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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(12); 1999 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(12): 1527-1532.
Clinical Study of Surgical Treatment for Frontal Sinus Disease: Osteoplastic Frontal Sinus Surgery versus Endoscopic Sinus Surgery.
Chul Ho Jang, Jin Ok Kim, Tae Wook Choi
Department of Otolaryngology, Wonkwang Medical School, Iksan, Korea. chul@wonnms.wonkwang.ac.kr
전두동 질환 수술적 치료에서 근치술과 보존적 수술의 비교
장철호 · 김진옥 · 최태욱
원광대학교 의과대학 이비인후과학교실
주제어: 전두동 질환수술적 치료골성형술비내시경 조대술.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Depending on the pathologic process the treatment of frontal sinus disease has consisted of obliteration of the sinus, or restoration of drainage into the nose. Endoscopic sinus surgery (ESS) gives advantages for dramatically reducing operative morbidity of surgery for frontal sinus disease by offering a minimally invasive alternative to previous osteoplastic or other radical frontal sinus surgery. We present our experience with 18 frontal sinus diseases in which osteoplastic approach or endoscopic sinus were attempted.
MATERIALS AND METHODS:
Retrospective review of 18 cases were done. Ten patients were treated by ESS, and 8 cases by osteoplastic frontal sinus surgery (OFSS) with obliteration.
RESULTS:
During the follow-up period, 10 patients treated by ESS had complete resolution of all symptoms but 3 cases treated by OFSS had at least one episode of headache. No recurrence of ESS patients has been noted to date according to the endoscopic follow-up of up to 16 months, and gradual absorbtion of obliterated fat without recurrence was observed. But there was no absorption of obliterated hydroxyapatite granule after long-term period. The frontal sinus can be visualized with follow-up endoscopy, and the difficult evaluation of the obliterated cavity can be avoided.
CONCLUSION:
ESS is much better than OFSS, but osteoma, fracture and some limited situations are bound to be treated by OFSS. In case of OFSS, hydroxyapatite obliteration shows long-term stability than fat.
Keywords: Frontal sinus diseaseOsteoplastic frontal sinus surgeryEndoscopic sinus surgery
서론 전두동에 발생하는 질환들은 전두동이 두개저에 위치하고 있기 때문에 합병증이 발생할 때는 심각한 상황을 초래할 수 있다. 전두동에 가장 많이 나타나는 병변은 점액낭종이며 그 외에 골종, 골절 등이 있다. 전두동 질환의 원칙적인 치료법은 수술인데 주로 지금까지 사용되어 온 수술방법으로는 근치적 전두동 절개술과, 골성형술 및 폐쇄술등이 있으며 병변의 위치 및 주변조직의 침범 정도에 따라 수술방법이 선택되었다. 골파괴가 안와까지 진행되지 않은 전두동 질환에 가장 흔히 사용되어온 수술은 골성형술이다. 전두동의 병변과 주변 점막을 제거하고 전두동 폐쇄는 주로 복부자가지방조직을 사용하여 왔다. 최근 들어서는 내시경수술의 발달과 함께 Kennedy에1) 의해 시작된, 전두동의 점액낭종에 대한 수술도 점차 내시경수술이 보편화되고 있으나, Schaefer2)가 지적하였듯이 내시경에 의해 접근이 힘든 경우에는 여전히 골성형술이 권유되고 있다. 본 연구의 목적은 전두동 수술에 주로 사용되어 온 근치술인 골성형술과 최근 들어 발달된 보존적 수술인 전두동 내시경 수술에 따른 수술 및 결과의 장단점을 비교하여 전두동 질환의 치료에 도움이 되고자 하였다. 대상 및 방법 1990년 10월부터 1998년 11월까지 본원에서 수술 받았던 전두동 질환 환자중, 골성형술을 시행하였던 8예와 최근 내시경으로 치료했던 10예, 전체 18예를 대상으로 후향적 조사를 시행하였다. 남녀 비는 4:1이었고 연령은 21세에서 50세까지 다양하였으며 술후 추적기간은 3개월부터 8년까지였다. 수술전 진단에는 전례에서 CT를 사용하였으며 점액낭종 2예에서는 추가적으로 자기공명영상(MRI)을 시행하였다. 수술후 추적은 CT와 내시경을 사용하여 시행하였다. 결과 질환의 종류와 적용수술 전두동 점액낭종이 14예로 가장 많았으며 이중 4예는 골성형술 및 폐쇄술을 받았으며 10예는 비내시경 전두동 조대술을 받았다(Fig. 1). 전두동 골종 2예(Fig. 2)와, 전두동 골절 2예(Fig. 3)는 골성형술 및 폐쇄술을 시행하였다(Fig. 4). 골성형술 및 폐쇄술의 수술시간은 평균 3시간으로 내시경 수술 40분에 비해 길었다. 수술시 출혈량은 내시경 수술시는 거의 출혈이 없었으나 골성형술은 평균 50 cc이었다. 골성형술 및 폐쇄술을 시행하였던 8예에서 폐쇄에 사용한 조직은 6예에서 자가지방조직을, 2예에서는 hydroxyapatite granule(Orthomatrix제품, 미국)을 사용하였다(Fig. 5). 수술후 발생된 후유증의 비교 비내시경 수술을 시행하였던 10예에서는 수술후 1년이 지나도록 주요한 후유증이 발생하지 않았으나 그중 1예에서 수술후 3개월째 전두와의 부분협착이 발생하여 depomedrol을 적신 merocel packing으로 해소되었다. 골성형술을 받았던 8예중 3예에서는 수술후 간헐적인 두통을 호소하였으며, 1예에서 전두부 감각이상이 발생하였다. 점액낭종 1예에서는 술후 5년째 재발되어 전두동 후벽의 골 파괴가 심하고 전두엽이 압박돼 있어 신경외과로 전과되어 전두동 근치술(cranialization)을 시행하였다. 추적조사의 비교 비내시경을 시행하여 전두동 조대술을 시행하였던 점액낭종 10예에서는 CT와 내시경을 사용하여 추적조사가 이루어졌으며 전례에서 전두동은 비강과 연결된 함기화를 보여주고 있었다(Fig. 7). 골성형술 및 폐쇄술을 시행하였던 8예는 CT를 사용하여 추적조사한 결과 지방조직으로 폐쇄했던 6예는 술후 1년이내는 조직흡수를 보이지 않았으나 4년후에는 부분흡수를 보였다. 부분흡수를 보인 6예중 1예에서는 점액낭종이 재발된 소견을 보여 재수술을 시행하였다. Hydroxyapatite granule로 폐쇄했던 2예에서는 술후 5년이 지나도 전두동은 잘 폐쇄되어 있었다(Fig. 6). 고찰 전두동 질환으로는 점액낭종, 골종, 골절등이 있으며 이중에서도 점액낭종은 가장 많은 빈도를 차지한다. 이러한 전두동 질환은 대다수 수술적 치료를 요하는데 지금까지 많이 사용되어 왔던 비외 전두동 수술법은 주로 전두동 골성형술이었다. 이것은 다른 근치적 수술방법에 비해 양측 전두동을 동시에 볼 수 있고, 주로 이관상절개(bicoronal incision)를 시행하기 때문에 안면부에 흉터가 생기지 않으나, 수술현미경과 burr를 이용하여 전두동내의 점막을 완전히 제거해야 하기 때문에 수술시간이 많이 걸리는 단점이 있다. 저자들은 골성형술시 수술전 제작해야하는 6-foot Caldwell view 사진으로 만든 template는 너무 견고하기 때문에 수술시 전두동을 디자인하는데 불편하여 silastic sheet를 사용하였다. 골성형술후 전두동폐쇄를 위해 사용되어온 충전방법에는 여러 이견이 있었다. 근육조직, gelfoam, 자가혈병등도 사용되어 왔으나 만족할만한 결과를 가져오지 않았으며 자가지방조직이 가장 많이 사용되고 있다. Pierce등3)은 고양이에서 자가지방조직은 감염과 신생골형성에 대한 저항력이 강하기 때문에 점막재생을 억제한다고 보고하였으며, Montgomery4)는 이식된 자가지방조직에 수일 내로 혈관들의 직접문합이 일어나게 되어 혈관재생이 일어난다고 주장하였다. Mcneil5)은 고양이 실험에서 이 주장을 확인함과 동시에 자가지방조직이 손상되거나 전두동 내에서 감염된 경우는 섬유조직으로 이행된다는 것을 확인하였다. 그러나 이 자가지방조직에 대한 장기적인 관찰을 한 보고는 드문 편이다. 저자들은 자가지방조직을 사용했던 6예에서 시간이 지남에 따라 부분 흡수됨을 CT를 통해 확인하였다. Hydroxyapatite granule은 calcium phosphate로써 조직거부반응이 없어 임상적으로 중이염수술시 유양동폐쇄술에 사용되고 있다. Friedman등6)은 고양이에서 hydroxyapatite granule을 사용하여 전두동을 충전시킨 다음 6개월, 12개월, 18개월 후에 3차원 영상재건을 사용한 CT상 완전 폐쇄된 것을 밝혔으며 또한 조직학적인 관찰을 시행한 결과 전두동 벽의 lamellar bone이 더욱 치밀해지고 이식된 hydroxyapatite granule은 흡수되지 않았으며 신생골형성을 관찰하였다. Hydroxyapatite granule을 사용했던 2예에서는 완전 폐쇄를 보이고 있었으며 5년 후에도 전혀 흡수되지 않았다. 이러한 hydroxyapatite granule의 또다른 장점으로는 복부자가지방조직을 채취시 발생할 수 있는 혈종 같은 합병증을 피할 수 있다. 최근 Peltola7)는 bioactive glass를 전두동 골성형술후 사용하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하고 있다. William등8)이 지적한 것처럼 골성형술의 성공여부는 무증상과 방사선 검사상 전두동의 완전폐쇄라고 지적하였다. 완전폐쇄를 위하여 골성형술후 전두동 폐쇄시 자가지방조직보다는 hydroxyapatite granule이나 bioactive glass등이 더 적합하다고 사료된다. 전두와를 동하여 넓은 개구부를 만들고 전두동을 충전하지 않은 경우는 전두와에 tube를 삽입하여 전두와의 협소화를 방지해야 하는데 오랜 기간 유치시켜도 일단 tube를 빼고 나면 전두와의 협소화가 올수 있어 점액낭종이 재발할 수도 있다.9) McNally등10)에 의하면 tube를 6개월이나 삽입하였어도 tube를 제거한 뒤 전두와의 폐쇄가 발생하였다고 하였다. 또한 전두동의 점막을 다 제거한 후 재생된 점막은 원래의 점막보다 두꺼워지기 때문에 전두동 고유의 일측성 점액섬모청소능(mucociliary clearance)의 완전 회복이 될지는 의심스럽다. Schenck11)는 전두동 점액낭종에서 전두동점막제거술과 전두와를 넓게 개구하였을 때 합병증이 생기는 이유들로는 첫째 전두와의 점으로부터 전두동 내로 비점막의 재생이 일어나지 않는 경우가 있고, 둘째 점막제거시 골막도 제거되기 때문에 전두동에 부분적인 섬유화가 일어나 점액낭종이 재발할 수 있으며 세째 신생골형성에 의해 전두동의 폐쇄가 올 수 있으며, 네째 골섬유성 폐쇄가 일어나 점액낭종이 일어날 수 있기 때문이라고 지적하였으며 이러한 전두동 점막 제거와 전두와 개구술 보다는 전두동 충전과 전두와 완전폐쇄가 합리적이라고 하였다. 따라서 저자들은 전두와를 통하여 비강과 개구부위를 이주연골과 측두근을 fibrin glue를 사용하여 완전폐쇄 시켰다. 이는 향후 상기도 감염에 노출되거나 또는 급성부비동염에 노출되었을 때 전두동으로의 상향 감염(ascending infection)을 피하고자 하였기 때문이다. 전두와가 불완전 폐쇄될 경우 사골동 감염이 있을 경우 전두동에 충전된 자가지방조직의 괴사가 일어날 수 있고 심지어는 골성형 피판도 괴사가 일어났다고 Lawson12)은 보고하였다. 골성형술후 원인을 알 수 없는 두통을 호소하는 경우가 있는데, 이는 골피판을 만들 때 상안와신경의 손상에 의한것으로 여겨진다. 본 연구에서도 3예에서 술 후 간헐적인 두통을 호소하였다. 3예중 2예는 전두동 골절 환자였으며 이는 골절에 의해 상안와 신경이 손상되었기 때문으로 추정된다. 이러한 두통은 내시경수술을 한 례에서는 전혀 없었다. Kennedy등1)에 의해 내시경수술이 전두동 점액낭종에 시행된 이래 내시경수술이 점차 증가하고 있다.9)13) 내시경을 이용한 조대술은 골성형술처럼 전두동점막을 제거할 필요가 없다. 대다수 병적인 점막은 활동적 점액섬모 청소능력을 가진 정상점막으로 다시 돌아 오기 때문이다. 골성형수술 시행시 점액낭종의 점막을 수술현미경을 사용하여 육안적으로 다 제거하여도 미세한 조직이 남을 수 있어 재발의 원인이 될 수 있다. 따라서 가능하면 점액낭종은 내시경하에서 조대술을 시행함으로써 재발을 방지할 수 있으리라 사료된다. 또다른 장점으로는 수술 내시경을 통한 정확한 진단과 짧은 수술 시간및 입원 기간, 수술후 CT 추적조사시 골성형술후 전두동 폐쇄술을 시행한 경우 보다 재발 유무를 훨씬 더 잘 알 수 있는것등이 있다. 그러나 이러한 내시경 수술이 적응이 되지 않은 경우가 있으며 Schaefer2)에 의하면 다음 3가지이다. 전두동 자연구가 4 mm 이하일 때, 전두동의 병변이 측방에 위치하고 있을 때, 그리고 전두동의 점막 비후가 전체 전두동을 폐쇄할 정도로 심할 경우에는 내시경 수술이 적용되지 않는다고 하였다. 전두동 골절이 후벽까지 동반한 경우는 골성형수술 및 전두동 폐쇄술이 좋으며, 전벽에만 있는 경우에는 Wigand14)는 내시경을 사용하여 minimal invasive 수술을 시행하기도 하였지만 특별한 수술 수기가 필요할것으로 사료된다. 저자들의 경우 2예 모두 전벽의 골절이었으며 전부 골성형술 및 전두동 폐쇄술을 시행하였다. 이중 1예는 전두동 위의 피부까지 창상이 연결되있어 이관상 절개를 가하지 않고 창상을 통해 접근하였다. 전두동 골절 수술시는 모두 전두동 전벽의 골절이었기 때문에 따로 골성형 피판을 디자인하지 않고 골절된 선을 따라 전벽을 들어 올렸다. 골절선은 drill을 사용하여 작은 구멍을 만들고 27 gauge 철선을 사용하여 고정하였다. 현재는 miniplate가 있어 골절 수술이 간편하지만 당시에 miniplate가 없어 철선을 사용하였다. 골성형술시 발생할 수 있는 합병증으로 수술후 복시, 수술창의 비후, 두통, 안구주위 부종, 복부혈종, 뇌척수액누출, 전두부 감각이상등이 있다. 따라서 이러한 합병증을 피하기 위해서라도 전술한 경우들을 제외하고는 가능한 경우 내시경수술이 적응될 것으로 사료된다. 결론 최근 들어 내시경 수술이 발달하고 있어 전두동 질환에도 적응이 증가하며 골성형수술보다 비교적 시술이 간단하지만 내시경으로 접근할 수 없는 전두동질환에는 골성형술이 적합한 수술이다. 골성형술시 전두동의 폐쇄는 자가지방 조직보다는 흡수되지 않는 hydroxyapatite가 효과적이라 사료된다.
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