서     론

   혀는 연하시 구강기에 관여하는 가장 중요한 구조물로서 구강기에는 피스톤과 같은 작용을 하여 인두기로의 음식물을 넘겨주는 작용도 한다. 그 외에도 조음기능 및 기도의 보호작용이 있다.
   혀나 구강저에 발생한 진행암에 대해서 과거에는 방사선치료나 화학치료가 일차적 치료법으로 많이 시행되었다. 반면, 설전절제술은 주변 조직의 광범위한 절제로 인해 구인두 기능 및 환자의 언어기능과 식생활에 큰 영향을 주게 되어 드물게 시행되어 왔다. 그러나, 최근 유리피판술의 발달로 비록 결손부가 커더라도 수술후 기능보존이 가능해지면서 설전절제술이 점점 많이 시행되는 추세이다.
   이런 설전절제술은 광범위한 결손을 가져와 기능에 장애를 주므로 재건시 기도보호, 연하, 조음기능 등의 회복을 우선 고려해야 하는데 최근 수술법의 발달로 종양의 제거와 함께 이러한 기능보존을 동시에 할 수 있는 방법들이 시행되고 있다. 설재건술의 방법으로는 과거에는 대흉근피판 등의 근피판을 많이 사용되어 왔는데 이는 술식이 비교적 쉽고, 일정한 혈류 공급으로 인해 피판의 생존율이 비교적 높으며, 공여부의 일차 봉합이 가능하며, 경부청소술을 함께 시행할 경우 경동맥의 보호가 가능하다는 장점들이 있으나 재건후 근위축과 중력으로 인한 구강저의 하강으로 인해 조음이나 연하 등의 기능 회복에 한계가 있는 등의 단점이 있는 반면, 유리피판술은 설전절제술과 같이 조직결손의 부위의 양이 넓고 큰 복합결손의 경우에도 충분한 용적을 유지할 수 있고, 복합결손 및 다차원적 결손의 재건이 가능하여 음성과 연하기능에서 좋은 결과를 얻을 수 있는 장점이 있다.
   저자들은 설전절제후 유리피판을 이용하여 재건한 7예에서 종양학적 결과와 연하 및 조음기능을 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 12월부터 2000년 2월까지 가톨릭대학부속병원에서 설암, 설기저부암 및 구강저암으로 진단받고 설전절제후 유리피판술로서 결손부를 재건하였던 7명을 대상으로 하여 종양학적 결과 및 연하, 조음 등의 기능적 결과를 평가해 보았다. 연하기능은 Logemann 등¹⁾의 방법에 따라 modified barium swallowing(MBS)을 시행하여 비역류, 흡인, 연하반사 등을 관찰하였고, 조음 기능은 Kim 등²⁾의 방법에 따른 조음 정확도 검사와 Bzoch 등³⁾의 방법에 따른 공명 검사를 실시하여 평가하였다. 그리고, 언어이해도는 Allison 등⁴⁾의 방법에 따라 평가하였다.

결     과

성별, 연령별 분류 및 추적기간, 발생부위

   총 7예중 남자가 5예, 여자가 2예였으며 연령은 40세에서 64세까지로 평균연령은 52.7세였다. 추적기간은 5개월에서 55개월로 평균은 23개월이었다. 발생부위는 설가동부가 3예, 설기저부가 3예, 구강저부가 1예였다. 국소병기로는 TNM(1997) 분류상 임상적 병기로는 T4가 6예, T3가 1예였다. 그중 과거 방사선요법 및 항암치료를 받고 완전관해(complete remission)되었으나 재발한 예가 1예, T2로 설부분절제술을 받았으나 국소재발로 방사선 및 화학치료를 받은후 호전이 없어 설전절제술을 받았던 예가 1예였다(Table 1).

종양학적 결과

   수술 소견 및 병리 조직학적 검사상 T 병기는 임상병기와 일치하였고, 5예가 편평세포암, 2예가 선양낭성암(Adenoid cystic carcinoma)이었다. 
   7예중 6예에서 술후 방사선치료를 하였고 4예에서는 현재 재발없이 지내고 있으며, 3예에서는 국소재발하였다. 재발한 3예중 2예는 사망하였으며 1예는 근접 방사선요법(brachytherapy)를 받고 부분관해된 상태이다(Table 1).

원발병소 절제후 결손부의 범위

   설가동부에서 발생한 2예는 구강저부 침범이 있어 같이 절제하였고, 설기저부에서 발생한 3예에서는 구인두와 하인두 일부가 절제연에 포함되었다. 그리고, 설부분절제술 및 화학약물치료 후 재발하였던 1예에서는 좌측 구강저부, 편도와, 연구개, 대구치후삼각부, 설기저부 가 포함되었다. 설가동부에서 발생한 2예 및 구강저부에서 발생한 1예는 하악골과 접하고 있어 하악골의 일부를 부분절제(marginal mandibulectomy)하였다(Table 1). 전례에서, 절제변연부위의 침범소견은 없었고 후두를 보존할 수 있었으며(Table 2), 흡인방지를 위해 후두거상술(laryngeal suspension)을 시행하였다.

절제범위에 따른 유리피판술

   피판은 외측대퇴유리피판이 5예로 가장 많이 이용되었으며 복직근유리피판 및 전완유리피판이 각 1예였다. 그중 편도와 절제와 연구개 아전절제가 필요한 1예에서는 외측대퇴피판과 대흉근피판을 같이 사용하였다(Table 2).
   피판의 크기는 117 cm²부터 252 cm²까지 평균 160.9 cm² 이었다.
   혈관문합에서 수혜부 동맥으로 설동맥, 횡경동맥 및 안면동맥이 각 2예, 상갑상선동맥이 1예에서 이용되었다.
   정맥문합은 공여부 정맥으로 두부정맥과 동반정맥를 이용하였다. 주로 수혜부 외경정맥에 단단문합하였고, 외경정맥이 수혜부정맥으로 부적절하였던 2예에서는 내경정맥과 상갑상정맥에 각각 문합하였다. 그리고, 가능한 2개의 심부정맥을 사용하였으나 이전의 방사선치료로 혈관이 나빴던 1예에서는 1개의 심부정맥을 사용하였다.
   신경문합은 전완유리피판술을 할때 외측전완피신경을 포함시킨 복합피판을 거상하여 재건시 수혜부의 설신경에 문합함으로써 감각피판으로 사용하였다.

연하기능의 평가
   MBS는 국소재발로 사망한 1예와 술후 합병증으로 위장관출혈이 있었던 1예를 제외한 5예에서 술후 평균 22개월에 시행하였다. 전례에서 준비기에 덩어리(bolus)를 만들 수 없었고, 연하는 중력을 이용하는 방법으로써 음식물을 구인두 시작부위에 가져다 놓은 후 턱을 거상함으로써 가능하였다(Fig. 1). 구강기에서는 1예에서 조기연하(premature swallow)를 보였고, 1예에서는 혀와 구개의 직접 접촉이 가능하였다. 구강내 잔유물은 20~30% 정도 남았다. 인두기에서는 비역류는 보이지 않았으나 피판이식부위는 움직임이 저하되어 다양한 정도의 인두코팅(pharyngeal coating)을 보였고, 인두내 잔유물은 약 10~30% 정도 남았다(Fig. 1). 흡인은 1예에서 연하후 인두내 잔유물의 소량 흡인되었다(Table 3).
   7예중 6예에서 술후 평균 47.5일에 구강식이 가능하였다. 모두 유동식을 하였고 1예는 반고형의 구강식까지 가능하였으나 유동식을 주로 하였다(Table 2).

언어평가

   조음정확도검사 및 공명검사는 총 6예에서 평균 27개월에 시행하였고 전례에서 언어이해도를 평가하였다(Table 4). 조음기관평가로는 구조적인 면에서 치아의 결손 및 혀운동의 장애외에는 정상범주였으며, 조음은 단음절과 낱말 수준에서는 순음 /p/,/m/계열과 종성환경에서 /t/,/n/정도가 조음 가능하였고, 설첨이나 설기저부를 들어 올려야 하는 경구개, 연구개음 및 측음 등에서 조음의 어려움을 많이 나타냈다. 그리고, 파열음 /t/계열이 /p/로 대치되고, 파찰음 /c/계열이 마찰된 순치음으로 왜곡되었다. 그외 보상현상으로 glottal stop, pharyngeal fricatives 등의 대치음도 나타났고, 복모음들이 다소 단모음화되는 경향을 나타내기도 했다. 문장수준에서는 낱말에서 나타난 자음소들이 생략, 대치, 왜곡 등의 오류가 더 빈번히 나타났다. 조음정확도는 30~40% 정도였고 공명장애는 1예에서만 미미한 정도의 공명장애를 보였는데 이는 유리피판이 결손부를 충분히 보완하여 돔(dome)을 형성하였기 때문으로 생각된다(Fig. 2). 그리고, 언어이해도는 6예 모두 4단계에 해당되었다.

피판 성공율 및 합병증
   86%(n＝6)에서 피판은 성공적으로 생존하였고, 설부분절제술후 재발로 방사선치료 및 화학요법을 받았던 1예에서는 피판괴사가 있어 복직근유리피판을 이용하여 재수술하였다. 이는 이전의 방사선 치료로 인해 수혜부 상태가 나쁘고 피판공여부의 혈관기형으로 인한 것으로 생각된다. 술후 합병증으로는 2예에서 인두피부누공이 있었으나 누공제거 및 괴사조직제거후 잘 치유되었고, 1예에서 술후 10병일 위장관출혈이 있어 내시경하 경화술을 시행후 잘 치유되었다.

공여부 재건 방법 및 공여부 합병증

   외측대퇴유리피판 및 복직근유리피판술을 한 6예에서는 일차봉합으로 재건이 가능하였고, 전완유리피판을 이용한 1예에서는 대퇴부에서 피부이식을 통하여 재건하였다. 외측대퇴부유리피판을 이용한 2예에서는 공여부 피부괴사가 있었으나 보존적치료로 잘 치유되었다.

고     찰

   설가동부 및 설기저부는 연하, 조음 및 기도 보호에 중요한 작용을 하는 곳으로 이곳에 진행성암이 발병시 치료에 논란이 있어 왔다. 과거에는 광범위한 절제로 인한 연하 및 조음 등의 기능적 장애를 피하기 위해 방사선치료 및 화학요법을 시행하고 구제술로 수술을 고려하였으나, 이는 생존율이 전자의 경우보다 현저히 낮고, 종양의 크기는 감소하더라도 완치가 드물고 오히려 종양의 성장 및 궤양 등이 발생하여 심한 통증 등을 유발하고 재발하는 경우 다시 수술하기가 어려운 경우가 있다. 이런 방사선치료후의 생존율은 10~28% 정도로 Krause 등⁵⁾이 진행성 설기저부암에 대해 19%의 3년 생존율과 10%의 5년생존율, Parson 등⁶⁾은 T3, T4의 진행암에서 각각 38%, 9%의 5년생존율을 보고하였다.
   최근 미세수술 등 수술이 발달의 도움으로 인해 설부에 T3 이상의 진행성 병변에서는 먼저 설전절제 등의 광범위한 절제를 하고 술후 방사선치료의 병행치료가 가장 효과적인 것으로 알려져 있다. 수술을 하였을 때 5년 생존율을 Donaldson 등⁷⁾은 31%로 보고하였고, Weber 등⁸⁾은 1년 생존율이 65%, 3년 생존율이 35%, 5년 생존율이 12%로 보고하였다. Kim 등⁹⁾은 제 3 병기 이상의 진행된 병변을 가졌던 환자군에서 수술 및 술후 방사선 치료의 병행요법을 한 경우가 방사선 치료만을 한 경우보다 5년 평균 생존율이 각각 22.8%, 51.7%로 유의한 결과를 보고하였다. 이상에서 주치료로 수술을 한 경우의 생존율이 방사선치료를 한 경우보다 비교적 높은 것을 알 수 있다.
   저자들의 경우 7예에서 진행성암으로 설전절제 및 재건을 하였고, 6예에서 술후 방사선치료를 하였다. 이중 3예에서 재발하여 2예는 사망하고 1예는 국소재발로 국소방사선치료후 부분관해된 상태로 추적조사중이다. 재발이 없었던 4예는 모두 1차적인 치료로 설절제술을 시행하였던 환자들로서, 그중 2예는 현재 술후 5년동안 추적조사하였으나 재발소견없이 지내고 있다.
   그러나, 설전절제술은 갑상설골근을 제외한 설골상근(하악설골근, 이설골근, 이설근, 이복근)을 제거하므로 연하시 후두를 올려주는 기능이 상실되어 후두 하수 및 흡인을 일으키게 된다. 따라서, 이 술식을 시행할 때는 기도 보호, 연하, 조음 등을 꼭 고려하여야 하고 이런 기능을 유지하기 위해서 공여부는 첫째, 구강을 채우고 음식물이 후인두벽을 타고 넘어가도록 후두를 덮어 지붕을 만들 정도의 부피를 가져야 한다. 둘째, 연하와 조음에 유연하게 조화를 이루어 움직일 수 있어야 하고, 셋째, 설인두신경 또는 설신경에 연결하여 감각을 가지게 공여부에 신경을 얻을 수 있어야 한다. 그리고, 하악골 재건이 필요한 경우 주위의 혈관화된 골피판(vascularized bone)을 동시에 얻을 수 있어야 한다.
   과거 광범위한 술후 결손부의 재건방법으로 대흉근피판술 등의 근피판이 사용되었으나 유연성이 부족하여 점막층의 재건에는 적당하지 않고 봉합이 어려우며 모발이 자랄 수 있고, 재건후 발음이나 연하운동의 재활에 제한이 있었다.¹⁰⁾ 특히 근위축과 중력에 의하여 초기에 상당한 부피로 재건하여도 결국 구강저의 위치로 낮아지고 구개의 폐쇄가 되지 않아 음식물을 후방으로 밀어내지 못하게 되어 일정한 시간 후에는 연하장애가 발생하였고,¹¹⁾ 또한 하악골 밑을 통과해야 하므로 피판경이 눌리거나 피판경이 당겨져서 피판의 원위부가 괴사에 빠질 위험성이 있다. 또한, 유리피판술에 비해 누공, 열개(dehiscence) 등의 합병증이 유의하게 높은 것으로 알려져 있다.¹²⁾
   최근 미세혈관수술이 발달하면서 두경부영역에서 유리피판술이 많이 사용되고 있으며 설전절제술후 흔히 사용되는 피판으로는 외측대퇴피판, 복직근피판, 전완유리피판 등이 있다.
   각각의 장단점을 살펴 보면, 첫째, 전완유리피판은 혈관이 굵고, 해부학적 변이가 적고, 얇고, 털이 없고, 감각피판술로 시행할수 있고, 이런 경우 연하, 발음의 정확도, 혀의 움직임, 감각의 정도 등에서 뛰어나 설부분절제 및 전절제후에 좋은 결과를 얻을 수 있어¹³⁾ 설부분절제후 결손부나 다차원 결손부(multidimensional defect)에 유리하다. 그러나, 공여부위의 반흔형성 및 감각저하 등의 부작용이 있고, 설전절제와 함께 구강저나 구인두 혹은 하인두를 절제하는 경우 충분한 용적을 제공하지 못하는 단점이 있다.
   둘째, 복직근 피판은 설재건에 충분한 용적을 제공할 수 있을 뿐 아니라, 측인두, 연구개, 구강저 등의 복합결손도 충분히 재건할 수 있는 장점이 있다.¹⁴⁾ 또한, 전복직근초를 결손부위에 고정함으로써 봉합이 쉽고 구강내 연부조직을 지지할 수 있는 장점이 있다.¹⁴⁾ 단점으로 공여부의 결손으로 인한 복벽의 약화, 탈장 등이 있으나 전복직근초를 백선과 반월선 근처에서 충분히 남기고 궁상선 부위에서 전복직근초와 후복직근초를 문합함으로써 예방할 수 있다.¹⁴⁾ 하지만 근피판이므로 시간이 지나면 근위축으로 인해 용적의 감소가 우려된다.
   셋째, 외측대퇴피판은 넓은 표면적을 사용할 수 있고 공여부의 단순봉합이 가능할 뿐 아니라 반흔이 적고 감출 수 있는 장점이 있어 설 전절제술이나 인후두 전절제술 후의 재건에 매우 유용한 술식으로 보고되고 있다.¹⁵⁾ 또한 외측대퇴피신경을 이용한 감각피판으로 사용할 수 있다.¹⁵⁾ 단점으로는 전완유리피판에 비해 피판경이 짧고 혈관직경이 작으며 주혈관의 해부학적인 위치가 심부대퇴동맥의 3번째 분지외에도 4번째 분지인 경우와 2차혈관으로 2번째 및 4 번째 분지가 동반된 경우 등 연부조직이 해부학적으로 일정하지 않아 수술시 해부학적 지식과 조심스러운 수술이 필요하다.¹⁵⁾ 따라서, 설전절제술후 광범위한 절제로 인한 결손부재건은 충분한 용적을 유지하면서 근위축 등의 방지가 가능한 외측대퇴유리피판이 가장 적당한 것으로 생각된다.
   저자들의 경우 설전절제술후 결손부위가 컸던 6예 중 5예에서 외측대퇴피판을, 1예에서는 복직근유리피판을 사용하였다. 그리고, 결손부위가 비교적 적었던 1예는 전완유리피판을 사용하여 충분히 결손부위를 매우고, 용적을 유지할 수 있었다. 외측대퇴피판을 주로 사용한 이유는 복직근유리피판은 시간이 지남에 따라 근위축이 올 수 있는 반면 외측대퇴피판은 피부근막으로 구성되어 위축이 적어 용적을 잘 유지할 수 있기 때문이다. 외측대퇴피판을 사용한 1예는 술후 8일째 피판괴사가 있어 복직근유리피판술로 재건을 시행하였다. 이는 공여부 주혈관인 심부대퇴동맥의 3분지의 혈관직경이 작았기 때문으로 생각된다.
   설전절제후 연하를 살펴보면 Donaldson 등⁸⁾은 57%, Weber 등⁹⁾은 67%에서 연하가 성공적이었다고 하였고, Gehanno 등¹⁶⁾은 80예의 설전절제술 환자에서 77.5%(62명)에서 구강식이 가능하였다고 하였다. 또한 Effron 등¹⁷⁾과 Sultan 등¹⁸⁾의 보고에 따르면 각각 100%, 93%의 높은 연하 성공률을 보였다. 저자들의 경우, 6예(86%)에서 술후 평균 47.5병일(33~69)에 구강식이 가능하였고, 1예에서는 반고형식까지 가능하였다. 그리고, 연하시 흡인이나 비역류는 없었다.
   이런 연하 기능을 평가하는 방법에는 여러 가지가 있으나 그중 Logemann²⁾이 제시한 modified barium swallow는 비디오테이프에 녹화를 하므로 치료자와 환자가 같이 보면서 문제를 검토할 수 있으며, 역동적으로 순식간에 일어나는 연하과정을 천천히 돌려보거나 정지된 장면을 확인으로써 연하시 흡인과 비역류가 일어나는지 여부와 그 정도 및 원인을 파악할 수 있고 연하 장애에 대한 재활방법의 선택과 효과를 판정하는데도 도움이 되는 좋은 검사방법이다.
   저자들은 총 5예에서 MBS 검사를 시행하였다. 준비기, 구강기 및 인두기에 장애가 심해 덩어리(bolus)를 만들 수는 없고, 다양한 정도의 구강 및 인두강의 잔여물을 보였으나 비역류현상은 보이지 않았다. 그리고, 흡인은 4예에서는 없었고 1예에서만 소량의 무증상흡인이 있었으나 음식물을 구인두 시작부위에 놓고 연하시 턱을 거상함으로써 흡인없이 연하가 가능하였다.
   언어기능은 모음은 비교적 정상과 가까우나 약한 이중모음을 보이며, 자음은 시간이 걸리고 부정확하다. 언어성공율은 과거 Donaldson⁸⁾이 50%의 성공율을 보인 이후 점점 높아져 최근의 발표를 살펴보면 80~100% 정도로 높은 성공률을 보인다. 그리고, 언어이해도는 주의깊게 들으면 가끔씩 이해가 가능한 3단계부터 주의없이도 이해가 가능한 5단계 정도의 이해도를 가진다고 하였다.¹⁹⁾ 저자들의 경우에도 86%의 언어성공율을 보였고, 언어이해도는 4단계로 비슷한 결과를 보였다.
   언어기능평가는 수술에 포함되었던 구강내 구조들 중 어느 부위가 술후 조음 장애의 원인이 되고 있는지 알 수 있어 술후 언어 재활 치료의 방향 설정에도 도움이 된다. 저자들은 조음정확도 검사 및 공명검사를 시행하고, 언어이해도를 평가하였다. 조음 정확도 검사는 Kim 등³⁾의 방법에 따라 검사였고, Schriberg 등²⁰⁾의 기준에 따라 조음 장애 정도를 분류하였다. 공명검사는 Bzoch 등³⁾의 방법에 따라 비음여부를 검사하였고, Trost 등³⁾의 기준에 따라 공명 장애 정도를 분류하였다. 그리고 언어이해도는 Allison 등⁵⁾의 방법에 따라 1단계부터 7단계까지 7단계로 나누어 평가하였다.
   저자들의 경우 모음은 왜곡, 대치, 복모음의 단모음화 등이 있었고 자음은 이런 오류가 더욱 빈번하였다. 조음정확도는 30~40% 정도였고, 공명검사는 1예에서만 미미한 정도의 공명장애를 보였다. 언어이해도는 국소재발이 있었던 1예를 제외한 6예에서 4단계였다.
   설전절제술 후 흡인을 방지하는 방법으로 후두적출술이 있으나 음성을 영구상실하는 단점이 있으므로 이를 방지하기 위해서는 후두거상술, 후두성형술, 정중위 설골고정술 등의 방법이 있다. 이중 후두거상술은 간단하고 시간이 오래 걸리지 않고 후두를 연하의 생리학적 위치에 두어 연하과정을 훨씬 간단하게 하는 장점이 있다.
   저자들의 경우 전례에서 후두를 전상부에 위치시켜 연하시의 자연적인 위치에 두게 되는 후두거상술을 시행하고, 상후두신경과 미주신경을 같이 보존함으로써 후두의 감시자(“watchdogs of the larynx”)로서의 기능을 유지하여 흡인을 방지하고자 하였다. 1예에서 연하후 소량의 무증상 흡인(silent aspiration)이 관찰되었는데 이는 원발부의 크기가 커서 절제시 충분한 절제연을 얻기 위해 하인두까지 포함된 많은 조직이 절제되었고, 사용된 복직근유리피판이 시간이 지나면서 근위축으로 생겼을 것으로 생각된다.
   이상에서 T3이상의 진행성 및 재발성 설암 및 설기저암에서 1차적 방사선치료보다는 설전절제술 등의 광범위한 절제 및 술후 방사선치료가 생존율 등 예후가 좋아 1차적 치료법으로 고려할 수 있다. 그리고, 이런 광범위한 결손부의 재건은 국소적 근피판보다는 유리피판이 다양한 도안이 가능하고 충분한 용적을 얻을 수 있어 좋다고 하겠다. 특히 외측대퇴유리피판이 복직근유리피판의 근위축, 전완유리피판의 얻을 수 있는 용적의 제한 등의 단점을 극복할 수 있어 일차적으로 고려할 수 있다고 생각된다.

결     론

   진행성설암은 설전절제를 포함한 광역절제술 및 술후 방사선치료가 일반적인 치료원칙으로 알려져 있다. 그러나, 술후 연하기능, 언어기능, 기도보호 등에 중요한 문제를 가져올 수 있다. 과거 대흉근피판을 이용한 설재건술을 많이 사용하였으나 최근 미세혈관수술의 발달로 유리피판술이 널리 이용되고 있다, 저자들은 지난 5년간 설전절제술을 하였던 진행성 구강암에서 다양한 유리피판을 이용하여 설재건술을 시행하고, 이를 MBS 및 조음정확도검사를 통하여 연하기능 및 언어기능을 평가하여 비교적 만족할만한 결과를 얻었다. 저자들은 유리피판을 이용한 재건이 전설절제후 재건에 이상적일 것으로 생각되며, 외측대퇴유리피판술이 설전제술후 결손부위의 재건에 우선 고려해야할 피판으로 생각된다.

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