산도 검사는 비용과 시간이 많이 들고 검사의 편리성이 떨어져 임상에서 쉽게 시행하기가 어렵다. 따라서 실제적으로는 인후두 역류질환의 증상으로 외래에 내원한 환자에서 후두내시경이나 이학적 검사만 실시하고 경험적 약물 치료를 이용한 진단법을 많이 사용하고 있으며 이런 경험적 치료가 유용성을 갖는다는 보고도 발표되었다.^7,8) 그러나 이학적 검사와 증상의 평가만으로 치료하는 것은 역류성 인후두염을 과잉 진단할 수 있다는 지적도 있어서 경험적 PPI를 치료하기 전에 가능한 충분히 문진과 이학적 검사를 시행해야 한다.⁹⁾ 외래에서 시행할 수 있는 후두내시경, 식도 조영술, 위내시경 외에도 진단 및 추적관찰에 유용성을 보이는 다른 방법들이 필요하게 되었으며 2001년도에 Belafsky 등¹⁰⁾이 개발한 RSI는 환자가 느끼는 주관적인 증상을 점수화하는 방법으로서 총 9가지 항목을 0점부터 5점까지 나누어 점수를 매기고 13점 이상인 경우 인후두 역류질환을 의심해볼 수 있으며, 특히 약물 치료에 의한 증상 호전을 비교적 잘 반영하는 것으로 알려져 있다.¹¹⁾ 이 RSI 항목 중 하나인 애성(혹은 거칠거나 고르지 않은 목소리)에 대한 항목은 인후두 이물감, 헛기침과 함께 인후두 역류 환자들이 많이 호소하는 증상으로 위산 역류에 대한 방어기전이 취약한 후두점막이 장기간 위산에 노출됨으로써 후두의 미세구조에 여러 변화가 일어난 결과 생긴다고 알려져 있다.^2,4) 따라서 인후두 역류질환을 갖는 환자들에게서 음성의 변화를 측정하고 양성자 펌프 억제제로 치료하면서 어떠한 변화를 보이는지 살펴보는 여러 연구가 진행되었고 2011년 대한이비인후과학회가 발표한 표준진료지침에도 음성 분석이 보조적 진단 수단 및 효과 판정과 경과 관찰에 도움이 되는 방법으로 권고되고 있다.¹²⁾ 이러한 음성 분석은 침습적이지 않고 외래에서 쉽게 시행할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 여러 연구에도 불구하고 인후두 역류 환자의 음성 분석이 실제적으로 어느 정도 가치를 갖는지, 역류 증상의 호전 여부와 상관관계를 갖는지, 또한 음성 분석상 어떤 수치들이 신뢰도를 갖는지 아직 확립되지 않은 실정이다. 본 연구에서는 기존의 연구들을 바탕으로 단기간 동안 양성자 펌프 억제제를 이용한 치료를 시도하였으며 치료 기간이 짧으므로 치료의 효율을 더 높인다고 알려진 위장관 운동제를 병용하였다.^7,8,13,14) 2011년 대한이비인후과학회가 발표한 표준진료지침에는 후두내시경을 시행하여 RFS가 7점 이상일 때 역류성 인후두염을 의심해볼 수 있다고 권고하고 있으나 본 연구에서는 RSI가 높은 환자라도 RFS가 높지 않게 나오는 경우가 많았다. 이는 평가자의 주관이 반영되는 검사이기 때문에 RFI가 7점을 넘지 않더라도 환자의 주호소를 바탕으로 한 RSI로 대상군을 선별하였으며 단지 RFS는 치료 효과를 판정하는 수치로 이용하였다. 대신 본 연구에서는 한 명의 검사자가 일관되게 검사를 시행하고 평가하였다. 단, 검사자의 선입견을 최소화하도록 치료 전 RFS를 진료기록과는 별도로 기록한 후 6주간 치료 후 내시경을 시행할 때 기존의 점수를 알지 못한 상태에서 치료 후의 RFS를 평가하도록 하였으며 RFS는 치료 후 호전되는 결과를 보였다. 또한 환자가 주관적으로 평가하는 RSI가 치료 효과 판정에 도움이 되는 것으로 보고되고 있는데 본 연구에서도 역시 RSI는 치료 후 호전을 보였다. 본 연구의 음성 분석에 있어서는 shimmer 하나만이 통계적으로 유의한 결과를 보였으며 이는 jitter가 의미 있는 결과를 보였다는 다른 보고와는 차이가 있었다.¹⁵⁾ 그러나 역류성 인후두염 환자의 음성 특징을 분석한 한 연구에서 환자군이 대조군에 비해 큰 shimmer값을 갖는다는 보고가 있으므로²⁾ 본 연구에서 shimmer의 호전이 치료와 관계 있을 가능성을 생각해볼 수 있다. 그러나 역류성 인후두염 환자에게서 치료 후에 음성 분석이 유의할 만한 변화를 보이지 않았다는 보고가 있으며¹⁴⁾ jitter나 shimmer가 단독으로 의미를 갖는지에 대해서는 아직 정립된 결과가 없기 때문에 추후 많은 연구를 통하여 더 살펴보아야 할 것으로 생각된다. 또한 본 연구에서는 호전을 보인 RSI의 평가 항목 중 하나인 목소리에 대해 구체적으로 평가하는 VHI 항목에서도 호전을 보인 점이 이 전의 연구들에 비해 주목할 만한 점인데 통계분석에서도 RSI와 VHI는 치료 전 후 유의할 만한 상관관계를 보여 역류성 인후두염 환자에게서 RSI뿐 아니라 VHI 역시 추적관찰에 도움이 되는 평가 항목으로서 가능성이 있다. 두 수치가 상관관계를 보이는 이유로는 첫째, 두 항목은 모두 환자의 주관적인 증상을 반영하는 데 VHI가 RSI의 측정 항목 중 하나를 반영하기 때문에 유사한 결과를 보인 것으로 생각된다. 둘째, 지속적인 위산에의 노출 및 헛기침이나 목청소를 하는 행동들이 성대 조직의 변화를 초래하여 애성이 생기기 쉽다는 가설을 바탕으로 할 때 약물 치료 후 위산 노출이 줄어 헛기침이 호전되면 성대 점막의 상태 역시 호전되어 목소리가 좋아지는 것으로 생각할 수 있다. 그리고 본 연구에서 비록 통계적 유의성은 보이지 않았으나 HNR에서 호전을 보인 점이 주목할 만한데 HNR는 음성 분석의 측정치 중 애성을 양적으로 평가함으로써 치료 후 효과를 판정하는 유용한 항목으로 받아들여지고 있다.¹⁶⁾ 그러므로 역류성 인후두염 환자에서 PPI 단기 치료 후 추적관찰에서 RSI나 VHI와 같이 주관적인 점수뿐 아니라 비교적 객관적인 음성 분석, 특히 HNR을 평가하여 치료 효과를 판정하는 데 도움이 될 수 있을 것으로 생각한다. 또한 본 연구에서 역류성 인후두염에서 단기간의 PPI 사용이 애성의 호전을 보이는 결과는 앞으로 역류성 인후두염이 동반된 성대질환 환자에게서 성대미세수술 후 회복기 동안 PPI를 의무적으로 복용하도록 하는 근거가 될 수 있을 것이다. 본 연구는 비록 위약 투약으로 인한 대조군의 연구 결과가 없어 PPI의 효과만이라고 판단할 수 없는 제한점이 있다. 또한 대상군의 수가 적고 목소리를 많이 사용하는 직업군을 제외하였기 때문에 추후 보다 큰 그룹 혹은 목소리를 전문적으로 사용하는 환자를 대상, 대조군 연구와 함께 진행한다면 보다 구체적인 평가가 가능할 것으로 보인다.

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