서     론

   환자가 어지러움의 증상을 호소할 때 어지러움증(vertigo), 경실신(presyncope), 평형장애(disequilibrium), 머리속이 멍멍하고 빈듯한 느낌(lightheadedness) 등을 감별하여야 하며, 어지러움의 원인으로는 시각과 전정기능의 장애, 심장질환, 약에 대한 부작용, 정신과적 문제, 전신질환, 과호흡 그리고 노화의 영향 등이 있다.^1)2)4-6)
   심박출량의 감소에 의한 어지러움증은 실신직전의 머리가 멍멍한 느낌의 증상이 특징적이며 불안정감 또는 심지어 쓰러질 수도 있으며, 특히 어지러움을 호소하는 노인들에 있어서 감별진단을 필요로 한다. 심장성 경실신(presyncope) 또는 실신(syncope)의 환자들에서 기존에 가지고 있는 심장질환을 확인하는 것이 중요하며, 적절한 치료 없이는 사망에 이를 수도 있다.¹⁾²⁾⁷⁾
   최근 저자들은 비특이적 어지러움을 호소하는 4명의 환자들에서 24시간 Holter 심전도검사를 이용하여 심장성 어지러움증으로 진단하였고 이들에서 영구적 심박조율기(cardiac pacemaker)의 이식 후 증상의 호전을 경험하여 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1 :
   환자는 74세 남자로 약 4개월 전부터 지속된 어지러움을 주소로 1995년 1월 23일 본원 심혈관 내과를 방문하였다. 과거력상 수년 전부터 심장판막증으로 다른 병원에서 약물치료를 받았으며, 수 차예의 실신으로 치료를 받았다. 어지러움증의 양상은 회전성이었으며, 매일 7~8회의 빈도와 20~30분 정도 지속되었고 안정에 의해 완화되었으며, 최근에는 운동시 호흡곤란, 기좌호흡 등의 증상이 동반되었으며, New York Heart Association(NYHA)의 기능적 분류상 III 상태이었다.
   이비인후과로 의뢰되어 시행한 이학적검사상 안진은 없었으며, 어려서부터 시작된 좌측 만성중이염으로 인한 이루가 있었으며 청력검사상 우측은 정상, 좌측은 전농(deafness) 소견이었다. 전정기능검사에서 경도의 단속운동(saccades)장애가 있었지만 연령에 따른 변화로 해석하였고 이외 회전의자검사(rotation test)와 동적자세검사(dynamic posturography)는 비특이적 소견이었다. 24시간 Holter 심전도검사상 발작성 심실상성 빈맥과 2도 방실차단의 소견이 있었으며, 심초음파검사에서는 심중격의 운동저하와 경한 승모판역류증의 소견이 있었다.
   2도 방실차단과 울혈성심부전의 진단 하에 1999년 1월 25일 영구적 심박조율기 이식술을 시행하였고, 술 후 2주째 추적검사에서 환자는 경한 호흡곤란을 호소하였으나 어지러움 증상은 없었다. 술 후 2개월까지 운동시 호흡곤란과 기좌호흡의 증상이 간헐적으로 있었으며, 어지러움의 빈도는 1주일에 1~2회 정도로 감소하였고, 24개월 동안의 추적검사에서 어지러움의 재발은 없었으며, NYHA의 기능적 분류상 I 또는 II 상태로 호전되었다.

증  례 2 :
   환자는 50세 여자로 내원 약 1개월 전부터 발생한 어지러움과 경실신을 주소로 1997년 5월 19일 본원 내과를 방문하였다. 과거력상 내원 약 10년 전부터 고혈압으로 지속적인 약물치료를 해왔으며, 1997년 2월부터는 최근 약 2년 동안의 어지러움과 몇 차예의 실신으로 신경과 치료를 받고 있었다. 어지러움의 양상은 비회전성이었으며, 매일 2~3회의 빈도와 10분정도 지속되었으며, 최근에는 실신이 동반되었고 NYHA의 기능적 분류상 II 또는 III상태이었다.
   이비인후과로 의뢰되어 시행한 전정기능검사와 청력검사 및 이학적검사상 정상 소견이었으나 활력증후상 혈압 170/90, 심박수 26회로 서맥 소견이었으며, 24시간 Holter 심전도검사에서 완전방실차단과 좌심실비대의 소견으로 1997년 5월 21일 영구적 심박조율기 이식술을 시행하였다.
   술 후 어지러움은 소실되었으며, 13개월 동안의 추적관찰에서 어지러움은 단 한차예도 없었으며, NYHA의 기능적 분류상 I 상태로 정상소견 보이며 고혈압에 대한 치료를 계속하고 있다.

증  례 3 :
   환자는 53세 남자로 1997년 9월 4일 어지러움을 주소로 본원 이비인후과를 방문하였다. 1995년 12월부터 이명과 함께 어지러움이 시작되었고, 이후 지속되는 어지러움을 경험하였으며, 양상은 비회전성이었으며, 매일 수 차예의 빈도와 10~20분 지속되었으며, 주로 계단을 오르거나 힘든 일을 하는 상황에서 발생하였다. 경실신이나 실신의 증상은 없었으나 운동시 호흡곤란, 불안정한 느낌 등을 호소하였으며, NYHA의 기능적 분류상 II 또는 III상태이었다.
   청력검사상 정상 소견이었으며, 전정기능검사에서 단속운동(saccades)검사상 경도의 운동범위감축(hypometria)소견과 동적자세검사(dynamic posturography)의 지각조절검사(sensory organization test)에서 경도의 전정기능장애 소견을 보였으나 이외의 전기안진검사(electronystagmography)와 회전의자검사(rotation test)에서 정상 소견을 보여 전체적으로 비특이적인 결과를 나타냈다. 뇌파검사는 정상 소견이었으나, 24시간 Holter 심전도검사상 서맥을 보였다.
   동부전증후군 진단 하에 1997년 9월 24일 영구적 심박조율기 이식술을 시행하였으며, 술 후 2개월째에 심박조율기 실패로 증상이 재발하여 심박조율기 재이식술을 시행하였다. 재이식 후 20개월 동안의 추적검사에서 어지러움의 재발은 없었으며, NYHA의 기능적 분류상 I 상태로 호전되었다.

증  례 4 :
   환자는 87세 여자로 어지러움을 주소로 1998년 4월 27일 본원 심혈관 내과를 방문하였다. 과거력상 내원 약 9년 전부터 재발하는 어지러움이 있어 다른 병원에서 부정맥으로 치료를 받아왔으며, 1997년 10월 이후 어지러움이 심해졌으며, 양상은 비회전성이었으며, 매일 10회 이상의 빈도와 30분 정도 지속되었으며, 1998년 1월에 좌측 어깨로의 방사통과 약 30분간 지속되는 심한 흉통이 발생한 후 어지러움이 더욱 악화되어 경실신, 실신 등을 수차예 경험하였으며, NYHA의 기능적 분류상 III상태이었다.
   어지러움의 원인을 감별하기 위하여 이비인후과로 의뢰되어 시행하였던 이학적 검사와 청력검사 그리고 전정기능검사상 정상 소견이었다. 24시간 Holter 심전도검사상 빈맥서맥증후군과 동정지 소견이 있었으며, 심초음파검사상 경한 승모판역류와 비대칭적 심중격비대를 보였다.
   동부전증후군과 특발성 비대성 대동맥하 협착증의 진단 하에 1998년 4월 30일 영구적 심박조율기 이식술을 시행하였으며, 술 후 3주째 외래 추적검사에서 환자는 다소의 심계항진을 호소하였으나 어지러움은 호소하지 않았다. 14개월 동안의 추적검사에서 증상의 재발은 2번 있었으나 경미하였으며, NYHA의 기능적 분류상 I 또는 II상태이었다.

고     찰

   어지러움을 호소하는 환자에서 진단에 가장 중요한 것은 자세한 병력청취와 이학적 검사이며, 전정기능검사 및 청력검사를 통해서 많은 정보를 얻을 수 있다. 이외에도 신경학적 검사, 안과적 검사, 혈액검사, 뇌파검사, 심전도 검사를 통해 전정계 또는 비전정계 원인을 감별 진단하여야 한다.^{1)2)4-6)8-12)}
   기존의 심장질환을 가진 환자에서도 부정맥에 의한 일과성 뇌혈류의 장애로 어지러움, 시력과 평형의 이상, 경실신 심지어 실신 등의 병력 및 증상이 있으며, 이외에도 심계항진, 호흡곤란 등이 있을 수 있다.⁷⁾¹³⁾ 특히 노인 환자가 어지러움을 호소하는 경우에는 심장성 어지러움증을 반드시 감별해야 하며, 어지러움 증상이 발작적이거나, 심계항진, 호흡곤란, 흉부불편감, 실신 등의 증상이 반복되는 경우 24시간 Holter 심전도검사가 필요하다.⁴⁾⁷⁾ 또한 전정기능검사를 통하여 부정맥에 의한 뇌혈류 장애에 따른 변화를 알아보는 것이 진단에 도움이 될 수 있다.
   어지러움증 환자에서 상기 증상을 호소하는 경우, 특히 추골뇌저동맥부전(vertebrobasilar insufficiency)과의 감별진단이 필요하며, 이는 어지러움의 증상이 발작적으로 일어나서 수분간 지속되며 대부분 오심과 구토가 동반된다. 또한 환상(illusion), 환각(hallucination), 쓰러짐, 무력감, 시력장애, 복시, 두통 등이 동반될 수 있지만 어지러움 이외의 상기 증상이 없을 경우 진단하기가 어렵다.¹⁴⁾ 또한 고령화에 따른 말초 및 중추전정기관과 고유체위감각(proprioceptive), 시력, 보행 및 공간지각 능력의 쇠퇴로 인해 유발되는 어지러움증과의 감별진단이 필요하며, 특히 평형장애(loss of balance)가 노인에 있어서 가장 흔한 증상이다.¹⁵⁾ 고령화에 따른 전정장애는 천천히 진행하는 양상과 결국에는 보행 실조증, 기립보행 불능증, 지속적인 머리 운동과 연관된 어지러움, 그리고 동요시 등의 증상이 특징적이다. 이들에서 메니에르병, 혈관 질병성, 혈관염성 미로장애와 같은 치료 가능한 질병에 대한 조사와 신경이과학적인 검사를 시행한 후 진단이 내려져야 한다.³⁾ 이 이외에도 전정성 간질, 저혈당 어지러움증, 심인성 어지러움증, 과환기증후군, 기립성 저혈압, 혈관성 미주신경 발작 등을 반드시 감별 진단하여야 한다.²⁾
   본 증례들은 남자와 여자 각각 2명에 대한 것으로, 평균 연령은 68±19세이며, 평균 추적관찰 기간은 18±5개월이었다. 영구적 심박조율기 이식이전에 환자는 New York Heart Association(NYHA)의 기능적 분류상 II 또는 III상태였으며, 주증상은 어지러움, 무기력, 운동시 호흡곤란, 전실신 및 실신 등이었다. 전정기능검사상 증례 2, 4에서는 정상 소견이었으며, 증례 1, 3에서는 각각 중추성 또는 말초성 병변, 비병소국재성 전정계 병변(non localizing vestibular organic pathology)등의 비특이적 소견이었다. 이들에서 보인 경도의 단속운동장애는 순환부전에 의한 일과성 뇌혈류의 장애에 기인한 것으로 해석할 수 있지만 이에 대한 더 이상의 검사는 시행하지 않았다. 청력검사상 증례 1에서 좌측 만성 중이염에 의한 전농을 보였으며, 나머지 증례에서는 정상 소견을 보여 말초성 전정기능의 이상을 감별할 수 있었다. 24시간 Holter 심전도검사상 2명의 환자에서 동부전증후군(sick sinus syndrome), 1명은 완전 방실차단(complete AV block) 그리고 나머지 1명은 울혈성 심부전(congestive heart failure)으로 진단되었으며 영구적 심박조율기 이식후 상기 증상의 소실 및 감소를 보였고 추적검사에서 재발의 소견은 없었다. 증례 3에서 심박조율기의 기계적인 고장으로 인하여 증상의 재발이 있었으나 심박조율기의 재이식후 증상은 없어졌으며, 술 후 추적관찰 기간동안 NYHA의 기능적 분류상 증례 2, 3에서 I 상태로 정상 소견보이고 있었으며, 증례 1, 4에서 I 또는 II 상태로 거의 정상상태로 호전되었다(Table 1).
   1982년 Besley¹⁶⁾등은 완전 방실차단 환자에서 심박조율기 이식후 대부분의 환자에서 증상의 호전이 있었다고 보고하였으며, 1997년 Crilley¹⁷⁾등은 과민성 심장억제반사에 의한 재발되는 쓰러짐, 어지러움, 실신 등의 증상을 보이는 노인 환자들에서 심박조율기 이식후 84%에서 평균 10개월의 추적관찰기간에 증상의 재발이 없었다고 보고하여 본 연구의 결과와 마찬가지로 심박출량의 감소로 인한 어지러움의 치료에 있어서 심박조율기의 효과를 입증하였다.
심장성 어지러움증은 대부분 부정맥에 의한 일과성 뇌혈류 장애의 결과이며, 다양한 심혈관 증상을 야기하는 부정맥 또는 24시간 Holter 심전도검사상 4초 이상의 심정지가 있을 때에는 심박조율기 이식과 같은 적극적인 치료가 필요하다.¹⁸⁾¹⁹⁾
   본 증례에서 어지러움과 다양한 심혈관 증상을 호소하는 환자들에서 24시간 Holter 심전도검사로써 심장성 어지러움증을 진단하였으며, 영구적 심박조율기 이식후 증상의 호전을 경험하여 이를 보고하는 바이다.

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