서     론

   성대결절은 만성 기계적 자극에 의한 조직반응으로 일반적으로 레인케씨 층에 발생하며, 막성 성대의 중앙 변연부위에 호발한다. 성대결절의 발생에 영향을 주는 인자로는 음성남용과 잘못된 발성법에 의한 진동외상(vibratory trauma)이 가장 흔하며, 그밖에 흡연, 감염, 알레르기, 위산역류 등이 관계되고 연령 및 직업적 특성과도 밀접한 연관이 있다. 또한 개인의 정서상태나 성격적 특성에 따른 발성법의 변화와 과다한 음성사용이 성대결절을 발생시키는 원인이 될 수 있다.^1-4)
   외국의 경우 각종 인성검사를 이용하여 심리적 요소가 성대의 기질적, 기능적 변화를 일으킬 수 있다는 연구가 있었으나^1)5-10) 국내에서는 아직까지 보고가 없었다.
이에 저자들은 성대결절이 있는 환자군과, 음성질환의 기왕력이 없는 대조군의 심리적 특성을 측정하여 두 군간의 특성을 비교하고, 음성변화 후의 감정상태 및 심리적 특성의 변화를 분석하여 성대결절 발생의 예방 및 치료에 이용하고자 본 연구를 실시하였다.

대상 및 방법

   환자군으로는 1997년 7월부터 1998년 5월까지 애성을 주소로 강북삼성병원 이비인후과를 내원하여 성대결절로 진단받은 환자 중 특별한 직업이 없는 가정주부 41명을 대상으로 하였고, 성대결절은 이학적 검사와 70° Rigid Telescope Type 5952(COMEG^®)를 이용한 성대화상술 검사를 실시하여 진단하였다. 대조군으로는 음성질환의 기왕력이 없고 이학적 검사와 성대화상술 검사상 병적 소견이 없는 무직의 가정주부 35명을 대상으로 하였다.
   환자군의 연령분포는 23세에서 66세(평균 35.7±10.4세)이었고 대조군은 22세에서 54세(평균 34.6±9.1세)이었다. 환자군과 대조군에게 각각 음성질환과 관련된 설문조사 및 정신과에서 심리진단검사로 사용되는 간이정신진단검사 (Symptom Checklist-90-Revision)를 실시하여 정신과 전문의, 임상심리 전문가와 함께 그 결과를 분석하였다.
전체 환자군과 대조군의 심리적 특성 측정결과를 먼저 비교하였고, 환자군의 음성장애 기간이 4개월에서 8년으로 다양하여, 전체 환자군과 대조군의 비교결과에서 의미있게 나타난 정신증상척도들이 결절 환자군에 이미 내재된 성격인지, 결절발생 후에 지속된 음성변화로 인한 스트레스에 의한 것인지 감별을 위해 음성변화기간에 따라 환자군을 분류하여 음성변화 기간이 1년미만인 환자군과 대조군을 비교하였다. 분류기준은 통상 정신과의 경우 같은 증상이 1년이상 지속되는 경우 만성기에 있다고 생각하여 1년으로 정하였다.
   통계학적 검증은 통계분석패키지인 SPSS PC+중 t-test를 이용하여 전체 환자군과 대조군을 비교한 결과의 평균 및 표준편차를 비교하였고, 증상기간이 1년미만인 환자군과, 1년이상인 환자군, 그리고 대조군의 비교는 oneway ANOVA test를 실시하였고 사후검증은 Duncan method를 이용하여 세 군간의 유의성을 검증하였다.

결     과

   음성질환과 관련된 설문을 실시하여 최종학력, 결혼, 자녀의 수, 흡연력, 음주력, 경제 상태, 음성이 변화된 기간 및 정신적 스트레스를 조사하였고 환자군의 인구학적 특성을 분석하였다(Table 1).
   성대결절이 있는 전체 환자군과 대조군의 비교에서 9개 증상차원 중 편집증을 제외한 신체화, 강박증, 대인 예민성, 우울, 불안, 적대감, 공포, 정신증의 8개 증상차원에서 환자군이 대조군에 비하여 의미있게 높은 것으로 나타났다(Table 2). 이중 신체화, 강박증, 우울, 불안감, 적대감에서는 유의수준 0.001 수준에서 환자군이 대조군에 비해 유의하게 높아 강한 연관성을 보였고, 대인 예민성, 공포, 정신증에서는 유의수준 0.05 수준에서 환자군이 대조군에 비하여 높았다.
   환자군에서 발견된 성격적 특성이 성대결절의 발생에 영향을 준 요소인지, 결절발생 후에 애성이 지속되면서 성격변화를 나타낸 것인지를 감별하기 위하여 음성변화 기간에 따라 1년미만인 환자군(급성)과 1년이상인 환자군(만성)으로 분류하여 대조군과 함께 비교하였다. 환자군의 음성변화 기간은 4개월에서 8년(평균 19.9±26.3개월)으로 다양하였는데, 이중 음성변화 기간이 1년미만인 경우는 17명(41.5%), 1년이상인 경우는 24명(58.5%)이었다.
   신체화와 강박증상의 경우 세 군간에 모두 유의한 차이를 보이며 만성 환자군에서 가장 높은 점수를 보였고, 우울과 적대감의 증상차원에서도 만성 환자군이 급성 환자군보다 유의하게 높은 점수를 보였으나 급성 환자군과 대조군 간에는 유의한 차이가 없었다. 불안, 공포, 정신증의 3개 증상차원에서는 만성 환자군의 점수분포가 대조군보다는 유의하게 높았고 급성환자군의 경우 만성 환자군보다는 낮고 대조군보다는 높았으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 3).

고     찰

   음성은 의사소통의 일차적 수단으로 인간의 감정상태는 음성을 통하여 외부로 표출되고 후두내외근은 감정의 변화에 따라 영향을 받아 근육의 긴장도나 호흡양상이 변화되어 음성의 질을 변화시킨다.¹⁾⁵⁾ 인간이 분노하게 되면 대부분의 경우 음성의 강도가 커지고 거칠어진다. 음성의 강도(Intensity)는 진동의 진폭에 비예하고, 진폭이 커질수록 성대 점막의 움직임은 빨라지며 강한 마찰을 일으키게 된다.¹⁾ 이러한 과정이 반복되거나 만성화 될 경우 기계적 자극에 의한 성대점막의 기질적 변화로 음성장애를 일으키거나 후두근 과긴장에 의한 기능성 또는 기질적 음성장애가 발생하게 된다.^1)5)11)
   발성시 막성성대의 중심부는 가장 강한 기류가 흐르고 마찰을 많이 받는 곳으로 성대결절의 대부분은 이곳의 변연부에 발생한다. 따라서 고함을 지르거나, 소란스러운 곳에서 대화를 하거나, 장시간의 대화를 하는 경우, 환기가 되지 않는 곳에서 부적절한 pitch나 강한 성대 마찰을 이용하여 노래를 부르는 등의 음성남용 및 음성오용은 성대결절의 발생에 중요한 역할을 한다.^1)5)3)9) 그러므로 성대결절은 어른의 경우, 가수나 목사, 교사 등 직업적으로 음성을 많이 사용하는 군에서 주로 발생한다. 그러나 직업적으로 음성을 많이 사용하지 않는 경우에도 성대결절이 적지않게 발생하는 것을 볼 수 있는데 이 경우에는 결절의 병인에 개인의 신체적, 심리적 성향이 작용하는 것으로 생각할 수 있다.
   Aronson¹²⁾은 수다스럽고 공격적인 사람들에서 성대결절이 많이 발견되고, 이들은 대인관계의 장애를 가지고 있어 긴장을 잘하고 쉽게 분노하거나 우울에 빠지는 성향이 있다고 보고하였으며, Morrison¹³⁾은 근 긴장성 음성장애를 가지고 있는 환자들에서 스트레스에 대한 대처능력에 장애가 있음을 발견하였다. 또한 소아를 대상으로 한 연구에서도 성대결절이 있는 군은 공격적이며 위기상황에 대한 대처능력이 미숙하고, 긴장감과 좌절감을 많이 느끼며 감정장애를 가진다고 보고하였다.^3)4)6)14)
   감정적 스트레스 상황에서는 발성기관의 근긴장도가 증가되고 음성의 강도가 커지게 되어 이것이 갑상피열근의 긴장도를 증가시키고 성대의 강한 마찰을 일으켜 성대점막의 변화를 초래하게 된다. 따라서 감정적 스트레스에 대한 대처능력이 미숙하거나 공격적 성향이 강한 경우는 성대점막의 양성변화가 생길 가능성이 높아질 것으로 예상할 수 있다.
   본 연구에서는 직업적 인자를 배제한 상태에서, 간이정신진단검사를 이용한 성대결절환자의 정신증상 및 심리적 특성을 분석하여, 성대결절의 발생에 영향을 줄 것으로 생각되는 요소를 알아보고자 직업이 없는 가정주부만을 대상으로 심리분석을 하였다. 또한 폴립보다는 결절이 더욱 음성남용과 관련이 있을 것으로 생각되어 폴립환자는 제외하였다. 간이정신진단검사는 9개 증상차원, 90개 문항으로 구성된 자기보고식 다차원 증상목록검사로 다른 심리검사에 비하여 문항수가 적고 내용이 쉬우며, 검사실시와 채점에 소요되는 시간이 짧고 환자의 증상을 포괄적으로 표현할 수 있다는 장점이 있다.¹⁵⁾
   본 연구에서 세 군으로 분류하여 분석한 결과를 보면, 유병기간이 1년 미만인 급성환자군의 경우 신체화와 강박증상에서만 대조군에 비하여 유의하게 높은 측정치를 보였으나, 만성 환자군의 경우는 대인예민성과 편집증을 제외한 모든 증상차원(신체화, 강박증, 우울, 불안, 적대감, 공포, 정신증)에서 대조군에 비하여 통계적으로 의미있게 높은 척도의 증상을 보이고 있었다. 만성 환자군과 급성 환자군의 비교에서는 신체화, 강박증, 우울, 적대감의 증상차원에서 만성 환자군이 급성 환자군보다 의미있게 높은 점수를 보여 음성장애가 지속되면서 환자의 심리상태가 변화되는 것을 알 수 있었다. 전체 환자군과 대조군의 비교에서는 세 군간의 비교에서 통계적 의미를 보이지 않았던 대인예민성에서도 유의한 차이를 보였다.
   이러한 결과에서 환자군은 본래 신체화증상과와 강박성향을 가지고 있고, 성대결절발생 후에 애성이 지속되면서 신체화, 강박증상이 강화되고 우울, 불안, 적대감, 공포, 정신증적 경향도 증가되는 것으로 생각된다. 즉, 급성 환자군과 대조군간에 유의한 차이를 보인 증상 척도들이 성대결절의 발생에 영향을 준 심리적 요소들이고, 음성장애가 적절한 치료없이 지속될 경우 신경증적 심리상태가 강화 혹은 악화되는 것으로 생각할 수 있다. 또한 초기에는 정신증적 문제가 없다가 음성장애가 지속되면서 그 증상척도가 높아진다는 점은 중요하게 보아야 할 것으로 생각된다.
   성대결절환자의 치료로는 발생초기에는 발성억제, 음성언어치료와 같은 보존적 치료를 시행하나 진단 후 3개월간 보존적 치료에 반응이 없으면 수술적 치료의 적응이 된다. 또한 성대결절의 발생에 보다 근본적으로 관여하는 정신적 요소 및 심리상태에 관심을 가지고 이를 분석하고 해결하려는 노력이 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   성대결절의 발생에 개개인의 심리적 요소, 특히 신체화나 강박경향 등 신경증적 경향이 중요한 역할을 하는 것으로 생각되며, 성대결절발생 후에 애성이 지속되면서 환자의 신경증적 경향이 더욱 강화될 뿐 아니라 이전에 보이지 않았던 우울, 불안, 적대감, 공포, 정신증적 경향도 나타나는 것을 알 수 있었다. 그러므로 성대결절 환자를 치료할 때 개인의 심리상태와 결절발생간의 연관성을 설명하고 환자의 정서적, 심리적 상태가 음성에 미치는 영향을 상기시켜야 하며, 음성치료외에도 경우에 따라 심리분석 및 지지적 정신요법을 병행하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

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