Hypocalcemia Followed by Total Thyroidectomy with Central Neck Dissection.

Koh, Joong Wha; Ahn, Sung Yoon; Kim, Hui Zun; Shin, Jee Churl

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(12); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(12): 1555-1560.

Hypocalcemia Followed by Total Thyroidectomy with Central Neck Dissection.

Joong Wha Koh, Sung Yoon Ahn, Hui Zun Kim, Jee Churl Shin

Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea. ent50@madang.ajou.ac.kr

갑상선 전절제술 및 중심 경부 림프절 절제술에 따른 혈중칼슘치 저하에 대한 연구

고중화 · 안성윤 · 김휘준 · 신지철

아주대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 갑상선 전절제술ㆍ예방적 중심 경부 림프절 절제술ㆍ저칼슘혈증.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
There are many controversies about the extent of thyroidectomy and neck dissection in cases of thyroid cancer. Hypocalcemia is one of serious complications after total thyroidectomy. The on-set of hypocalcemia depends on many factors and different literature cites variable incidence. This study was performed to evaluate the incidence of postoperative hypocalcemia and the safety of total thyroidectomy with central neck dissection in thyroid cancer.
MATERIALS AND METHODS:
We conducted a retrospective chart review of 17 patients who underwent total thyroidectomy for thyroid malignancies from June 1995 to December 1998. Routine central neck dissection was performed and modified radical neck dissection was done in cases with positive neck node. We analyzed the onset-time of hypocalcemia, serum albumin level, hypocalcemic incidence according to the number of identified and autotransplanted parathyroid glands, lowest calcium level, clinical features and duration of calcium replacement in hypocalcemic patients.
RESULTS:
The incidence of postoperative hypocalcemia was 76.5% (13/17)and most cases (58.9%)occurred on the first postoperative day. The serum albumin level was lower on the first postoperative day than on the third postoperative day. The average number of identified parathyroid glands was three, and the more parathyroid glands there are, the less hypocalcemia we found. Parathyroid gland autotransplantation were performed in 12 cases. Symptomatic transient hypocalcemia occurred in 6 cases (35.2%). Asymptomatic transient hypocalcemia occurred in 6 cases (35.2%). Permanent hypocalcemia occurred in 1 case (5.9%).
CONCLUSION:
The incidence of postoperative hypocalcemia was relatively high but half of them were asymptomatic. There are no need for thyroid hormone replacement in asymptomatic transient hypocalcemic patients and that we found total thyroidectomy with central neck dissection is a safe procedure in most of thyroid malignancies.

Keywords: Total thyroidectomyㆍCentral neck dissectionㆍHypocalcemia

서론 갑상선암의 외과적 절제범위는 동측 엽절제술, 협부 절제술, 동측 엽절제술 및 반대측 아전절제술, 근전절제술, 전절제술 등으로 다양하나 일반적으로 보존적 절제와 적극적 절제로 나눌 수 있다.1-3)또한 경부 림프절 절제범위는 측경부에 림프절이 촉지되지 않더라도 예방적 림프절 절제술을 할 경우 88.2%까지 미세 전이가 있으므로 모든 유두암에서는 예방적 경부청소술이 필요하다는 보고4)5)도 있는 반면, 비록 미세 전이율이 높다하더라도 재발되는 경우는 7∼15%에 그치고, 생존율에는 큰 영향이 없으므로 경부청소술은 임상적으로 전이가 판명된 경우 외에는 중심 경부 림프절 절제술만 예방적으로 시행해도 된다는 주장이 있다.3)6)앞에서와 같이 갑상선 자체의 보존적 술식과 적극적 술식, 그리고 경부청소술의 범위에 대한 이론적 배경은 매우 분분한 실정이나, 갑상선 수술 후의 가장 심각한 합병증의 하나인 저칼슘혈증의 측면에서 보면, 저칼슘혈증 발생의 우려로 인한 술자의 심리적 위축으로 적극적 술식 보다는 보존적 술식을 선택하기 쉽다. 이러한 불충분한 갑상선 절제는 환자의 술 후 추적관찰에 많은 영향을 주게 되는데, 그 예로서 대부분의 갑상선암 환자에 있어서 재발 표지인자로 알려진 갑상글로불린을 이용한 추적 관찰시 잔존 갑상선 조직이 있는 경우에는 재발을 조기 진단하기 어렵다. 따라서 저자들은 결절의 크기가 1.5 cm 이상인 경우에는 갑상선 전절제술 및 예방적 중심 경부 림프절 절제술을 시행하고 있는데 이에 따른 저칼슘혈증의 발생빈도를 알아봄으로써 갑상선 전절제술 및 중심 경부 림프절 절제술의 안정성 및 타당성을 알아보고자 하였다. 대상 및 방법 1996년 6월부터 1998년 12월까지 본원 이비인후과에서 갑상선암으로 진단하여 갑상선 절제술을 시행한 20예 중 갑상선 전절제술을 시행한 17예를 대상으로 후향적 연구를 하였다. 전례에서 갑상선 수술의 기왕력은 없었고, 성별, 연령에 따른 갑상선암의 빈도는 남자 4예, 여자 13예로 여자에게 많았으며 연령은 9세에서 72세로 평균 37세였다. 병리조직학적으로는 유두상 암종 14예(82%), 여포상 암종, 수질성 암종, 미분화 암종이 각 1예(6%)였다(Table 1). 동결조직검사상 여포성 종양으로 진단되었다가 영구 조직검사 결과가 침윤성 여포상 암종으로 확진되어 술 후 1주일 째 완결 전절제술을 시행한 1예를 제외한 전례에서 예방적 중심 경부 림프절 절제술(central neck dissection)을 시행하였으며 측경부 림프절 전이가 있었던 유두상 암종 2예, 수질성 암종 1예에서는 변형 경부청소술(modified radical neck dissection)을 시행하였다. 부갑상선을 육안으로 보았을 때 혈관성이 양호하거나, 갑상선 암조직에 침습이 안되었다고 판단된 경우에는 제거하지 않았다. 부갑상선이 확실하게 구분되지 않을 경우 일부를 떼어 동결절편검사를 시행하여 확인하였다. 적출된 부갑상선은 1 mm의 크기의 절편으로 나누어 흉쇄유돌근에 자가이식하였다. 전예에서 수술 전 혈중 칼슘치 및 혈청 알부민치는 정상이었으며 혈중 칼슘의 정상치는 전체 칼슘：8.4∼10.2 mg/ml, 이온화 칼슘：4.2∼5.4 mg/ml, 혈청 알부민치는 3.3∼5.2 Gm/dl로 정의하였다. 수술 후 하루에 두 번씩 입원기간동안 혈중 칼슘을 측정하였고 혈청 알부민은 수술 후 1, 3일째 측정하였다. 저칼슘혈증 증상이 발생되거나 혈중 칼슘치가 이틀 이상 정상치 이하로 지속된 경우에는 칼슘 제제 및 비타민 D 제제를 투여하였는데 증상이 있을 경우에는 10% calcium gluconate 정주와 경구용 칼슘 제제를 혼용하였고, 무증상인 경우에는 경구용 칼슘 제제만 투여하였다. 혈중 마그네슘치의 저하가 있을 경우 마그네슘 제제를 동시에 투여하였다. 저칼슘혈증이 있었던 경우, 경구용 칼슘 제제만으로 혈중 칼슘치가 정상으로 유지되는 시점에서 퇴원시켰으며 퇴원 후 1개월 간격으로 혈중 칼슘치를 추적관찰 하면서 칼슘 제제를 점진적으로 줄여가며 투여했다. 영구적 저칼슘혈증은 증상을 치료하기 위해 6개월 이상의 칼슘 및 비타민 D 제제의 투여가 필요한 경우로 정의하였다. 연구방법으로는 수술 후 증상이 없었던 경우(혈청성)를 포함한 저칼슘혈증이 발생한 시기, 혈청 알부민의 변화, 확인된 부갑상선 및 자가이식된 부갑상선 수에 따른 저칼슘혈증의 빈도, 최저 혈중칼슘치, 저칼슘혈증의 임상증세, 칼슘 및 비타민 D 제제의 투여가 필요한 기간별 환자 수를 분석하였다. 결과 저칼슘혈증이 발생한 시기 전례에서 술 후 혈중 칼슘치의 감소가 나타났다. 술 후 혈중 칼슘치가 정상수치보다 낮게 나타난 시기는 수술 후 1일째 10예(58.9%), 2일째 3예(17.6%)였으며 4예(23.5%)에서는 혈중 칼슘치의 감소가 발생되었으나 정상범위에 속했다(Fig. 1). 혈청 알부민의 변화 술 전 혈청 알부민은 모두 정상범위(평균 4.65 Gm/dl)에 속했고 술 후 1일째에는 평균 3.95 Gm/dl, 술 후 3일째에는 평균 4.05 Gm/dl 이었다. 확인된 부갑상선 수 및 자가이식된 부갑상선 수에 따른 저칼슘혈증 부갑상선 4개를 모두 확인할 수 있었던 경우는 8예(47.1%), 3개를 확인한 경우는 4예(23.5%), 2개를 확인한 경우는 3예(17.6%), 1개만 확인된 경우는 2예(11.8%)였다. 4 개 모두 보존할 수 있었던 2예와 3개를 보존하고 1개를 자가이식 한 1예, 3개를 확인하고 모두 보존할 수 있었던 1예에서는 술 후에 저칼슘혈증이 전혀 나타나지 않았다. 4개를 확인하였으나 2개는 보존, 2개를 자가이식한 4예, 3개를 확인하였으나 2개는 보존하고 1개는 자가이식한 1예, 1개는 보존하고 2개를 자가이식 하였던 1예에서는 술 후 증상이 없는 일시적 저칼슘혈증이 발생되었다. 4개를 확인하였으나 2개는 보존, 2개는 자가이식을 하였던 1예, 3개를 확인하였으나 1개만 보존, 2개는 자가이식 하였던 1예, 2개만 확인 가능하였던 3예, 1개만 확인가능 하고 보존이 가능하였던 1예에서는 증상이 동반된 일시적 저칼슘혈증이 발생되었다. 영구적 저칼슘혈증은 1개만 확인가능하고 자가이식을 하였던 1예에서 발생되었다(Table 2). 수술 후 최저 혈중 칼슘치 술 후 혈중 칼슘치가 정상치 이하로 감소한 13예 중, 전체 칼슘치에 따른 환자 수는 5.5∼6.4 mg/ml 1예(8%), 6.5∼7.4 mg/ml 2예(15%), 7.5∼8.4 mg/ml 10예(77%)로 7.5∼8.4 mg/ml 사이가 가장 많았다. 이온화 칼슘치에 따른 환자 수는 2.8 mg/ml 이하 1예(8%), 2.8∼3.2 mg/ml 2예(15%), 3.3∼3.7 mg/ml 4예(31%), 3.8∼4.2 mg/ml 6 예(46%)로 3.8∼4.2 mg/ml 사이가 가장 많았다(Table 3). 저칼슘혈증의 임상증세 혈청학적으로 칼슘치가 감소되었던 13예 중, 6예(46%)에서는 전혀 증상이 없었고 이들의 최저 이온화 칼슘치는 모두 3.8∼4.2 mg/ml에 속했다. 증상을 보였던 7예 모두(7/13, 54%)에서 손, 발이 저린 증상이 있었으며 이들의 증상은 수술 후 1일째 나타났다. 입 주위가 뻣뻣한 증상을 보인 경우는 4예(4/13, 13%)였고, 1예에서 불안감, Trousseau's sign, carpopedal spasm이 있었으며 이는 최저 이온화 칼슘이 2.8 mg/ml 이하를 보인 환자였다(Table 4). 칼슘 및 비타민 D 제제 공급이 필요한 기간별 환자 수 증상에 상관없이 혈중 칼슘치가 감소된 경우는 즉시 치료를 하였는데 입원기간 중 증상이 있으면 10% calcium gluconate 1∼2 앰플을 20% D/W 20 ml에 희석하여 천천히 정주 하였으며 증상이 소실되면 칼슘 제제(Oyster shell powder 1.29 Gm, 500 mg cal)및 비타민 D 제제(Calcitriol 0.25 μg)를 하루 1정씩 2회 경구 투여 하였다. 증상이 없었던 경우에는 칼슘 제제(Oyster shell powder 1.29 Gm, 500 mg cal)및 비타민 D 제제(Calcitriol 0.25 μg)만 하루 1정씩 2회 경구 투여하였다. 칼슘 및 비타민 D 제제 공급이 필요한 기간별 환자 수는 입원기간(평균 7일)중에만 필요했던 경우가 7예(53.8%), 1개월 이내 2예(15.4%), 3개월 이내 2예(15.4%), 6개월 이내 1예(7.7%), 6개월 이상인 경우가 1예(7.7%)였다(Table 5). 입원기간 중에만 칼슘 제제 투여가 필요하였던 7예 중 6예는 증상이 없었던 저칼슘혈증 환자였고, 나머지 1예는 부갑상선 2개를 보존하고 2개는 자가이식 하였던 경우였다. 13예 중 증상이 있었던 7예의 칼슘 및 비타민 D 제제 투여기간은 1개월 이내가 3예(42.9%), 3개월 이내 2예(21.5%), 6개월 이내 2예(21.5%), 6개월 이상인 경우가 1예(14.2%)였다(Table 6). 영구적 저칼슘혈증의 경과추적 6개월 이상 칼슘 및 비타민 D 제제의 투여가 필요했던 경우는 1예(1/17, 5.9%)였다. 59세 여자로 병리소견은 양측 갑상선 및 윤상 연골, 기관연골의 침습, 양측 경부림프절 전이 및 폐 전이가 있었으며, 수술은 갑상선 전절제술 및 중심부, 양측 변형 경부청소술, 연골 면도절제술을 시행하였고 술 후 2차례에 걸친 요오드치료를 시행하였으나 전신 전이에 의해 술 후 1년 6개월째 사망하였던 환자이다. 술 후 최저 전체 칼슘이 5.6 mg/ml, 이온화 칼슘이 2.7 mg/ml 이었기 때문에 10일간의 입원기간동안 정주용 칼슘 제제의 투여가 필요하였고 퇴원 후에도 사망할 때까지 경구용 칼슘 제제 및 비타민 D 제제를 투여하였다. 고찰 저자들의 갑상선 절제범위는 1.5 cm 이상의 유두상 암종 및 일측 엽절제술 후 영구조직검사 결과가 피막과 혈관의 침윤정도가 심한 여포상 암종으로 보고되는 경우에는 전절제술을 원칙으로 하고 있으며, 여포암을 제외한 모든 경우에 예방적 중심 경부 림프절 절제술을 원칙으로 하고 있다. 갑상선 전절제술 후 합병증의 발생은 종양의 크기 및 침윤정도, 술자의 경험 및 술식과정, 중심 경부 림프절 절제유무, 갑상선 수술의 기왕력, 보존된 부갑상선의 수, 일시적 및 영구적 저칼슘혈증을 어떤 기준으로 구분하는가 등에 의해 좌우되고,11-13) 저칼슘혈증은 일시적과 영구적 저칼슘혈증으로 나뉘는데 대부분의 경우 6개월을 기준으로 보고하고 있다. 일시적 저칼슘혈증의 발생원인은 대부분 수술과정중 부갑상선 혈관손상에 의해 야기되며, endothelin Ⅰ의 분비에 의한 부갑상선 호르몬 분비저하, 체온저하 등에 의해 서로 발생될 수 있다.11)영구적 저칼슘혈증은 수술과정상 부갑상선을 제거하거나, 혈관손상에 의한 조직괴사에 의해 발생된다. 부갑상선은 정상적으로 양측에 2개씩 4개가 존재하지만 527예의 부검증례를 통한 연구에서 2개(0.2%), 3개(6.1%), 4개(87%), 5개(6%), 6개(0.5%)로 상당한 기형이 있었다.14)부갑상선의 위치 또한 매우 다양한데 상부갑상선은 비교적 일정하게 설골의 측방에 존재하고 하부갑상선은 설골에서 종격동내까지 다양한 위치에 있을 수 있으며 때로는 갑상선 피막내, 갑상선 실질내, 식도후면 등에 존재할 수도 있다.15)따라서 수술시 부갑상선을 찾지 못하는 경우도 종종 있을 수 있으며 반드시 절제된 갑상선 조직을 면밀히 관찰하여 부갑상선이 있을 경우 흉쇄유골근 또는 요완전박근에 이식을 하여야 저칼슘혈증을 예방할 수 있다.8-11) 자들의 경우 수술과정중 부갑상선을 육안으로 찾았으며 부갑상선으로 가는 혈류의 차단으로 부갑상선이 암갈색으로 변화되면 Wells 등(1975)16)의 방법에 따라 4℃의 차가운 생리식염수에 보관하였다가 갑상선 절제 후 직경 1 mm로 절편하여 흉쇄유돌근에 자가이식하였다. 수술도중 확인 할 수 있었던 부갑상선의 평균 수는 3개였고 보존가능하였던 평균 수는 2개였다. 부갑상선의 기능을 유지하기 위해서는 최소한 1개 이상의 부갑상선을 보존해야 하며, 2개 이상을 보존하면 저칼슘혈증이 발생지 않으나 1개만 보존하거나 1개만 자가이식한 경우는 영구적 저칼슘혈증이 발생한다는 보고도 있으나17) 부갑상선 보존 수에 따른 저칼슘혈증 빈도의 상관관계가 없다는 보고도 있다.8) 저자들의 경우 보존된 부갑상선 수가 많을수록 저칼슘혈증의 빈도 및 증세가 적었으나, 2개 이상을 확인한 경우에도 저칼슘혈증이 발생되었으며, 3개 이상을 보존한 경우에는 전혀 저칼슘혈증의 발생되지 않았다. 따라서 수술시 부갑상선을 보존하기 위한 세심한 노력이 반드시 필요하다고 생각한다. 부갑상선 보존을 위한 방법중 부갑상선을 제거한 후 대흉근에 미리 이식한 후 림프절 절제술을 확실히 시행한 결과 수술 후 저칼슘혈증이 발생하지 않았다고 보고된 바18) 있으나, 대부분의 경우 Wells 등16)이 일반화한 자가이식술을 시행하는데 이식한 부상선 수가 많을수록 결과가 좋고6)7)10)17) 이식된 부갑상선은 1주 후부터 기능하기 시작하여 2주 후에는 정상기능을 하여 경구 칼슘 제제 투여를 중단할 수 있다고 하였다. 저자들의 경우, 12예에서 갑상선 자가이식술을 시행하였는데, 6예는(50%)증상이 없는 일과성 저칼슘혈증이 발생되었고, 5예(41.7%)는 증상을 동반한 일과성 저칼슘혈증, 1예(8.3%)는 영구적 저칼슘혈증이 발생되었다. 전절제술 후 저칼슘혈증의 발생빈도는 매우 폭 넓게 보고되고 있는데 영구적 저칼슘혈증은 0∼13.8%, 일시적 저칼슘혈증은 1.6∼51%로 보고된 바 있다.11) 저자들의 경우 영구적 저칼슘혈증은 1예(5.9%), 일시적 저칼슘혈증은 12예(70.6%)였으나 이를 증상이 동반된 경우와 증상이 없었던 경우로 구분하여 보면 각기 6예(35.3%)로서 일시적 저칼슘혈증의 빈도는 반드시 두 가지로 나누어야 한다고 생각한다. 갑상선 절제 후 이온화 칼슘치는 정상이나 전체 칼슘치만 감소되는 경우도 있는데 이는 수술 후에 항이뇨 호르몬(ADH)의 분비 및 수액투여에 의한 혈액희석, 혈청 알부민의 감소가 발생되어 나타나게 된다.8)11)17) 본 연구에서도 혈청 알부민치가 술 전에 비해 술 후에 감소되었으며 1일째가 3일째 보다 더 낮았는데, 이러한 현상은 갑상선절제술이 아닌 다른 수술에서도 나타날 수 있으며 이러한 경우에는 혈중 부갑상선 호르몬은 정상범위에 있다. 이러한 이유는 체내에 단백질과 결합되어 존재하는 칼슘과 단백질이 결합되지 않고 이온화 칼슘으로 존재하는 경우가 각각 50%이며 단백질과 결합된 칼슘 중 약 80%가 알부민과 결합되어 존재하기 때문에 알부민 감소가 나타나면 자연적으로 전체 칼슘치가 감소되기 때문이다.11) 갑상선암의 종류에 따른 술 후 저칼슘혈증의 발생빈도는 증예 수가 많지 않아 구별하기 곤란하였고, 영구적 저칼슘혈증이 발생된 증예를 분석해 보면 후두 및 기관을 침습하였고 경부 전이가 있었다. 따라서 진행된 병기의 경우 저칼슘혈증의 발생 가능성이 높을 것으로 생각된다. 저칼슘혈증의 발생시기는 대부분(77%)술 후 1일째 발생되었으며, 이는 앞에서 언급한 수술 후에 스트레스에 의한 항이뇨 호르몬의 분비와 수술 중 수액투여에 의한 혈액희석에 의한 알부민이 감소되어 결합칼슘이 감소되고, 수술자체에 의한 부갑상선 혈류차단에 의한 유리칼슘이 감소되기 때문이라고 생각한다. 술 후 최저 칼슘치는 전체칼슘의 경우 7.5∼8.4 mg/ml가 10예(77%)로 가장 많았고 이온화칼슘의 경우 3.8∼4.2 mg/ml가 6예(46%)로 가장 많았다. 이들 중 증상을 동반하지 않았던 경우는 6예(35.3%)였으며 일주일 정도의 입원기간 동안만의 칼슘 제제 투여를 필요로 했다. 따라서 증상을 동반하지 않는 저칼슘혈증이 발생된 경우에는 치료를 필요치 않을 것으로 생각한다. 본 연구에서 예방적 중심 경부 림프절 절제술을 시행한 결과, 유두상 암종에서 미세 전이가 있었던 경우는 6예(50%)였다. 갑상선 수술에 따른 저칼슘혈증의 9%만이 치료를 필요로 한다는 보고도 있으나,11)저자들의 경우는 그 보다 많은 경우에 있어서 치료를 필요로 하였다. 현재까지 대부분의 갑상전 전절제술 후에는 저칼슘혈증의 발생우려로 인해 입원기간동안 반복적인 혈중 칼슘 추적관찰이 행해지고 있으며, 어떤 경우에 저칼슘혈증이 발생되는지, 장기간의 칼슘 제제 투여가 필요한지에 대한 예측이 어려운 실정이며 앞으로 이에 대한 다양한 연구가 필요할 것으로 생각한다. 결론 이상의 결과로 갑상선 전절제술에 따른 저칼슘혈증의 발생빈도는 혈중 칼슘치를 기준으로 할 경우와 증상을 기준으로 할 경우 차이가 있음을 확인하였고 중심 경부 림프절 절제술을 시행하더라도 다른 연구에서 보고된 바 있는 영구적 저칼슘혈증의 발생빈도와 비교해 보더라도 큰 차이는 없었다. 또한, 저칼슘혈증이 발생되더라도 증상이 동반되지 않은 혈청학적 저칼슘혈증인 경우에는 심각한 문제가 되지 않음을 알 수 있었으며 반드시 칼슘 제제의 투여가 필요하지는 않을 것으로 생각한다. 본 연구는 술 후 저칼슘혈증의 발생빈도를 적은 증례를 통해 단순히 증상유무와 혈중칼슘치를 비교하였고, 림프절 절제술을 시행하지 않은 대조군이 없는 제한점을 가지고 있으나, 앞으로 보다 많은 증례를 취합하여 갑상선암의 주변조직으로의 침범, 림프절 전이 등과 같은 저칼슘혈증에 영향을 줄 수 있는 여러 요인에 대한 분석이 필요하며, 술 후 저칼슘혈증의 발생 가능성을 예측할 수 있는 요인에 대한 연구가 필요할 것으로 생각한다.
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