서     론

   갑상선수술 중에 시행하는 동결절편검사는 갑상선 결절의 양, 악성 여부와 그에 따른 수술 범위를 결정하는데 중요한 자료로 활용되어 왔고 현재에도 대다수의 병원에서 일상적으로 시행하고 있다. 갑상선 결절에 있어서 동결절편검사의 민감도는 보고자에 따라 52~81%로 보고되어 있다.^1-6) 그러나 1950년대에 세침흡인세포 검사가 소개된 이후로 세침흡인검사가 갑상선 결절의 술전 진단에 널리 사용되고 있으며 그 민감도, 특이도 및 정확도^1)2)6)7)8)가 동결절편검사와 비교해 볼 때 유의한 차이를 보이지 않으며, 또한 진단도 가능하다고 보고되고 있다. 이에 따라 세침흡인검사로 진단이 내려진 경우에 수술 중에 시행하는 동결절편검사의 일상적인 사용에 대해서는 시간-비용적으로 효과적이냐 하는 등의 논란의 여지가 있다.⁵⁾⁶⁾
   본 연구는 술전에 적절한 세침흡인검사의 결과를 얻은 경우 갑상선결절의 수술적 치료에 있어서 수술중 일상적인 동결절편검사가 필요한가를 알아보고자 한다.

대상과 방법

   연구대상은 1995년 5월부터 1998년 2월까지 한양대학병원 이비인후과에서 갑상선 종물로 수술을 시행받은 환자 중 수술전에 세침흡인세포검사와 수술 중 동결절편검사를 모두 시행한 환자 109명을 대상으로 하였고, 이들 환자들의 의무기록을 후향적으로 비교 분석하였다. 연령은 16세에서 74세까지 분포되었으며 평균 연령은 41.4세였다. 남녀의 성비는 남자 14명 여자 94명으로 여자에서 많았다.
   세침흡인세포검사는 22 gauge의 바늘에 20cc 일회용 주사기를 Cameco syringe pistol을 사용하여 3~4개의 검체를 얻어, 95% 에틸알콜에 고정하여 Hematoxylin-Eosin 염색 후 판독하였다. 검체가 진단에 부적절하였던 경우에는 2회 이상 반복하였다. 동결절편검사는 전기냉동박절기, Cryo-Stat기종을 이용하였으며 OCT compound로 검체를 고정하여 영하 20도로 3분간 동결시켜 세편의 동결박절을 얻은 후, 이중 1편은 단색염색인 methylene blue염색을, 2편은 Hematoxylin-Eosin염색을 시행하여 판독하였다. 세침흡인세포검사의 결과는 5개의 범주로 분류하였다. 첫째는 부적절한 경우(Inadequate for diagnosis)로 조직안에 세포가 없고 혈액 또는 수액만 있어 세포검사가 불가능한 경우이고(class 0), 둘째는 양성(class I, II), 셋째는 불결정형으로 여포성 신생물(follicular neoplasia), negative for malignancy, no malignant cell or tumors with cellular atypia를 포함시켰다(class III). 넷째는 악성 또는 암으로 의심되는 경우(suspicious for malignancy)이며(class IV), 다섯째는 악성이다(class V). 이것을 악성과 양성으로 나눌 때는 class I, II, III는 양성으로 class IV, V는 악성으로 간주하였다. 모든 환자는 세침흡인세포검사와 동결절편검사를 최종조직검사와 비교하였고 민감도는 진양성과 위음성의 합에 대한 진양성의 비율로, 특이도는 진음성과 위양성에 대한 진음성의 비율로, 정확도는 전체 양성과 음성의 합에 대한 진양성과 진음성의 비율로 구하였다. 두 검사방법간의 민감도, 특이도, 정확도의 비교에는 통계학적으로 t-test를 사용하였으며 p-value 0.05미만인 경우를 유의한 것으로 판정하였다.

결     과

   전체 109명의 최종 조직학적 진단은 악성종양이 32명(29%)으로 그 중 유두상암(papillary carcinoma)이 23예로 가장 많았고, 여포성암(follicular carcinoma)이 6예, 이형성암, 수질암, 편평세포암이 각각 1예였다. 양성종양의 경우는 77명(71%)으로 그중 선종성증식증이 57예로 가장 많았고, 여포상 선종이 19예, Hrthle세포 선종이 1예였다(Table 1).
   세침흡인세포검사의 결과는 진단에 부적절한 경우가 12예(11%), 양성병변이 70예(65%), 여포상 신생물이 8예(7%), 악성병변이 19예(17%)로 나타났다. 악성병변중 3예가 악성으로 의심(suspicious for malignancy)되는 경우였고, 악성으로 확진된 경우는 16예였다(Table 1).
   술중의 동결절편검사의 결과는 양성병변이 61예(56%), 여포성 신생물이 24예(22%), 악성병변이 24예(22%)이며, 악성병변중 유두상암이 22예였고 이형성암이 2예였으나 그 중 1예는 최종조직학적 진단에서 편평세포암으로 확진되었다(Table 1).
   세침흡인세포검사에서 진단에 부적절한 결과를 얻은 12예를 제외하고 세침흡인세포검사와 동결절편검사를 비교 분석해본 결과 위양성은 두 방법 모두에서 한 예도 없었으며, 위음성은 세침흡인검사에서 6예, 동결절편겸사에서 3예가 있었다. 동결절편검사에서 위음성으로 나온 3예 중 2예는 최종 조직학적 진단상 여포상암이었고 1예는 유두상암이었다. 이상의 결과에서 민감도, 특이도, 정확도를 계산해본 결과 세침흡인세포검사의 경우 76%, 100%, 93%였고, 동결절편검사의 경우 86%, 100%, 97%였다. 통계학적 검증을 위하여 t-test를 이용하여 분석한 결과 P-value는 0.05이상으로 나와 세침흡인세포검사와 동결절편검사의 민감도, 특이도, 정확도 사이에는 통계학적으로 유의한 차이는 없는 것을 알 수 있었다(Table 2).

고     찰

   Martin과 Ellis⁹⁾에 의해 흡인생검이 1930년대 소개된 이래로 갑상선에 대한 적용은 1952년 Soderstrom¹⁰⁾이 처음 시도하였다. 그러나 1970년대 중반까지 대중화되지는 못하다가 직경이 큰 침 대신 세침의 이용과 papanicolau염색이 실용화되면서 이 방법이 갑상선종물의 술전에 일차진단의 주요수단으로 이용되고 있다. 갑상선 종양에 대한 세침흡인세포검사는 갑상선의 세포학적 특성 때문에 비교적 진단율이 높다. 그러나 여포성종양의 경우 세침흡인검사로는 혈관주위침습이나 피막외 침범여부를 알 수 없어 세포조직학적 진단이 어렵다.^11-13) 본 연구에서 세침흡인세포검사와 동결절편검사의 민감도, 특이도, 정확도상의 통계학적으로 유의한 차이를 발견할 수 없었으며, 세침흡인검사의 정확도는 93%로 현재까지 문헌에 보고된 75%에서 99%까지의 정확도^2)3)5)8)14)와 비교해 볼 때 유사한 수치의 결과로 볼 수 있다. 여러 다른 저자들의 경우도 이 검사로부터 중요한 임상적인 도움을 얻은 것으로 보고되고 있는데 세침흡인 세포검사를 시행함으로써 불필요한 갑상선 절제술을 50~90%까지 줄일 수 있고, 수술대상 환자에서 종양 빈도를 2배로 증가시켰다는 보고도 있다.¹⁵⁾
   Hamburger와 Husain¹⁶⁾은 세침흡인세포검사가 양성종양이나 확실한 악성종양의 진단에서 결코 동결절편검사에 뒤지지 않는다 하였으며, Irish 등¹⁾은 세침흡인세포검사에서 악성이 확실한 경우 동결절편검사는 대부분의 경우 추가적인 정보를 얻을 수 없다 하였으며, 본 연구에서도 세침흡인세포검사에서 악성으로 보고받은 전예는 동결절편검사와 최종 조직학적검사에서 모두 악성으로 확진되었음을 알 수 있었다.
   여포성 병변에 대한 세포조직학적 진단의 문제는 최근에는 분자생물학적 진단을 이용하여 진단의 한계를 극복해 보자는 노력이 계속되고 있다. DeMicco 등¹⁷⁾은 monoclonal antibody 47을 이용한 갑상선 과산화 효소의 면역 염색의 염색 점수(staining score)를 통해 여포성신생물의 악성과 양성을 감별하였다. 그의 면역염색 점수에 의한 결과를 최종 조직학적 진단과 비교해 볼 때 악성 여포 신생물의 민감도는 100%, 특이도는 68%였다. 본 연구에서 동결절편검사에서 여포성 신생물로 보고받은 경우 24예 중 9예는 술전에 시행한 이학적, 방사선학적 검사, 그리고 술중의 종물의 특성상 악성이 의심되어 전절제술을 시행하였고, 나머지 15예중 환자가 추가 수술을 원치 않았던 2예를 제외하고는 술후 최종 조직학적 진단을 보고받은 후 완성갑상선 절제술(completion thyroidectomy)을 시행하였다.
   수술중에 일상적으로 시행하는 동결절편검사에 대해서는 McHenry 등¹⁸⁾은 술전에 적절한 세침흡인 검사결과를 얻었다면 동결절편검사가 술중의 갑상선 절제의 범위의 결정에 영향을 주지 못할 뿐 아니라, 비용면으로 봤을 때 비효율적이라고 하였으며, Gibb 등⁶⁾은 동결절편검사가 재수술의 빈도를 줄여주고 세침흡인 검사상 악성이 의심되는 경우에서는 불필요한 수술의 확대를 방지할 수 있어 꼭 필요하다고 하였다. 본 연구에서는 동결절편검사와 세침흡인 세포검사의 민감도, 특이도, 정확도상의 통계학적 유의한 차이가 없었으며 또한 동결절편검사가 수술방법에 영향을 미친 예가 단 한예도 없어 본 저자들은 적절한 세침흡인 세포검사 결과를 얻은 경우에 시행하는 일상적인 동결절편검사는 불필요하며, 세침흡인 세포검사에서 부적절한 진단을 얻거나, 악성이 의심되는 경우에는 술중의 동결절편검사가 도움이 될 수 있다고 생각한다.

결     론

   갑상선 결절에 대한 세포학적진단시 세침흡인 세포검사의 진단의 민감도, 특이도, 정확도가 술중에 시행하는 동결절편검사에 비교해 봤을 때 통계학적으로 유의하게 낮지 않다는 결과를 얻을 수 있었고, 이 두 진단방법 모두 여포성 종양에 대해서는 진단에 한계가 있었다. 저자들은 본 연구의 결과로부터 적절한 세침흡인세포검사를 얻은 경우에 있어서 수술중에 동결절편검사를 일상적으로 시행하는 것은 시간-비용면으로 봤을 때 불필요하다고 사료된다. 또한 세침흡인 세포검사의 정확성을 높이기 위해 세침흡인 세포검사법에 대한 적절한 수기의 습득과 반복검사가 필요할 것으로 생각한다.

1. Irish JC, van Nostrand AW, Asa SL, Gullane P, Rotstein L. Accuracy of pathologic diagnosis in thyroid lesions. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:918-22.

2. Bugis SP, Young JE, Archibald SD, Chen VS. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration biopsy versus frozen section in solitary thyroid nodules. Am J Surg 1986;152:411-6.

3. Kim YM, Kim TC, Moon YB, Rho YS, Park YM. The clinical significance of fine needel aspiration cytology in the surgical management of the thyroid nodules. Korean J Otolaryngol 1995;38:1081-7.

4. Kingston GW, Bugis SP, Davis N. Role of frozen section and clinical parameters in distinguishing benign from malignant follicular neoplasm of the thyroid. Am J Surg 1992;164:603-5.

5. Kopald KH, Layfield LJ, Mohrmann R, Foshag LJ, Giuliano AE. Clarifying the role of fine-needle aspiration cytologic evaluation and frozen section examination in the operative management of thyroid cancer. Arch Surg 1989;124:1201-5.

6. Gibb GK, Pasieka JL. Assessing the need for frozen section: Still a valuable tool in thyroid surgery. Surgery 1995;118:1005-10.

7. Hamburger JI, Hamburger SW. Declining role of frozen section in surgical planning for thyroid nodules. Surgery 1985;98:302-7.

8. Anderson JB, Webb AJ. Fine-needle aspiration biopsy and the diagnosis of thyroid cancer. Br J Surg 1987;74:292-6.

9. Martin HE, Ellis EB. Biopsy by needle puncture and aspiration. Am J Surg 1930;92:169-81.

10. Soderstrom N. Puncture of goiters for aspiration biopsy. Acta Ned Scand 1952;144:237.

11. Jayaram G. Fine needle aspiration cytologic study of the solitary thyroid nodule. Profile of 308 cases with the histologic correlation. Acta Cytol 1985;29:967-73.

12. Kung IT. Distinction between colloid nodules and follicualr neoplasia of the thyroid Further observations on cell blocks. Acta Cytol 1990;34:345-51.

13. La Rosa GL, Belfiore A, Giuffrida D, Sicurella C, Ippolito O, Russo G, et al. Evaluation of the fine aspiration biopsy in the preoperative selection of cold thyroid nodules. Cancer 1991;67:2137-41.

14. Kim GH, Shim YS, Oh KK, Lee YS, Jang JJ. Diagnostic significancy of fine needle aspiration cytology on thyroid nodules. Korean J Otolaryngol 1993;36:1315-20.

15. Ramacciotti CE, Pretorius HT, Chu EW, Barsky SH, Brennan MF, Robbins J. Diagnostic accuracy and use of aspiration biopsy in the management of thyroid nodules. Arch Int Med 1984;144:1169-73.

16. Hamburger JI, Husain M. Contribution of intraoperative pathology evaluation to surgical management of thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19:509-22.

17. De Micco C, Vasko V, Garcia S, Zoro P, Denizot A, Henry JF. Fine-needle aspiration of the thyroid follicular neoplasm; Diagnostic use of thyroid peroxidase immunocytochemistry with monoclonal antibody 47. Surgery 1994;116:1031-5.

18. McHenry CR, Raeburn C, Strickland T, Marty JJ. The utility of routine frozen section examination for intraoperative diagnosis of thyroid cancer. Am J Surg 1996;172:658-61.