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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 57(8); 2014 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2014;57(8): 518-525.
doi: https://doi.org/10.3342/kjorl-hns.2014.57.8.518
Neurovascular Compression Syndrome of the Eighth Cranial Nerve: Clinical Features and Medical Treatment.
Dong Hyun Kim, Hyung Jong Kim, Sung Kwang Hong, Hyo Jeong Lee
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea. hyojlee@hallym.ac.kr
제8뇌신경의 혈관성 신경압박증후군: 임상적 특징과 약물 치료
김동현 · 김형종 · 홍성광 · 이효정
한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Neurovascular compression syndrome of the eighth cranial nerve is characterized by recurrent auditory and vestibular symptoms. A detailed history and laboratory findings are important in the differential diagnosis of other diseases, such as Meniere's disease, vestibular neuritis, or vestibular migraine. This study reviewed its clinical features and the efficacy of medical treatment.
SUBJECTS AND METHOD:
The medical records of seven patients with a diagnosis of neurovascular compression syndrome of the eighth cranial nerve were reviewed retrospectively.
RESULTS:
Their ages at the time of disease onset ranged from 30 to 67 years. Six of the patients had unilateral typewriter tinnitus, like Morse code, and five had vertigo. The duration of these symptoms was up to 20 seconds. Three of the five patients with vertigo had canal paresis. All patients responded completely to carbamazepine or oxcarbazepine.
CONCLUSION:
Medical treatment was very successful for treating the symptoms of neurovascular compression syndrome of the eighth cranial nerve. The characteristics of the audiovestibular symptom and laboratory results are important for differentiating other diseases.
Keywords: AnticonvulsantsNerve compression syndromesTinnitusVertigo

Address for correspondence : Hyo-Jeong Lee, MD, PhD, Department of Otolaryngology, Hallym University Sacred Heart Hospital, 22 Gwanpyeong-ro 170beon-gil, Dongan-gu, Anyang 431-796, Korea
Tel : +82-31-380-3842, Fax : +82-31-386-3860, E-mail : hyojlee@hallym.ac.kr


제8뇌신경의 혈관성 신경압박증후군은 소뇌교각부에서 혈관구조물에 의해 제8뇌신경의 근위부가 지속적으로 압박을 받음으로서 발작성 어지럼, 이명 또는 감각신경성 난청이 반복해서 발생하는 질환을 일컫는다.1) 이는 1975년 Jannetta에 의해 처음 기술되었고, 당시 장애적 체위성 현훈(disabling positional vertigo)이라는 용어로 사용되었는데, 이후 보고된 타자기 이명(typewriter tinnitus)이나 전정발작(vestibular paroxysmia) 등도 같은 기전에 의한 질환으로 분류할 수 있다.2,3,4)
현재까지 알려진 병리기전은 혈관의 지속적인 압박으로 발생한 제8뇌신경의 신호전달 장애, 탈수초화, 신호전달 속도 감소, 접촉전도(ephaptic transmission), 신경핵의 과활성 상태로 알려져 있다.5,6) 신경압박을 일으키는 혈관들에 대한 문헌들을 살펴보면 전하소뇌동맥이 가장 흔하고 그 다음으로는 후하소뇌동맥이 많았다고 보고되며, 드물게 정맥, 추골동맥, 세동맥 등이 보고되기도 하였다.7,8)
메니에르병, 양성 발작성 체위성 현훈, 전정 신경염, 전정 편두통 등과 같은 질환에서도 전정 또는 청각 증상이 반복적으로 발생할 수 있으므로 병력청취, 청각 및 전정기능검사, 자기공명영상 등을 통해 제8뇌신경의 혈관성 신경압박증후군과 감별이 필요하다.
제8뇌신경의 혈관성 신경압박증후군은 국내에서는 드물게 보고된 질환으로 저자들은 이 질환으로 진단받고 약물 치료를 시행한 7예의 환자에서 임상양상, 검사결과, 치료효과, 치료합병증 등을 분석하고 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

2011년 1월부터 2013년 12월까지 본원에서 제8뇌신경 혈관성 신경압박증후군으로 진단받아 약물치료를 시행한 환자 7명을 대상으로 성별, 나이, 임상양상, 검사결과, 치료효과, 합병증에 대하여 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 진단은 De Ridder 등5)에 의해 제시된 cochleovestibular compression syndrome(CVCS)의 진단기준에 따라(Table 1), 객관적인 신경혈관압박의 증거 없이 간헐적인 편측 이명 증상이 있는 경우를 possible(가능성 있는) CVCS, 이명과 함께 동반증상, 자기공명영상 이상, 청성뇌간반응검사 이상 중 한 가지가 동반된 경우를 probable(개연성 있는) CVCS, 두 가지 이상 동반된 경우를 definite(뚜렷한) CVCS, 외과적으로 확진된 certain (확실한) CVCS의 네 가지 단계로 구분하였다. 임상양상과 이학적 검사 결과에 따라 제8뇌신경의 혈관성 신경압박증후군이 의심되는 경우 순음청력검사, 전정기능검사, 청성유발전위, 자기공명영상을 시행하였고, 진단 및 치료를 위해 항경련제를 저용량으로 단기간 투여한 뒤 효과가 있으면 혈액검사를 정기적으로 시행하면서 약물투여를 지속하였다. 초기용량은 carbamazepine 100~200 mg 혹은 oxcarbamazepine 150~300 mg으로 시작하며, 2주 정도 후 약물에 적응되어 증상이 다시 발현되는 경우 등 필요시 서서히 증량하여 유지하였다. 치료 결과는 환자가 느끼는 주관적인 이명 또는 어지럼이 75% 이상 소실되어 큰 불편 없이 일상생활을 할 수 있는 경우를 증상 호전으로 보았다. 증상이 호전된 상태로 유지되는 최저용량으로 유지하였고, 서서히 감량하여 최소용량에서도 증상이 없이 유지되면 약물을 중단하였다. 본 연구에 포함된 7예 중 2예(증례 A, C)는 본 연구진의 이전 연구에서 소개한 바 있다.9)



성별 및 연령
증상이 처음 발생할 당시의 연령은 30
~67세(평균 45.7세)였으며, 증상이 발생한 시점은 1주~20년 전이었다. 성별은 남자 3명, 여자 4명이었고 추적관찰 기간은 1~13.5개월이었다(Table 2). 좌우 발생빈도는 우측 5예, 좌측 2예였다. 진단기준에 따라 definite는 4명, probable 1명, possible 2명이었다.

임상양상
이명을 호소한 환자는 7명(100%)이었고 그 중 6명(85.7%)은 모스부호 소리 같은 타자기 이명을 호소하였다(Table 2). 이명의 지속기간은 3~20초 정도였고 빈도는 시간당 5~30회 정도 였다. 3명(42.9%)의 환자에서는 고개를 움직일 때 유발되었으나 4명(57.1%)의 환자에서는 특발한 유발 인자 없이 자발적으로 발생하였다.
동반증상으로 5명(71.4%)에서 어지럼을 호소하였으며, 그 중 3명은 이명과 동시에 발생하여 같은 시간동안 지속되는 어지럼이었다. 어지럼의 양상은 5명의 어지럼 환자 중 3명은 회전성 어지럼을 호소하였고 2명은 비회전성 어지럼을 호소하였다. 어지럼의 지속시간은 이명의 지속기간과 유사하게 3~20초였고 2명의 환자에서 두위 변화에 따라 어지럼이 유발되었다. 4명(57.1%)에서 동측 청력저하를 호소하였다.

검사결과
어지럼을 호소하는 5명 중 3명의 환자에서 자발안진 또는 두진후 안진이 관찰되었다(Table 3). 2명은 환측의 반대편으로 마비성 안진이 관찰되었으며 1명은 환측과 같은 방향으로 자극성 안진이 관찰되었다. 온도안진검사에서도 3명의 환자에서 반규관 마비 소견이 관찰되었고 방향은 환측과 일치하였다. 어지럼 환자 중 반규관 마비가 있는 경우 이환 기간은 2~20년이었고, 반규관 마비가 없는 환자의 이환 기간은 1~2주였다.
청성유발전위를 측정한 6명 중 4명(66.7%)에서 진단기준에 해당하는 이상 소견이 관찰되었다. Peak II 진폭의 감소는 3명(50.0%), III~V 파간잠복기 이간차 ≥0.2 ms는 2명(33.3%), I~III 파간잠복기 이간차 ≥0.2 ms는 1명(16.7%)에서 관찰되었다. Peak II 진폭의 감소 소견을 보이는 환자의 이환 기간은 2주~5년이었으며, III~V 파간잠복기 이간차 ≥0.2 ms 또는 I~III 파간잠복기 이간차 ≥0.2 ms인 두 환자의 이환 기간은 5년이었다. 진단기준에 해당하지는 않지만 I파와 V파 외의 파형을 확인할 수 없고 I~V 파간잠복기 이간차가 0.75 ms로 증가된 환자가 1명 있었다.
자기공명영상을 시행한 6명의 환자 중 4명(66.6%)에서 혈관이 환측 제8뇌신경을 압박하는 소견을 보였고 2명에서는 특이소견이 없었다. 신경압박을 일으키는 혈관은 4명 모두 전하소뇌동맥이었다.

약물치료
모든 환자에서 약물치료 후 1~2일 내에 증상이 급격히 호전되었다(Table 4). 약물 투여기간은 평균 6.1개월(1~13.5개월)이었으며 3명의 환자는 carbamazepine, 2명의 환자는 oxcarbamazepine 단독투여 하였으며, 2명의 환자는 carbamazepine과 oxcarbamazepine을 변경하며 투여하였다. 사용한 약물의 용량은 carbamazepine 100~400 mg/d, oxcarbamazepine 150~900 mg/d로, 7예 중 5예에서는 첫 투여 후 증상이 급격히 호전되었다가 약 2주 후 증상이 다시 발현되어 증량한 상태로 유지하였다. 자극성 안진이 있었던 1명의 환자(G)는 약물치료 후 마비성 안진으로 전환되었다. 부작용으로는 1명의 환자에서 혈청 크레아티닌이 0.97 mg/dL로 약간 상승하였으며, 2명의 환자에서 혈중 백혈구수가 3100/uL, 3300/uL로 약간 감소하였다. 약물 용량을 줄이거나 중단한 후 부작용은 소실되었다.

증례(증례 B)
71세 여자 환자가 5년 전부터 반복되는 우측 이명과 어지럼을 주소로 내원하였다. 이명은 2~3초간 지속되었고 5~10분마다 반복되었으며 타자기 소리의 양상이었다. 이명이 발생할 때 어지럼이 동반되었고 지속시간과 주기는 이명과 같았다.
이학적 검사에서 양측 고막은 정상 소견이었으며 자발안진은 없었으나 두진후에는 좌측으로 향하는 안진이 관찰되었고 과호흡 유발 안진은 관찰되지 않았다. 온도안진검사에서 우측 61%의 반규관 마비가 관찰되었다(Fig. 1).
순음청력검사에서 4분법상 우측 40 dB HL, 좌측 42 dB HL의 청력 역치를 보였고 단어인지도는 양측 모두 92%였다(Fig. 2). 이명검사에서는 우측으로 6 kHz의 협대역잡음에 해당하는 75 dB SL의 소리가 가장 비슷한 소리로 측정되었다. 청성뇌간반응에서 우측귀의 I~III 파간잠복기가 좌측에 비해 0.33 ms 연장되고 II파의 진폭이 0.05 uV로 좌측의 0.10 uV에 비해 50% 감소한 소견을 보였다. 상기 검사결과를 종합하여 제8뇌신경의 혈관성 신경압박증후군을 고려하고 자기공명영상을 시행하였다. 자기공명혈관조영영상에서 우측 전하소뇌동맥 고리가 내이도 입구에서 8번 신경과 교차하며 접촉하는 양상이 관찰되었다(Fig. 3). 확진 및 치료를 위해 carbamazepine 200 mg을 처방하였으며 약물투여 1일 후부터 이명과 어지럼이 소실되었다. 투약 4개월 후 이명이 다시 발생하여 400 mg으로 증량하여 1개월 투약하였으나 이명이 지속되었고 혈청 크레아티닌 수치가 0.68 mg/dL에서 0.95 mg/dL로 상승하여 1주간 투약을 중단하였다. 이후 혈청 크레아티닌 수치가 0.85 mg/dL로 감소하여 oxcarbazepine 300 mg으로 투약하였으나 이명이 지속되었고 900 mg까지 증량하였으나 호전이 없었다. 수술적 치료를 고려하던 중 이전에 투여했었던 carbamazepine 200 mg에 다시 증상이 호전되었고 carbamazepine 100 mg으로 증상이 호전된 상태가 유지되었다. 2주~2개월 간격으로 시행한 일반혈액검사 및 일반화학검사에서 더 이상 이상소견은 관찰되지 않았고 현재 3개월 간격으로 혈액검사를 시행하며 13.5개월째 투약을 지속하고 있다.



제8뇌신경은 청각신경과 전정신경이 복합되어 있으므로 신경의 압박부위에 따라 청각증상과 전정증상이 다양하게 나타날 수 있어 진단과정에서 혼동을 주기 쉬우며 이명과 어지럼 중 어느 증상에 중점을 두느냐에 따라 다른 질환명과 진단기준이 제시되어 왔다. 1994년 Brandt와 Dieterich10)가 제시한 진단기준으로는 1) 단기간(수초
~수분) 지속되는 회전성 현훈, 2) 특정 두위에서 자주 유발, 3) 청각과민이나 이명(지속적일 수도 있고 어지럼과 동반될 수도 있음), 4) 청각 또는 전정검사상 이상 소견, 5) carbamazepine에의 반응이 있다. 이후 2007년 De Ridder 등5)은 이명에 중점을 두어 cochleovestibular compression syndrome(CVCS)의 진단기준을 제시하였고(Table 1), 2008년 Hufner 등3)에 의해 제시된 진단기준은 전정신경 압박에 의한 어지럼에 초점을 두어 전정발작(vestibular paroxysmia)으로 질환을 명명하였고, 두위와 관련 없는 현훈, 동반 증상이 없는 경우, 과호흡으로 유발되는 안진과 추적 온도안진검사에서 전정기능의 악화 등을 진단기준에 추가하였다. 대부분 일측성이고 주로 40~50대에 호발하고, 여자에서 더 많이 발생한다고 알려져 있으며 본 연구에서도 일치하는 결과를 보였다.
메니에르병, 전정 편두통, 전정 신경염 같은 질환의 어지럼은 수십분에서 수일간 지속되며 자발적으로 발생하는 것에 비해 이 질환의 어지럼은 수초에서 수분간 지속되며 자주 반복되고 자발적으로 발생하기도 하지만 두위나 체위의 변화에 따라 유발되는 특징이 있다.3,11,12) 어지럼을 호소하는 환a자의 69%에서 회전성 현훈을 호소하며 28% 환자에서는 안정시, 22% 환자에서는 특정 유발요인에 의해서만 증상이 발생하며 50% 환자에서는 안정시 또는 특정 자세에서 증상이 발생하는 것으로 알려져 있다.3) 본 연구에서도 어지럼의 지속시간은 3~20초로 짧았으며 60%의 환자에서 회전성 어지럼을 호소하며 40%에서 두위 변화에 의해 유발되어 선행연구와 유사한 결과를 보였다.
청신경이 주로 압박되는 경우 특징적인 스타카토 양상의 이명을 보일 수 있는데 Levine4)은 일측귀에서 간헐적으로 스타카토 양상으로 나타나며 carbamazepine으로 치료가 가능하였던 증례를 보고하면서 타자기 이명(typewriter tinnitus)이라고 명명하였다. 삼차 신경통, 반측성 안면 연축 같은 혈관성 신경압박에 의해 발생할 수 있는 다른 질환에서도 일측성, 간헐적 반복, 스타카토 양상, carbamazepine에의 반응 등의 특징을 보이므로 유사한 특징을 보이는 타자기 이명이 혈관성 신경압박에 의해 발생할 수 있음을 추측할 수 있다. 본 연구에서도 모든 환자는 일측성 이명을 호소하였고 85.7%는 스타카토 양상이었으며 증상의 지속기간은 71.4%는 3~20초, 28.5%는 지속적이었다. 선행연구에서 6명 중 4명의 환자에서 두위에 따라 이명이 유발되었으며 본 연구에서는 7명 중 3명의 환자에서 두위에 따라 유발되었다.4)
뇌신경에 대한 미세혈관 압박 증후군은 8번신경 뿐 아니라 5번(trigeminal neuralgia), 9번(glossopharyngeal neuralgia) 뇌신경 등에서 더 널리 알려져 있다. 미세혈관 압박에 의한 증상은 뇌신경의 중추신경분절(CNS segment)에 대한 압박에 의한다고 알려져 있으며, 그 근거로서 각 뇌신경의 중추신경분절의 길이와 질환의 빈도가 상관관계를 보인다는 보고가 있다.13) 제8뇌신경은 청각신경과 전정신경의 조합이며 안면신경이 근접하여 위치하므로 혈관압박증후군의 증상도 다양한 조합을 나타낼 수 있는데, 각 뇌신경과 혈관의 해부학적 위치 관계와 각 뇌신경의 중추신경분절의 길이가 증상의 발현에 영향을 미칠 것으로 추정된다. 또한 각 신경의 조직학적 구조의 차이에 따라 혈관압박에 대한 민감도가 다르므로 증상 발현의 정도에 영향을 미칠 것으로 생각된다.
미세혈관 압박이 제8뇌신경의 중추신경분절인 근위부에서 발생하는 병태생리에 따라 청성뇌간반응의 특징은 환측에서 II파의 진폭이 감소 혹은 소실, 환측 I~III 파간잠복기 지연과 정상측의 III~V 파간잠복기 지연으로 요약된다.14) 본 연구에서 청성뇌간반응을 시행한 6명의 환자 중 5명에서 진단기준에 해당하는 이상소견이 보였다. 청성뇌간반응의 변화는 이환기간에 따라 달라지는 것으로 알려져 있는데 약 2년의 경과 후 신호전달 장애로 II파의 진폭이 감소하고 4년이 지나면 신경의 국소 탈수초화로 신호전달 속도가 감소하여 환측의 I~III 파간 간격이 연장되고 이를 보상하기 위해 뇌간에서 정상측의 신호전달속도를 늦추어 정상측 III~V 파간 간격이 연장된다.5) 본 연구에서 II파 진폭 감소를 보인 환자 3명의 이환 기간은 2주~5년이었고, I~III 파간 간격 감소 또는 III~V 파간 간격 연장을 보이는 환자 2명의 이환 기간은 5년으로 이환 기간에 따라 검사결과의 차이가 있었다.
어지럼을 호소하는 제8뇌신경의 혈관성 신경압박증후군 환자의 33~62%에서 반규관 마비 소견을 보이고 이환 기간이 증가할수록 일측성 전정마비가 진행되는 것으로 알려져 있다.3) 본 연구에서 어지럼을 호소하는 5명 중 3명의 환자에서 반규관 마비가 있었으며, 반규관 마비가 있는 환자의 이환 기간은 2~20년으로 마비가 없는 환자의 이환 기간인 1~2주에 비해 긴 것을 알 수 있었다. 이는 이환 기간에 따라 청성유발전위검사 결과가 변하는 것처럼 신호전달장애, 탈수초화에 따른 신경 전달 속도 감소가 진행하기 때문인 것으로 추측된다.
본 연구에서 마비성 안진을 나타내는 환자는 이환 기간이 5~20년으로 자극성 안진을 보이는 환자의 이환 기간인 2년보다 긴 것을 알 수 있었다. 제8뇌신경의 신경압박증후군에서 초기 이명은 비동기성 신호 전달에 의한 신경핵의 과활성에 기인하고 시간이 지나 탈수초화가 진행되면 청신경의 구심로 차단에 의한 시상-대뇌 피질간 신호 전달 이상에 의해 이명이 발생하는 것처럼 이환 초기에 전정신경의 비동기성 신호 전달에 의해 자극성 안진이 발생하고 이후 탈수초화가 진행되면 구심로 차단에 의해 마비성 안진이 나타나는 것으로 추측할 수 있다.6,15)
소뇌교각부의 제8뇌신경 병변은 자기공명영상 constructive interference in steady state(CISS) 기법을 통해 잘 나타나며 Hufner 등3)은 이를 통해 제8뇌신경의 혈관성 신경압박증후군 환자의 95%에서 신경혈관압박을 발견하였다.16) 본 연구에서는 CISS와 동일한 volume isotropic turbo spin echo acquisition 기법을 사용하여 자기공명영상을 촬영한 6명 중 4명에서 제8뇌신경의 혈관성 신경혈관압박 소견이 관찰되었다. 그러나 수술 중 원인 혈관을 발견하지 못하는 경우도 있고 정상인에서도 제8뇌신경 주변의 혈관 변이가 발견될 수 있으므로 임상증상과 다른 검사 소견, 약물반응을 종합하여 진단해야 한다.17,18)
Hufner 등3)은 carbamazepine(mean dose 568 mg/d), ox-carbamazepine(mean dose 870 mg/d)을 투여하여 약 80%의 치료 효과를 보았고 Levine4)은 타자기 이명을 호소하는 6명의 환자를 대상으로 carbamazepine 200~600 mg/d를 투여하여 모든 환자에서 효과를 보았다. 본 연구에서는 carbamazepine 100~400 mg/d 또는 oxcarbamazepine 150~900 mg/d를 투여하여 모든 환자에서 치료 효과를 보았으며 부작용은 경미하였다. 또한, 3명의 환자에서는 약물을 중단하고 증상 없이 유지 중이다. 자극성 안진을 보이던 1예는 투약으로 증상이 호전된 후 마비성 안진으로 전환되었다. 항경련제 투여를 통해 혈관의 신경압박을 없앨 수는 없지만 신경핵의 과활성 상태를 안정화시켜 증상을 완화시키는 것으로 생각된다. Oxcarbazepine은 carbamazepine과 분자 구조는 유사하지만 약물 작용과 대사가 다른 항경련제로서 효능은 높지만 부작용과 약물 상호작용이 낮은 약물로 알려져 있다.19) Carbamazepine 투여 후 60%에서 부작용이 발생하며 흔한 부작용으로는 어지럼, 경면, 구역, 구토, 운동실조증이 있으며 드물게 발진(3.7%), 백혈구 감소증(10~20%), 저나트륨혈증(8~20%, 특히 40세 이후), 재생불량성 빈혈(0.8%), 혈소판 감소증이 발생할 수 있다.20,21,22,23) Carbamazepine 투여 전 일반혈액검사(complete blood cell count), 간기능 검사, 신기능 검사, 전해질 검사를 시행하며 투여 첫 2개월 동안은 2주마다 일반혈액검사, 간기능 검사를 시행하고 검사결과가 정상이면 3개월마다 시행할 것을 권고하고 있다.24) 본 연구에서처럼 백혈구 감소증과 혈중 크레아티닌 상승이 발생할 경우에는 약물 농도를 낮추거나 중단해야 한다.24) 약물 요법에 실패한 경우 외과적 치료방법으로 미세혈관감압술을 시행할 수 있다. 이 수술법은 제7뇌신경의 혈관성 신경압박증후군에 의한 반측성 안면연축(hemifacial spasm) 환자에 대해 처음 개발된 이후, 1980년도에 제8뇌신경에 대해서 시행되었다.1,2,25) 수술성공률은 어지럼에 대해서는 75% 이상, 이명에 대해서는 40~94%로 다양하게 보고되었다.7,8,17,26,27,28) 4년 이상 지속된 이명에 대해서는 수술 효과가 감소한다고 하는데, 이는 오래 지속된 이명에 의해 청신경계의 가소성 변화가 생겼기 때문으로 설명되고 있다.27)
선행연구들이 어지럼을 주증상으로 하는 환자를 대상으로 하거나 이명에 초점을 맞춰 보고하고 있으나 본 연구에서는 어지럼과 타자기 이명이 다양한 조합으로 나타나는 증례들을 보고하는 바이다. 제8뇌신경의 혈관성 신경압박증훈군은 약물 치료에 효과적으로 반응하는 질환으로 반복되는 짧은 지속기간의 어지럼 또는 이명, 타자기 이명을 호소할 경우 이 질환을 의심해보고 청각 및 전정기능검사와 영상검사 소견과 함께 필요시 항경련제를 단기간 투여하여 진단할 수 있다.


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