서     론

   상윤상후두부분적출술은 부성문강과 후두개강, 그리고 갑상연골을 완전히 제거할 수 있어 선택된 후두암에서 후두전적출술에 버금가는 국소 치유율을 보이고 최소 하나의 피열연골을 남기고 윤상연골을 보존함으로써 성공적인 기관 절개관의 제거가 가능하고 생리적인 연하기능의 회복과 발성이 가능하다.¹⁾ 이 술식은 만족할만한 종양치료 성적과 동시에 후두의 생리기능을 보존 할 수 있어 널리 사용되고 있으나,²⁾ 수술 후 연하기능의 장애를 보이는 경우도 있다. 수술 후 연하기능을 회복시키기 위한 방법이 알려져 있지만 재건 방법에 따라서는 지속적인 흡인으로 후두전적출술까지 하게되어 보존적후두적출술 본래의 목적을 상실하는 경우도 있다.³⁾ 상윤상후두부분적출술은 술후 재건방법에 따라 cricohyoidoepiglottipexy(CHEP)⁴⁾와 cricohyoidopexy(CHP)⁵⁾로 나눌 수 있다. 이들은 기능적인 면에서 술 후 다른 결과를 나타낼 수 있다. 종양이 전교련부에서 성문하로 침범되었을 때는 윤상연골의 전방부를 제거하고 tracheoc-ricohyoidoepiglottipexy(TCHEP)로 재건하는 광범위 상윤상후두부분적출술을 적용할 수 있는데 이 경우 연하재활이 더 힘들다.⁶⁾
   연하기능 평가 방법 중 Logemann 등에 의해 고안된 Modified barium swallow(MBS)는 연하장애의 원인을 진단할 뿐 아니라 치료방법과 재활 방법까지 제공할 수 있는 간단하면서도 효과적인 연하평가 방법이다.⁷⁾⁸⁾
   본 연구의 목적은 상윤상후두부분적출술을 받은 환자의 연하기능을 MBS를 이용하여 평가하고 수술로 인한 연하기능의 변화를 분석하여 이들의 연하기능 재활에 도움을 주고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

대  상
   1993년 11월부터 1997년 2월까지 가톨릭대학교 강남성모병원 이비인후과에서 후두의 편평상피암으로 진단받고 상윤상후두부분적출술을 받은 14명을 대상으로 하였다. 종양의 병기는 T1 5예, T2 4예, T3 3예, T4가 2예였으며 수술은 종양의 위치에 따라 Laccourreye^4-6) 등이 기술한 방법대로 실시하였다. 이들은 술 후 평균 15.1개월(5~46개월) 지났으며 폐 등의 하부기관지에 합병증 없이 구강식이가 가능하고 자기의 정상체중을 유지할 수 있는 환자들이었다. 모두 남자 환자였으며 평균 나이는 57.3세였다. 12예는 성문암이었는데 이중 10예는 CHEP, 성문하부로 침범이 되어 있던 2예는 TCHEP로 재건하였으며 성문상부암 2예는 CHP로 재건하였다. 이들중 5예는 하나의 피열연골을 제거하였고 나머지 9예는 양쪽 모두 보존하였다.

연하기능의 평가

   연하기능의 평가는 Logemann의 방법에 따라 시행하였다.⁸⁾ 영상은 방사선 투시장치(Multistar, Siemens, Erlangen, Germany)에 연결된 VCR(SXR-70U, Intermed, Conneticut, USA)을 이용하여 초당 30 frame의 속도로 녹화하였다. 기록된 영상의 판독은 VCR의 지연재생 기능을 이용하여 천천히 재생하면서 각 frame에 대하여 2명이 각각 따로 판독하여 결과를 대조하였다. 측면 사진을 먼저 찍고 정면 사진을 찍었으며 검사시간은 5분을 넘지 않게 하였다. 환자에게 2 ml의 조영제(바리탑, 태준제약, 서울, 대한민국), paste, 그리고 조영제에 적신 과자를 각각 두 번씩 삼키게 하였다.
   조영제와 paste는 입에 물고 있다가 신호에 따라 삼키게 하였고 조영제에 적신 과자는 저작운동을 먼저 한 후 신호에 따라 삼키게 하였다.
   연하기능의 평가는 구강통과시간과 인두통과시간 등의 연하속도와 bolus를 조절하는 구강과 인두구조를 관찰하고 연하반사 및 이들과 연관된 일련의 연하 장애의 원인을 분석하였다.

자료분석과 통계

   자료분석과 통계처리는 chi-square 검정을 이용하였다. 표본수가 적은 경우에는 Fisher's exact test로 하였으며 유의성 검정에서 유의수준은 p<0.05 범위로 정하였다.

결     과

무증상 흡인

   기관 절개관의 제거는 신성문부의 협착이 있었던 1예를 제외하고 술 후 평균 18.2일에 할 수 있었으며 14예 모두 구강 식이는 평균 22.9일에 가능하였다.
   무증상의 흡인은 14명중 4예(28.6%)에서 관찰되었다. 재건방법에 따라서는 TCHEP를 받았던 2예 모두 흡인이 있었으며 CHP를 받았던 2예중 1예에서, CHEP를 받았던 10예중 1예에서만 흡인이 있어 TCHEP와 CHP에서 흡인이 많았다(Table 1).
   흡인이 일어나지 않았던 10예는 신성문의 폐쇄가 완전하게 되었는데 이는 후인두벽의 운동과 설근부의 후방운동이 증가하고 후두개가 적절히 후방으로 움직였기 때문이었다(Fig. 1).

흡인의 원인

   흡인의 기전을 분석하여 보면 CHEP의 경우는 연하반사시 피열연골과 후두개, 설근부로 이루어지는 신성문의 보호가 충분치 못하여 일어났다(Fig. 2). 특히 TCHEP에서는 후두개가 윤상연골의 전방부를 제거한 곳으로 내려와 위치하게 되므로 CHEP에서 보다 신성문의 보호가 불충분하여 흡인이 발생하였다. CHP에서는 연하시 설근부의 후방운동의 장애로 인하여 연하 반사 후 신성문의 상부 보호기능이 완전치 못하여 흡인이 일어나고 연하반사 후 피열연골과 설근부 사이에 잔유물이 남아 흡인이 되었다(Table 2). 수술의 범위에 따른 흡인의 빈도는 하나의 피열연골을 제거하였거나 윤상연골의 전방부를 제거한 광범위 수술을 한 경우 통계적으로 유의하게 흡인의 빈도가 높았다(p<0.01)(Table 3).
   술 후 연하기능의 변화는 이상와에 잔유물이 남는 경우가 20예(47.6%)로 가장 많았고 설근부의 후방운동의 장애와 연하반사가 지연되는 경우가 11예 (26.2%)였다.
   흡인과 연관이 있는 연하기능의 변화는 후두개의 운동 장애와 설근부의 후방운동장애가 통계적으로 유의하게 흡인과 연관이 있었다(p<0.05)(Table 4).

고     찰

   두경부 종양 환자의 수술 후 성공적인 연하기능의 회복에는 적절한 환자의 선택, 수술시 세심한 주의를 통한 연하에 필요한 구조의 보존과 적절한 재건, 그리고 연하 장애의 빠른 진단과 재활 계획 등이 필요하다. 보존적 후두적출술 중 가장 광범위한 수술인 상윤상후두부분적출술은 후두의 대부분을 제거하게 되므로 하부기도의 보호기능이 손상되고 연하 기능에 장애가 남게 되므로 성공적인 연하 재활을 위하여는 적절한 환자의 선택이 중요하다 하겠다. 호흡기 질환이나 폐기능의 장애가 있는 경우는 물론이고 특히 고령의 환자에 있어서는 폐의 생리가 나이가 들면서 변화하여 수술 후 무기폐나 폐렴 같은 합병증의 위험이 높다.³⁾
   저자들의 경험한 바에도 고령의 환자에서는 연하재활이 힘들고 어떤 경우에 있어서는 술 후 1년 뒤에 구강식이가 가능하였던 환자도 있었다. 따라서 65세 이상의 고령의 환자에 있어서는 수술의 선택이나 술 후 연하재활에 각별한 주의가 필요하다.
   연하기능의 빠른 회복을 위하여 수술시 주의할 점은 상후두신경의 위치를 확인하고 보존하는 것이 하인두부의 감각을 유지하여 연하에 지장을 초래하지 않아서 중요하고,⁹⁾ 피열연골을 윤상연골의 전외측에 봉합하여 피열연골이 후방으로 전도되는 것을 막고 설근부 직하방에 위치하도록 하며 설근부를 충분히 포함하여 봉합하는 것이 연하시 설근부와 피열연골에 의해 신성문을 보호할 수 있다. 또한 수술시 잘린 이상와와 하인두수축근을 신성문의 측면에 접합하여 주는 것이 연하시 음식물을 밀어주는데 도움을 준다고 한다.³⁾⁹⁾
   수술 후 연하기능의 회복과 재활에는 수술시 절제범위와 재건 방법에 따라 영향을 받게 되는데 상윤상후두부분적출술은 종양의 침범정도에 따라 3가지 형태의 술식을 선택할 수 있다. 따라서 각각의 방법에 따라 흡인의 원인이나 재활방법이 달라질 수 있다. CHEP 후 적절한 신성문의 폐쇄에는 피열연골의 전방 내측 운동이 중요하고 더불어 후두개의 전방운동과 설근부의 후방운동으로 완전하게 닫히게 된다. CHEP에서 흡인이 되는 원인은 신성문의 폐쇄와 설근부의 후방운동과의 동시성이 없어 신성문 상부의 폐쇄가 적절치 못하여 일어난다고 한다.¹³⁾ 본 연구에서도 CHEP 흡인이 일어난 원인은 후두개의 운동성이 결여되어 발생하였는데 후두개의 운동성이 떨어지는 이유는 CHEP를 시행할 때 과도한 장력이 남아 있어 후두개연골에 연골염이 발생하거나 술 후 유착에 의하여 생긴 것으로 생각된다. 따라서 CHEP를 시행할 때는 남은 기관지를 상종격동으로부터 충분히 분리하여 박리하는 것이 봉합시 장력이 없어져 후두개의 운동성을 보존할 수 있게된다 하겠다. CHP 후 흡인이 되는 원인은 주로 설근부의 운동이 적절치 못하여 신성문의 폐쇄가 적절하게 일어나지 않는데서 기인한다. 즉 설근부가 음식물을 밀기 위한 작용과 신성문 보호기능을 동시에 하게 되어 연하 반사시 신성문이 열려 있어 일어나게 된다.¹³⁾ CHP에서는 후두개의 역할이 없기 때문에 설근부가 연하에 중요한 역할을 한다. 그러므로 연하기능의 재활에 설근부의 운동성을 증진시키는 방법과 설근부를 후인두벽에 완전히 밀착시키는 것이 도움을 줄 수 있을 것이다.
   연하장애를 조기에 진단하는 방법중 Logemann에 의하여 기술된 modified barium swallow는 인두식도조영술 과는 달리 연하의 구강기와 인두기의 촛점을 맞추는 것으로 흡인 환자를 진단하고 추적 관찰하는데 가장 간단하고 유용한 방법이다. 이것은 적은양의 바리움을 가지고 시작하기 때문에 흡인의 위험성이 높은 두경부종양 환자에서 비교적 안전하게 시도할 수 있어 술 후 상처가 아물어 연하시 발생하는 장력을 견딜 수 있으면 바로 검사할 수 있다. 또 이것은 흡인의 원인을 진단만 하는 것이 아니고 검사를 시행하면서 치료도 동시에 시도할 수 있는 방법이다.⁷⁾⁸⁾ 즉 연하장애의 원인에 따라 적당한 체위 변형을 검사를 하면서 시도할 수 있고 체위변환과 더불어 연하방법들을 같이 시도할 수도 있다.¹⁴⁾ Modified barium swallow을 시행하면서 시도할 수 있는 연하방법들에는 여러가지가 있지만 supraglottic swallow, super-supraglottic swallow, effortful swallow, Mendelshon maneuver 등 4가지가 잘 알려져 있다.¹⁵⁾ Supraglottic swallow는 성대의 폐쇄가 늦어지거나 감소했을 때 수의적으로 숨을 참고 성대를 폐쇄시키는 방법으로 보존적후두적출술 후 연하재활을 처음 시도할 때 적용하는 방법이다. Super-supraglottic swallow는 기도 입구부의 폐쇄가 감소했을 때 힘을 주어 숨을 참고 피열연골을 내전시켜 기도 입구부를 폐쇄시키는 방법으로 수평후두부분적출술후 연하재활에 유용할 수 있다.¹⁶⁾ Effortful swallow는 설근부의 후방운동이 감소되었을 때 설근부를 후인두벽에 밀어주는 방법이며 Mendelshon maneuver는 연하반사가 일어났을 때 상승된 후두의 위치를 느끼면서 주변 근육들을 이용하여 후두가 상승된 상태를 유지하는 방법으로 연하시 후두의 상승작용을 돕고 상부식도 괄약근의 개방시간을 길게 한다. 또 연하반사가 일어났을 때 성문폐쇄를 동시에 적절히 일어나도록 하므로¹⁷⁾ 이들 4가지 연하방법들은 상윤상후두부분적출술후 효과적으로 신성문이 폐쇄될 수 있도록 하여 연하재활에 도움을 줄 수 있을 것이다. 따라서 연하방법들을 적절히 연습시켜 modified barium swallow을 시행하면서 연하방법을 시도하고 흡인의 원인을 찾고 효과적인 연하방법을 집중적으로 연습시키면 보다 빠른 연하재활을 할 수 있을 것이다.
   한편 기관절개관이 연하재활에 영향을 줄 수 있는데 수술 후 일단 후두 내부의 기도가 유지되면 가능한 빨리 기관 절개관을 제거하는 것이 피열연골의 운동이 잘 일어날 수 있고 연하시 후두가 상부로 올라갈 수 있어 상윤상후두부분적출술 후 연하에 도움을 준다고 알려져 있다.⁹⁾ 기관절개관은 연하반사시 후두의 상승을 막고,¹⁰⁾ 식도를 기계적으로 폐쇄시킬 수 있으며 흉곽내의 압력 생성에 장애가 있어 재활에 방해를 할 수 있기 때문이다.¹¹⁾¹²⁾ 그러나 기관절개관이 있으면 연하 재활을 처음 시도할 때 흡인되는 것을 즉시 발견하고 흡인물을 제거 할 수 있다는 장점도 있다. 이 연구에 대상이 된 환자들은 저자들이 이 술식을 초기에 시작할 당시의 환자들로 대부분 기관절개관을 가지고 연하 재활을 시행하였다. 그러나 적절한 수술을 하고 내부기도가 유지되면 조기에 기관절개관을 제거하는 것이 연하재활에 도움을 줄 것으로 생각되며 최근에는 기관절개관을 제거하고 연하재활을 시행하고 있다.
   본 연구에서 흡인이 없었던 증례들은 음식물의 성상에 관계없이 모두 정상 연하작용이 일어나 상윤상후두부분적출술 후에는 정상 식생활이 가능하여 이 술식은 만족할만한 기능적 결과를 나타낸다고 할 수 있다.

결     론

   상윤상후두부분적출술후 정상 구강식이를 하고 있는 14명의 환자를 대상으로 modified barium swallow를 이용하여 연하기능을 평가한 후 다음과 같은 결론을 얻었다. 이 술 식 후 연하재활에는 후두개의 운동성을 회복할 수 있어야 하고 설근부의 후방운동성을 회복하는데 중점을 두어야 한다고 할 수 있다. 따라서 후두개의 운동성을 회복하기 위하여는 수술시 장력이 없이 봉합하는 것이 중요하고 특히 CHEP나 TCHEP의 경우는 후두개가 정확히 위치하도록 하여야겠다. 또 상윤상후두부분적출술 후 구강섭식은 술 후 한 달 내에 이루어지고 대부분의 경우 정상 식생활이 가능하나 본 연구에서 같이 술 후 1년이 지난 경우에도 무증상의 흡인이 있을 수 있으므로 광범위절제를 한 경우에는 연하재활과 추적관찰에 특별한 주의가 필요하다고 하겠다.

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