서
론
보청기는 크기가 초기 트럼펫 크기에서부터 비노출외이도형(complete in the canal, CIC) 보청기에 이르기까지 소형화 되었으며,
성능면에 있어서도 많은 발전을 이루었다.
귀걸이형(behind the ear, BTE) 보청기는 소리의 증폭시킬 수 있는 정도가 크기 때문에 많은 중고도 이상의 난청자에게 유용하나
미용상의 문제로 많은 사람들이 착용을 꺼린다. CIC 보청기는 BTE 보청기보다 상대적으로 고가임에도 불구하고 미용적인 측면이나 음향학적
측면에서 여러가지 장점을 가지고 있어1-4) 많은 난청자들이 선호하고 있다.
미용적으로 외부에서 보청기가 보이지 않으며 음향학적으로 마이크로폰이 외이도내에 위치하여 해부학적인 귓바퀴의 반사 효과(baffle effect)와
외이도의 공명효과로 주파수별 증폭을 그대로 이용할 수 있어 다른 형태의 보청기보다 자연스러운 음감을 느낄 수 있으며 다른 형태의 보청기에
비해 고막에 도달하는 음압수준이 높아 특히 어음 변별력과 관계있는 고음의 이득과 출력이 증가한다. 또한 외이도에 보청기가 위치 함으로써
보청기에 의한 폐쇄효과(occlusion effect)가 적으며 소리의 되울림(acoustic feedback)도 다른 형태의 보청기에
비해 적다. 그외 전화통화시 수화기의 방향을 보청기의 마이크로폰과 직접 반사되지 않게 적절히 조절하면 전화통화가 용이하며 마이크로폰이 이주(tragus)에
의해 가리기 때문에 바람에 의한 소음이 적은 장점들을 가지고 있다. 따라서 난청환자들 가운데 사회적 접촉이 많은 사람이나 미용적 효과를
추구하는 여성등의 경우 CIC 보청기가 그 효용성이 높다 하겠다.
그러나 실제 CIC 보청기 착용에는 여러 문제점이 있으며 그 가운데 대화나 저작 등에 따른 외이도 변형으로 생기는 문제가 제시되고 있다.4)
대화나 저작 등에 의해 하악이 움직일 경우 발생 가능한 외이도 변화로는 하악의 과돌기 운동에 의한 외이도 전후벽간 길이 및 상하벽간 높이의
변화, 외이도 제 1 굴곡 및 제 2 굴곡 각도의 변화 그리고 외이도의 위치이동 등이 있다. 이러한 외이도 변화에 의해 CIC 보청기와
외이도에 틈이 생겨 음향 되울림(acoustic feedback) 현상, 폐쇄효과와 밀어내기 등이 발생할 수 있으며 보청기 틀(shell)이
외이도 벽에 닿아 불편감이나 통증이 유발될 수 있다.4)
한국인에 있어 하악운동에 따른 외이도 변화에 대한 연구가 없어 CIC 보청기 인상(impression) 및 틀을 제작하는데는 주로 경험에
의존하고 있으며 CIC 보청기의 실제 장착에 어려움이 있다.
저자들은 정상인을 대상으로 하악운동에 따른 외이도 변화를 알아봄으로써 CIC 보청기 제작시 인상과 틀 제작에 관한 기초 자료를 얻고자 본
연구를 시행하였다.
대상 및 방법
외이질환이나 중이질환을 앓은 적이 없고 이학적 검사에서 외이도와 고막 이 정상이며 인상제작을 통해 CIC 보청기를 제작할 만한 외이도 크기
및 굴곡을 가진 성인 남자 19명을 대상으로 하였다. 대상자들의 연령은 20세에서 24 세 사이였으며 평균 연령은 21.6세였다.
이경으로 외이도 및 고막을 확인하고 고막을 보호하기 위한 솜마개를 제 2 굴곡 이후 4 mm이상 삽입하였다. 입을 편안히 다문 상태에서
임피던스 청력검사기(GSI33, Gra-son-Stadler Inc.)로 고실계측하여 정상 외이도 용적인지를 확인하였다.
하악운동에 따른 외이도 길이변화를 평가하기 위해 편안하게 입을 다문 상태(resting), 입을 최대로 벌린 상태(full jaw open),
최대의 1/2 정도로 벌린 상태(1/2 jaw open), 입을 꼭 깨문 상태(biting), 그리고 가볍게 껌을 씹으며 말을 할수 있는
상태(chewing)의 다섯가지 조건을 설정하였다. 먼저 각 대상자들에게 최대로 입을 벌리게 하여 Vernier calipers로 상절치부터
하절치까지 길이를 측정하였다. 입을 최대로 벌린 상태의 크기는 최대 4.9 cm에서 최소 3.4 cm로 평균 4.1 cm였다. 입을 1/2
정도로 벌린 상태는 Vernier calipers로 길이를 재어 최대로 벌린 상태의 1/2이 되도록 하였으며 입을 벌린 상태를 유지하기
위해 설압자묶음을 물고 있도록 하였다. Shore 번호 30 인상물질을 이용하여 한사람당 편측에 상기 다섯가지 조건에 따른 각각의 외이도의
인상을 제작하였다.
각각의 인상에 대하여 수평면과 수직면을 설정하여 외이도 전후벽간 길이(anterior-posterior width, AP width)와
상하벽간 높이(superior- inferior height, SI height)를 측정하였다. 먼저 수평면은 인상의 이개정(cymba
concha) 부위를 지면과 수평되게 절단하였으며 Laser Design사의 3D Laser digitizing system(Surveyor
1200, scale resolution 0.1 mm)을 이용하여(Fig. 1) 0.1 mm 간격으로 인상을 scanning 하였으며 scanning
한 image 데이터에서 전후벽간 길이와 상하벽간 높이를 측정하였다(Fig. 2).
제 1 굴곡에서의 전후 길이는 제 1 굴곡의 협부에서의 외이도 전방 외곽선과 후방 각을 연결하는 최단선에서 측정하였고, 이를 기준으로 외측으로
2 mm 및 내측으로 2 mm 지점에서도 측정하여 세 값의 평균을 구하였다. 양 굴곡사이에서의 전후 길이는 외이도 전방 외곽선의 제 1굴곡과
제 2굴곡 사이 중앙점과 외이도 후방 외곽선의 제 1 굴곡과 제 2 굴곡사이 중앙점을 연결한 선에서 측정하였고 이를 기준으로 외측으로 2
mm 및 내측으로 2 mm 지점에서도 측정하여 세 값의 평균을 구하였다. 제 2 굴곡에서의 전후 길이 측정은 제 2 굴곡의 외이도 전방
외곽선과 제 2 굴곡이후의 후방 외각선이 수직으로 만나는 점을 연결한 선에서 하였고 이를 기준으로 내측으로 2 mm와 4 mm 지점에서도
측정하여 세 값의 평균을 구하였다.
수직면은 수평면과 동일한 방법을 사용하기 위하여 이개정, 이개강 그리고 제 2 굴곡이 지지면에 닿게 놓고 scanning 하였으나 제 1
굴곡과 제 2 굴곡 사이의 외이도가 scanning beam과 사각을 이루어 길이 측정이 곤란하였다. 따라서 수직면에서의 길이는 Vernier
calipers로 제 1 굴곡, 제 2 굴곡, 양굴곡사이에서 측정하였으며(Fig. 3) 측정 지점의 기준은 scan시 기준을 정한 동일
연구자의 판단에 의존하여 오차를 줄였다.
통계 처리는 SPSS 프로그램을 이용하였으며 다섯가지 조건가운데 외이도 전후벽간 길이 및 상하벽간 높이의 비교 분석은 paired t-test로
하였다.
결 과
전후벽간 길이(Fig. 4)
제 1 굴곡에서는 입을 최대의 1/2 정도 벌린 상태에서 전후벽간 길이가 가장 컸으며(8.13±0.75 mm) 그 다음으로 껌을 씹는 상태(8.02±0.79
mm), 꼭 깨문 상태(7.99±0.91 mm), 완전히 입을 벌렸을 때(7.91±0.85 mm) 그리고 입을 편안히 다문상태(7.84±0.82
mm)의 순으로 크기가 감소하였으며 입을 1/2 벌린 상태에서 입을 편안히 다문상태의 차이는 0.29 mm로 3.7%였다. 입을 최대의
1/2 정도 벌린 상태와 입을 편안히 다문 상태 사이에서 전후벽간 길이가 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05)(Ta-ble
1). 양 굴곡 간에서는 입을 최대로 벌렸을 때가 가장 컸으며(8.22±0.80 mm) 다음으로 입을 1/2 정도 벌렸을 때(8.16±0.87
mm), 껌을 씹는 상태(8.00±0.93 mm), 꼭 깨문 상태(7.91±0.76 mm) 그리고 편안히 다문상태(7.85±0.77 mm)의
순으로 작았고 입을 최대로 벌렸을때와 입을 편안히 다문상태의 차이는 0.37 mm로 4.71%였다. 입을 최대로 벌린 상태와 입을 1/2
벌린 상태의 전후벽간 길이가 입을 편안히 다문상태에 비해 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05)(Table 2). 제 2 굴곡에서의
전후벽간 길이는 꼭 깨문 상태가 가장 컸으며(7.15±1.23 mm), 편안히 다문 상태와 차이는 0.35 mm(5.15%)로 통계적으로
유의한 차이를 보였다(p<0.05). 그러나 제 2굴곡에서 전후벽간 길이는 입을 다물었을때와 입을 최대로 벌렸을 때 0.11 mm,
입을 1/2 벌렸을때와 입을 다물었을 때 0.9 mm의 차이를 보여 큰 변화를 보이지 않았다(Table 3).
상하벽간 높이(Fig. 5)
제 1 굴곡에서 상하벽간 높이는 입을 최대로 벌렸을때가 최대값(11.0±1.50 mm), 입을 편안히 다문상태에서 최소값(10.83±1.45
mm)을 보였으며 그 차이는 0.17 mm였다. 양굴곡간에서 상하벽간 높이는 입을 최대로 벌렸을때 최대값(8.09±1.01 mm) 및 껌을
씹는 상태에서 최소값(7.84±1.09 mm)을 보였으며 그 차이는 0.25 mm였다. 입을 최대로 벌렸을때와 편안히 다문 상태(8.02±1.14
mm)에서의 차이는 0.07 mm였다. 제 2 굴곡에서 상하벽간 높이는 입을 편안히 다문 상태에서 최대값(8.26±1.37 mm), 입을
1/2 벌린 상태에서 최소값(7.92±1.50 mm)을 보였으며 그 차이는 0.34 mm였다. 각 지점에서의 상하벽간 높이 변화는 통계적으로
유의하지 않았다(Table 4).
고 찰
외이도의 외측 1/3는 연골부로 이루어져 있으며 내측 2/3는 골부로 이루어져 있다. 연골부의 피부는 약
0.5~1 mm 정도의 두께이고
골부의 피부는 약 0.2 mm 정도로 골부의 피부가 연골부보다 얇아 통증에 더 민감하다.5) 외이도의 연골부
내측으로부터 골부 시작부의 전방은 하악골의 과돌기가 위치하여 악관절을 형성한다. 외이도의 S자 형태에서 연골부에서 생기는 굴곡이 제 1
굴곡이며 골부 시작부위에서 생기는 제 2 굴곡이 있다.
악관절은 하악운동에 따라 하악골의 과돌기가 움직이면서 외이도의 연골부에 영향을 주게되는데 입을 벌릴 때 하악골이 전하방으로 이동하고 이에
따라 과돌기가 하악와(mandibular fossa)에서 전방의 관절융기(articular eminence)로 이동하면서 외이도 연골부의
확장을 일으키게 된다. 1990년 Edward 등6)은 opto-electronic tracking system을
이용하여 3명의 대상자에게 하악운동에 따른 외이도의 전방이동이 2.5 mm에서 14.4 mm라고 보고하였고, 1995년 Oliveira
등7)은 자기공명영상을 이용하여 조사한 결과 최대 22%까지 하악운동에 따른 외이도 전방이동을 보고하였다.
하악운동에 따른 외이도 변화는 외이도내 삽입된 보청기의 위치에 영향을 줄 수 있다. 보청기가 적합하게 장착이 되어있지 않을 경우 외이도
연골부와 보청기 사이의 소리 누출로 인한 소리의 되울림, 폐쇄효과, 불편감 그리고 보청기가 외이도 바깥쪽으로 밀려 나올 수 있는 단점이
있다.3) 그러므로 CIC 보청기 제작시에 최초 단계인 인상을 제작할 때 입을 크게 벌린 상태에서부터 입을
다문 상태에까지 외이도는 하악골의 운동에 따라 각기 다른 변화를 보이게 되고 인상제작시 이 점을 주의하여야 한다.
Oliveira7-11)는 입을 다물었을때부터 차츰 입을 벌려 약 32 mm까지
입을 벌린 조건으로 인상을 만들어 양굴곡사이에서의 전후벽간 길이와 상하벽간 높이를 비교하였다. 그 결과 상하벽간 높이는 입을 벌리고 닫음에
큰 차이를 보이지 않았으나 전후벽간 길이는 입을 벌릴수록 커지는 경향을 보여 입을 크게 벌렸을 때에 입을 닫았을때보다 평균 약 10%(0.7
mm)의 증가를 보인다고 보고하였다. 1995년 Pirzanski12)는 입을 벌린 상태와 입을 닫은 상태에서
인상을 제작하여 길이를 측정한 결과 제 1 굴곡에서의 외이도 전방이동이 2 mm까지 이른다고 보고하였다. 본 연구에서는 양 굴곡사이에서의
전후벽간 길이는 입을 최대로 벌렸을때 가장 컸으며 입을 다물수록 작아지는 경향을 보여 Oliveira와 유사한 결과를 보였다. 입을 최대로
벌렸을때와 입을 편안히 다문 상태에서의 차이는 평균 0.37 mm로 4.71%였다. 그러나 대상자에 따른 차이를 보면 최대 1.48 mm(22.5%)의
변화를 보였다. 제 1 굴곡에서는 입을 최대의 1/2로 벌렸을때 가장 전후벽간 길이가 길게 나왔으며 입을 편안히 다문 상태보다 0.29
mm(3.71%)의 증가를 보였다. 대상자에 따른 차이로는 최대 1.58 mm(21.2%)의 변화를 보였다. 제 2 굴곡에서의 전후 길이는
입을 최대로 벌렸을 때와 입을 다물었을 때 0.11 mm, 입을 1/2 벌렸을때와 입을 다물었을 때 0.9 mm의 차이를 보여 차이가 별로
없었으며 오히려 꼭 깨물었을 때가 가장 전후벽간 길이가 크게 나와 입을 다물었을 때보다 0.35 mm의 증가를 보였다. 상하벽간 높이는
제 1 굴곡과 양굴곡사이에서는 전후벽간 길이의 변화에 비해 큰 변화를 보이지 않아 Oliveira와 유사한 결과를 얻었고 제 2 굴곡에서
입을 벌림에 따라 오히려 감소하는 경향을 보였다. 그러나 상하벽간 높이의 변화는 전후벽간 길이의 변화에 비해 통계적으로 유의한 변화를 보이지는
않았다.
이를 고려해보면 외이도는 연골부위인 제 1 굴곡과 양굴곡사이에서 입의 벌림에 따라 전후벽간 길이 및 상하벽간 높이가 증가하게 되며 제 1
굴곡에서 최대로 입을 벌릴 때 오히려 전후벽간 길이가 조금 줄어든다고 추정할 수 있다. 골부인 제 2 굴곡이후에서는 큰 변화를 보이지않았지만
입을 벌릴 때 상하벽간 높이가 감소하는 경향이 있으며 꼭 깨물 때 전후벽간 길이가 길어짐을 보였다. 악관절의 회전 및 이동에 하악골의 과돌기와
관절판의 상호작용이 영향을 주며 여기에 전후, 상하 및 내외 방향이 관여하는데6)13)
골부에서의 변화는 이같은 악관절의 회전 및 이동과 굴곡각도이동등의 다른 영향인자가 있을 것이라는 추정을 할 수 있다.
보청기틀 제작시 외국의 경우 대화를 하거나 껌을 씹는 정도로 하악을 움직이면서 인상을 제작하는 방법이 제시되어 있으며,14)
입을 크게 벌린 상태에서 인상을 만들어 입을 다문 상태에서의 인상과 비교하여 보청기틀을 만드는 방법도 보고되고 있다.10)11)
국내에서는 아직까지 제작자의 선호에 따라 입을 닫고 있는 경우부터 입을 크게 벌리고 있는 경우까지 여러 가지 입의 조건에서 인상을 제작하고
있어 우리나라 사람의 외이도 변화에 맞는 인상제작이 필요하다. 인상 제작시 입을 크게 벌리는 것이 연골부의 최대부피를 얻게 하며 충분한
크기의 인상은 보청기 회로의 삽입을 용이하게 할 수 있다. 본 연구에서 입을 최대로 벌린 상태와 껌을 씹는 상태의 전후길이 차이가 양 굴곡
사이, 제 1 굴곡, 제 2 굴곡에서 각각 평균 0.22 mm, -0.11 mm, 0.5 mm를 보였다. 이는 입을 최대로 벌린 상태와
입을 편안히 다문 상태에서의 차이인 0.34 mm, 0.29 mm, 0.08mm와 그리 큰 차이를 보이지 않아 외국과 같이 껌을 씹는 등의
가볍게 입을 움직이는 상태에서 인상을 만드는 것이 한국인에서도 타당하리라 생각된다.
Zwislocki15)는 외이도의 골부에 보청기로 sealing하는 것이 폐쇄효과를 줄인다고 제안하였다.
CIC 보청기는 외이도의 골부에 위치하므로 다른 형태의 보청기보다 폐쇄효과가 적다. 그러나 하악운동으로 보청기가 외이도입구쪽으로 움직이면
폐쇄효과가 생길 수 있다. 본 연구에서 보면 제 2 굴곡이후에서 입을 최대로 벌린 상태와 입을 다문 상태에서 외이도의 전후길이 변화는 큰
차이를 보이지 않아 보청기 지지부를 양 굴곡사이에 위치시켜야 안정하게 sealing되는 것으로 생각된다. 제 2 굴곡이후에서는 입을 벌릴
때 외이도의 전후 길이변화보다 상하높이 변화가 더 컸으므로 보청기틀 끝이 외이도골부에 닿지 않도록 인상보다 상하간 높이를 더 연마하여야
외이도가 하악운동에 의해 영향을 받더라도 외이도의 불편감을 호소하지 않을 것이다.
인상제작시 고려사항으로 인상물질의 shore 번호가 높을수록 굳기가 높으므로4) 외이도의 연골부의 이완을
고려하는 경우 적절한 것을 선택하여야 하나 본 연구에서는 shore 번호 30으로 통일하여 이에 대한 고려를 하지 않았다.
본 연구는 하악운동에 따른 외이도의 전후 및 상하 길이변화를 보았으나 외이도의 위치이동과 제 1 굴곡과 제 2 굴곡의 각도 변화에 대한
연구를 하지 않아 향후 여기에 대한 추가적 연구가 필요하리라 생각된다.
결 론
정상 성인 남자 19명을 대상으로 하악운동에 따른 외이도 변화를 관찰하여 저자들은 다음과 같은 결과를 얻었다. 입을 편안히 다문 상태와
다른 조건들과의 외이도 전후벽간 거리 차이는 제 1 굴곡에서는 입을 최대의 1/2 개구때, 양굴곡사이에서는 최대와 최대의 1/2 개구때
그리고 제 2 굴곡이후에서는 꼭 깨물었을 때 길어져 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 상하벽간 거리는 입을 최대로 벌렸을 때가 입을 편안하게
다문 상태보다 제 2 굴곡 이후에서 짧아지는 변화를 보였다. 본 연구는 CIC 보청기의 인상과 틀 제작시 유용하게 이용될 수 있으리라 생각되며
인상 제작시 입을 편안한 상태로 하고 크게 벌리지 않고 대화할 수 있는 정도로 벌린 상태에서 시행하는 것이 좋으리라 생각된다. 보청기틀은
양 굴곡사이로 하는 것이 좋으며 보청기틀의 제 2 굴곡 이후는 전후벽간 길이보다 상하벽간 높이를 더 많이 연마시킬 필요가 있다.
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