서     론

   비출혈은 누구나 한 번쯤 경험하게 되며 대부분 쉽게, 저절로 치유되나 때로는 그 정도가 심하여 입원 치료를 요하거나, 생명을 위협할 정도로 심하여 수혈이 필요한 경우도 있다. 따라서 그 일차적인 치료를 담당하는 이비인후과의사에게는 비출혈에 관한 임상적 분석이 매우 유용 하나, 최근 10년간 이에 관한 임상적 연구 논문은 없는 상태이다. 이에 저자들은 10년간 이비인후과 외래와 응급실을 내원한 비출혈 환자들을 대상으로 출혈시기, 발병연령 및 성별, 발생빈도, 출혈 부위와 치료방법 등에 관하여 통계학적 분석과 문헌고찰을 통해서 비출혈에 관한 전반적인 내용, 치료방법 및 그 효율성에 관하여 알아보고자 한다.

대상 및 방법

   1990년 1월부터 1999년 12월까지 10년간 비출혈을 주소로 본원 외래와 응급실을 방문한 560명의 환자를 대상으로 하였다. 임상기록지에 환자의 인적 사항, 내원시기, 비출혈 원인요소, 출혈지점, 치료방법, 입원유무, 재출혈 유무 등에 관한 protocol을 작성하여, 이것을 후향적으로 정리 및 분석을 하였다. 통계적 검증을 요하는 부분에선 다변수빈도분석을 이용하여 유의성 여부를 검증하였으며, 유의 수준은 p<0.05로 하였다.

결     과

성별, 연령별 분포

   성별 분포는 남자가 404명(72.1%), 여자가 156명(27.9%)으로 약 2.6배 남성에서 호발하였다(p<0.05). 연령 분포는 4세에서 82세(평균연령은 46.2세)였으며, 40대, 10대, 50대의 순으로 호발했고, 9세 이하와 80세 이상에선 가장 낮은 발생빈도를 보였다(Fig. 1).

계절별 발생빈도
   5월, 10월, 그리고 4월의 순으로 높은 발생빈도를 보였고, 8월과 11월에서 가장 낮은 발생빈도를 보였다(Fig. 2).

비출혈의 원인

   원인인자에 포함되어 있는 용어를 정의해 보면, 외상(trauma)은 두부 및 안면 부에 외상이 있고, 수상 후 24시간이내에 비출혈이 있는 경우로 정하였고, 평소 비출혈의 다른 원인을 가지고 있었어도 외상 직후의 출혈은 이것에 의한 출혈로 분류하였다. 비중격 기형(septal deformity)은 비강관찰 소견상 비중격 만곡증, 비중격 천공 등이 있는 경우로 기형이 있는 부위에서 출혈이 확인된 경우이다. 비내감염에 의한 경우는 비중격 기형 없이 비강 내 소견과 단순 방사선 소견 상 급성 또는 만성 부비동염으로 진단되는 경우와 위축성 비염 또는 노인성 비염 등으로 심한 비내 가피형성, ozena 등이 관찰되고 그 주변 부위에서 출혈이 있는 경우로 정하였다. 종양에 의한 경우로는 반전성 유두종, 비인강 섬유종 또는 상악동성후비강용종 등이 단순 방사선 소견, 컴퓨터 단층 촬영, 혈관 조영술 및 조직생검 등에서 확인 된 경우로 정하였다. 고혈압에 의한 경우는 기왕의 병력이 있고, 다른 원인요소가 없으며, 내원시 10분 간격으로 2회 측정한 혈압이 수축기 140 mmHg이상 또는 이완기 90 mmHg이상인 경우로 정하였다. 혈액응고장애 이상은 만성신부전, 간경화, 간암, 백혈병, 패혈증 그리고 범발성혈관내응고증 등이 병발되어서, 혈액 응고 검사상 prothrombin time(PT)가 14초 이상 또는 70% 이하(참고치：11~13.7초, 70~140%), activated partial thromboplastin time(aPTT)이 41초 이상(참고치：23.2~40.7초) 또는 bleeding time(BT)이 4분 이상(참고치：1~4분)인 경우로 정하였다. 비내수술(nasal operation)에 의한 경우는 1주 이내 내시경 부비동 수술, 비중격 성형술 그리고 하비갑개 성형술 또는 하비갑개 절제술을 시행받았고, 비강관찰 소견 상 수술부위에 출혈이 있는 경우로 정하였다. 알레르기에 의한 경우는 피부반응검사, MAST(multiple allergen simultaneous test) 및 비내유발검사 등으로 알레르기성 비염이 증명 되고, 비강 소견 상 점막의 부종과 비강흡입제의 과다 사용의 결과로 추정 되는 가피형성 및 출혈이 있고, 다른 원인요소가 없는 경우로 정하였다. 특발성(idiopathic)인 경우는 위에서 열거한 모든 원인인자가 배제되거나, 비출혈과 다른 원인인자와의 상관관계가 의심이 되어도 각 원인인자의 기준에 부합되지 않는 경우로 정하였다(Table 1).
   결과를 보면 특발성(idiopathic)인 경우가 358명, 64%로 가장 많았고, 국소적 인자인 비중격 기형(56명, 10%), 외상(45명, 8%) 및 비내감염(22명, 4%)의 순 이었다(Table 1). 비중격 기형에 의한 출혈은 철부(convex side)에서의 출혈이 32명으로 요부(concave side)에서의 출혈보다 높은 빈도를 보였다(p<0.05)(Table 2).

출혈지점

   전방부와 후방부 출혈로 분류하였다. 전방부 출혈은 Kiesselbach 부위에서의 출혈과 비중격에선 비골, 사골수직판 그리고 사판이 만나는 위쪽 부위와 아래 쪽 절치관을 연결한 가상의 선 앞쪽에서의 출혈로 정의하였다. 중비갑개와 하비갑개 에서의 구분은 각각의 전후경(A-P length)을 비내시경을 사용하여 측정하여 출혈 지점의 위치가 1/2보다 앞쪽이면 전방출혈, 1/2보다 뒤쪽이면 후방출혈로 정의 하였다. 상·중·하비도에서는 비내시경으로 확인한 출혈지점이 사골포 전면과 비강저를 연결하는 가상의 선을 설정하여 이것보다 앞쪽이면 전방출혈, 뒤쪽이면 후방출혈로 정의하였다. 비출혈 환자 내원시 정확한 출혈지점 확인을 위하여 가능하면 먼저 1：10,000 epinephrine 거즈로 15~20분 정도 비강내 삽입 제거후, 비내시경으로 비강내를 관찰 후 다음 처치를 진행하였다. 심한 출혈로 인하여 즉시 출혈 지점을 확인할 수 없었던 23명 중 15명에선 바세린 거즈 또는 Merocel^® 등으로 전비공패킹을 하였고, 그러나 전자의 방법으로 지혈이 되지않은 8명에서는 후비공패킹으로 2~3일 유지 이후, 비내시경을 통한 관찰로 출혈부위로 의심 될만한 소견(혈관부종, 혈액응괴, 재출혈)이 있는 경우 출혈지점으로 추정하 였다. 출혈 이후 24시간 이상 경과하여 내원시 출혈지점 확인이 어려웠던 경우는 비강내를 조심스럽게 dressing한 이후 비내시경으로 출혈지점을 추정하였다.
   전방출혈이 487명(87%), 후방출혈이 56명(10%), 출혈부위가 불명확한 경우는 앞의 방법 등으로도 정확한 출혈지점을 찾지 못한 경우로 17명(3%)이였다. 전방 부 출혈에는 Kiesselbach 부위가 347명(62%)으로 가장 흔한 출혈부위였으며, 다음 은 전방부 하비갑개, 전방부 중비갑개 및 후방 비중격 순 이었다. 후방부 출혈을 분석해 보면 중비도와 상비도에서의 출혈점은 대부분 비강 측벽을 구성하는 점막 중 갑개와 연결되는 부위였으며, 이는 중비갑개에서의 출혈로 오인될 수 있고, 그 빈도는 전체 출혈에서 각각 2.8%, 1.6%였다(Table 3). 성별에 따른 좌우측 출혈 빈도는 남녀 모두에서 좌측비강이 우측보다 1.48배 호발하였다(p<0.05)(Table 4).

치료방법

   많은 환자(315명, 56.3%)에서 바세린 거즈 또는 Merocel^®을 이용한 전비공패킹으로 지혈되었으며, 그 외 전기소작술(92명, 16.4%), 내과적요법(진정제, 얼음 또는 찬물찜질-85명, 15.25%) 등으로도 치료하였다. 전기소작술을 시행한 55명 에선 출혈 부위가 매우 앞쪽인 경우(비중격 미단, 하비갑개 전방부)를 제외하고는 비내시경(직경-4 mm, 0°, 30°, Olympus, USA) 하에서 출혈부위를 확인하고, 전기소작술을 시행하였으며, 재출혈은 없었다(Table 5). 전기소작한 이후 7~10일 정도 항생제연고를 도포 하였다. 혈액응고인자이상이 있었던 17명은 전비공팩킹 시 흡입기(suction) 사용을 최대한 줄이고, microfibrillar collagen(Avitene^®, Med Chem Products, Woburn, Mass) 또는 oxidized cellulose(Surgicel^®, Johnson and Johnson, Arlington, Tex) 등을 출혈 부위에 부착하여 만족스러운 지혈효과를 얻었다. 74명의 환자에선 2% 또는 5% 질산은 용액이나 알보칠을 면봉에 도포하여, 비중격 점막에 직접 노출되는 것에 주의하면서, 출혈지점에 15~30초 정도 압박을 가하는 화학적 소작술을 시행하였다. 52명의 환자에서 효과적으로 지혈 되었으며, 지혈이 않되거나 재출혈한 경우는 전비공패킹 하였다. 거즈 또는 Foley 도관을 이용해서 후비공패킹한 25명의 환자는 모두 입원치료 하였다. 후비공패킹 이후에는 24시간동안 pulse oxymeter로 맥박, 혈액내 산소 포화도 등을 관찰 하였다. 예방적으로 광범위 항생제(예：amoxicillin＋clavulanic acid 또는 1세대 cephalosporins＋aminoglycoside)를 투여함으로써 중이염, 상악동염 등의 합병증 없이 만족할만한 지혈효과를 얻었다. 비출혈환자의 수혈 적응증으로는 급속한 출혈로 인하여 호흡 곤란, 혈압 및 맥박 등의 급속한 변화가 있는 경우, 지혈을 위한 처치에도 불구하고 계속 되는 다량의 실혈로 환자에게 위험이 예상되는 경우, 출혈 24시간 이후 측정한 혈색소 수치가 10 g/dl 이하일 때로 정하였고, 13명의 환자에서 패킹 이후 수혈을 실시하였다(Table 5). 위의 방법으로도 지혈이 안돼서 동맥 결찰술을 시행한 경우는 없었다. 비중격기형에 의한 출혈환자 56명중 3회 이상 재출혈한 15명에서는 비중격 성형술을 시행해 주었으며, 그 후 비중격에서의 재출혈은 없었다.

입원환자의 치료방법

   본원에서의 비출혈시 입원기준은 후비공패킹 이후 감염예방을 위한 항생제 투여, 통증조절, 기도유지 관찰 등의 목적으로, 수혈의 적응이 되는 경우, 빈번한 출혈로 환자가 심리적으로 매우 불안한 경우, 재출혈이 예상되는 경우 등으로 정하였다. 총 52명의 환자가 입원하였으며, 재원기간은 1일에서 5일(평균 2.3일) 이었다. 입원환자를 분류하면 후비공패킹을 시행한 경우 모두 입원하였고, 수혈을 목적으로 13명, 환자의 심리적 불안, 재출혈의 가능성 등으로 14명이 입원하였다(Table 6). 입원이후 전기소작술을 행한 2명은 외래에서의 전비공패킹 이후 재출혈로 수술실에서 내시경으로 출혈 지점 확인 후 시행한 경우로 각각 중비도 후방과 중비갑개 후방출혈이었다.

재출혈의 원인

   재출혈은 첫번째 출혈의 지혈이후 1주 이내 외상 등의 병력 없이 다시 같은 부위에 출혈이 있는 것으로 정의하였다. 60명(10.7%)의 환자에서 1주 이내 재출혈이 있었으며, 혈액응고장애(27명), 고혈압(18명), 비중격만곡증(15명) 등의 질환을 가지고 있었다. 연령은 평균 54.3세로 재출혈이 없는 군보다 높았다(p>0.05). 후방부 출혈의 빈도(16명, 26.7%)가 출혈이 없는 군 보다 의미있게 높았다(p<0.05). 치료방법은 내시경 전기소작술(29명), 전비공패킹(27명), 후비공 팩킹(3명)의 순 이었고, 비중격만곡증이 있는 경우는 지혈 후 비중격 성형술을 시행하였다.

고     찰

   비출혈에 관해서는 국내외에 많은 연구보고가 있었으며 그 원인의 규명이나 치료법에 있어서도 많은 발전이 있어, 통상적인 압박이나 소작법 이외에 Chandler와 Serring 등¹⁾이 내상악동맥 결찰법을 소개하였고, Davis²⁾는 총경동맥 결찰법을 보고하였으며, Bluestone과 Smith³⁾는 국소저온법을 보고하였다. 국내에서는 Cho 등⁴⁾이 국소침윤요법의 성적을 보고하였다. 최근에는 비내시경의 도입으로 정확한 출혈지점 확인이 가능하여 전·후사골동맥에서 기인하는 상비도와 중비도에서의 출혈에 좋은 성적을 보고하고 있으며,⁵⁾⁶⁾ Budrovich 등⁷⁾에 의해 경비강 내시경 접형구개 동맥 결찰법(TESPAL, Transnasal endoscopic sphenopalatine artery ligation)이 소개되어 후방부 출혈에도 좋은 결과를 보고하고 있다. 전기소작술과 화학적 소작술의 결과 비교에는 비내시경을 사용한 경우는 유의성 있게 전자에서 좋은 성적을 보였으나(p<0.05), 그렇지 않은 경우는 두 방법간의 결과의 차이는 없었으며(p>0.05), 이는 Toner 등⁸⁾의 보고와 유사 하였다. Quine 등⁹⁾은 수술 현미경을 사용하여 전기소작술을 시행해서 94%의 지혈 성공률을 보고하였다. CO2, Nd-YAG레이저 등은 1990년대 이후 사용하고 있으며, Osler-Weber-Rendu병 같은 출혈성 모세혈관확장증에서는 기존 치료보다 좋은 결과를 보고하였으나,¹⁰⁾ 급속한 출혈, 수술 중 출혈의 경우에선 유용성이 떨어지는 것으로 알려져 있다. 후방 출혈시 아직까지 Foley관 등을 이용한 후비공패킹을 가장 많이 사용하지만, 비내시경 또는 수술 현미경을 이용한 소작술, 결찰법 등의 발달로 그 사용 빈도는 예전보다 감소하고 있다.
   본 병원의 전체 이비인후과 환자 중 비출혈 환자가 차지하는 비율의 경우 최근 3년간 각각 1.8%, 2.1%, 2.4%로 점점 증가하는 추세이며, 이것은 Lee 등¹¹⁾의 2.17%와 비슷한 빈도이다. 출혈부위도 과거연구결과 Kiesselbach 부위가 70% 이상이던 것이 점차 감소하는 추세를 보이며,^11-13) 본 연구에선 전체환자 중 62%가 Kiesselbach 부위의 출혈이었다. 40세 이상에서 후비부 출혈빈도의 의미 있는 증가는 고혈압이나 동맥경화증 등의 성인병이 증가하는 추세에 있고, 이에 의한 비출혈이 증가함에 따라 생기는 변화로 사료된다. 재출혈의 빈도는 후방 출혈에서 많았으며(p<0.05), 이는 첫 출혈시 정확한 출혈점 관찰이 부족했던것으로 사료되며, 이런 경우 내시경 전기소작술로 후비공패킹의 빈도를 줄일 수 있었다.
   최근 3년간의 연도별 성별분포를 보면 '97년, '98년, '99년 각각 2.54：1, 2.48：1, 2.45：1로 여성의 비가 점차 증가함을 알 수 있었으나, 통계적으로 유의하지는 않았다(p>0.05). 원인으로서 여성의 활동력 증가와 정신적 긴장의 증가 등을 가정 할 수 있다. 연령별 발생빈도는 일반적으로 활동력이 왕성한 10대, 20대에서 가장 호발하는 것으로 보고되어 왔으나, 본 연구에선 40대, 10대, 50대의 순으로 호발하였다. 이는 병원의 특성상 중년이후의 환자 내원이 많은 것이 결과에 영향을 미친 것 같다(Fig. 1).
   비출혈을 일으키는 전신적인 원인으로는 고혈압이 가장 많아 이는 Eom 등¹⁴⁾의 보고와 일치하나, Eom 등¹⁵⁾은 고혈압은 출혈 후 지혈에 장애를 주나, 비출혈을 일으키는 직접적인 원인은 아니라고 주장하였다. Eom 등¹⁴⁾은 고혈압으로 인한 비출혈의 호발연령이 40대와 50대이고, 고혈압에 따른 비출혈이 뇌출혈에 약 10년 정도 선행한다고 하였으며, Hara¹⁶⁾는 심한 비출혈을 경험한 603명의 환자 가운데 98 명에서 비출혈 발생이후 수일에서 수개월 사이에 사망을 보고함에 따라 비출혈을 경험한 고혈압환자의 안저검사 등을 통한 예후판정과 예방방법의 중요성을 강조하였다. Mc-Garry 등¹⁷⁾은 적은 수준이라도 지속적인 음주 시 출혈시간의 연장에 대해 보고하였는데, 본 연구에서는 지속적 음주, 만성간염 등에 의한 지방간, 간경화의 병력이 있는 경우가 17명이 있었으며, 이런 환자군에서는 모두 비출혈이 반복되는 양상을 보였다.
   비출혈의 월별 분포로는 5월, 10월, 4월의 순 이었고, 가장 적게 발생한 달은 8월이었다(Fig. 2). 이것은 Kim 등¹²⁾이 4, 5, 6월이 높은 발생빈도를 보인다고 한 것과 유사하나, Abbate¹⁸⁾가 발표한 2, 7, 11월과는 차이가 있다. Fabricant¹⁹⁾는 기상의 변화로 비강이나 인두점막의 변화가 일어나고 모세 혈관의 투과성은 증가된다고 하였다. 이와 같이 기온, 기압, 습도변화가 심한 계절일수록 발생 빈도가 높음은 기상의 변화가 비출혈의 중요한 요인이 될 수 있음을 뒷받침한다.
   비출혈의 치료방법은 65.4%에서 전비공패킹으로 만족할 만한 지혈효과를 얻었으며, 본원에서 사용한 바세린 거즈와 Merocel^®의 지혈효과는 유의성 있는 차이가 없었으며(p>0.05), 정확한 출혈부위 확인과 팩킹 시 침연(maceration) 을 발생시키지 않는 점이 지혈 시 중요한 요소였다. 만약 위의 방법으로도 재출혈이 있는 경우에는 비중격성형술이 효과적이며, 전자의 술식으로도 재출혈이 있는 경우에는 비중격 점막을 완전히 제거 후 대퇴부에서 피부이식을 시행하는 비중격피판술(septodermoplasty)도 고려 할 수 있다.

결     론

    비출혈에 대한 원인이나 치료방법 등에 관한 많은 연구와 발전에도 불구하고 그 빈도는 증가하는 추세에 있다. 비출혈 부위는 그 만큼 다양해지고 있어서, 과거 보다 Kiesselbach 부위의 출혈 비율이 감소하고 있다. 비출혈의 연령 및 성별분포 에 있어서는 과거와 유사한 40대와 10대의 순으로 그 빈도가 높으며, 여름에 가장 낮은 발생빈도를 보였다. 유소아나 청년층에서는 전비부에 호발하였으며, 연령이 증가할수록 후비부의 출혈이 많아졌다. 치료는 대부분 전비공패킹, 전기소작술로 쉽게 지혈되었다. 후비부 출혈의 경우는 지혈에 어려움이 있었으나, Foley 도관 등을 이용한 후비공패킹, 비내시경하에서 출혈지점확인 후 전기소작 술 등으로 지혈할 수 있었으며, 2.3%의 환자에선 수혈이 필요할 정도의 심한 비출혈이 있었다. 앞으로도 대기오염과 성인병의 증가로 인한 비출혈에 대한 영향과 경향의 변화에 대한 전향적인 조사와 연구가 필요할 것으로 사료된다.

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