| Index for the Diagnosis of Cholesteatoma on the Temporal Bone CT. |
| Jeong Kyu Kim, Chang Ki Yeo, Jin Soo Kim, Jin Hyung park, Yong Sun Kim, Sang Heun Lee, Tae Hwan Cho |
1Department of Otolaryngolgic Head and Neck Surgery, College of Medicine, Kyung-pook National University, Taegu, Korea. doctorjkkim@Netsgo.com
2Department of Radiology, College of Medicine, Kyung-pook National University, Taegu, Korea. |
| 두골 전산화 단층촬영에서 진주종 진단을 위한 지표 |
| 김정규1 · 여창기1 · 김진수1 · 박진형1 · 김용선2 · 이상흔1 · 조태환1 |
| 경북대학교 의과대학 이비인후과학교실1;진단방사선학교실2; |
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| 주제어:
측두골 전산화 단층촬영ㆍ진주종 인자ㆍ진주종 지표. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Diagnosis of cholesteatoma on temporal bone CT relies on secondary factors such as bony destructions and ossicular erosions combined with abnormal soft tissue density. But some non-cholesteatomatous otitis media have such findings and some cholestatoma do not have such findings, so its diagnosis is a difficult problem. We tried to find an index for accurate diagnosis of cholesteatoma on the CT findings.
MATERIALS AND METHOD:
Sixty-five patients with chronic otitis media (COM) with cholesteatoma and 55 patients with COM without cholesteatoma underwent preoperative CT scan followed by surgical exploration. Operative notes and radiographs were reviewed and data were collected regarding the nature of soft tissue density, state of ossicles, presence or absence of bone destructions. We defined the cholesteatoma factor as that which has significantly higher incidence in cholesteatoma group than non-cholesteatoma group among the data, and defined the cholesteatoma index as the number of cholesteatoma factors on temporal bone CT of one patient.
RESULTS:
The cholesteatoma factors were scutum destrucion, tegmen destruction, lateral semicircular canal destruction, external auditory canal destruction, sigmoid plate destruction, attic wall destruction, aditus ad antrum widening, antral wall destruction, ossicular superstructure destruction, and ossicular medial displacement. The probability of presence of cholesteatoma was 15.9%, 41.7%, 75.0%, 88.9%, 100% when the cholesteatoma index was 0, 1, 2, 3, >or= 4, respectively.
CONCLUSIONS: We suggest the cholesteatoma index as a useful tool of diagnosis of cholesteatoma on the basis of temporal CT findings. |
| Keywords:
Temporal bone CTㆍCholesteatoma factorㆍCholesteatoma index |
서론
만성 중이염에서 진주종의 유무를 진단할 때의 첫 단계이며 가장 중요한 검사는 이경검사라고 할 수 있다. 하지만 진주종의 정확한 침범 부위와 동반한 합병증을 평가하기 위해서는 방사선학적 검사의 도움이 필요하며 이중에서 측두골 전산화 단층촬영(temporal bone CT)이 기본을 이루고 있다.1)
전산화 단층촬영에서는 연부조직 종물의 위치와 분포를 잘 알수 있으나, 연부조직 종물의 음영은 조직학적 특이성이 없으므로 이 음영의 밀도만으로는 진주종을 동반하는지, 혹은 단순히 삼출액 또는 육아종만으로 이루어 진 것인지를 판단할 수는 없다.1)2) 전산화 단층촬영에서 연부조직음영이 보이고 이소골의 미란, 골조직의 파괴 소견을 동반한 경우 이 음영은 진주종이라고 판단할 수 있으나 이러한 소견이 때로는 진주종을 동반하지 않는 만성 중이염에서도 관찰되고 반대로 진주종을 동반한 중이염이 전산화 단층촬영 소견상 이소골이나 골조직의 파괴 없는 연부조직음영으로 보이기도 하므로 전산화 단층촬영에서 진주종의 유무를 정확히 판단하기에는 어려움이 있다.3)4)
본 연구에서는 진주종을 동반한 만성 중이염 환자와 진주종을 동반하지 않은 만성 중이염 환자의 측두골 전산화 단층촬영 및 수술소견에서 연부조직음영, 이소골 상태, 골조직 상태를 분석하여 전산화 단층촬영에서 진주종의 유무를 판단하기 위한 지표를 찾고자 하였다.
대상 및 방법
대 상
1995년 1월부터 1998년 10월까지 경북대학교병원에서 수술 전 측두골 전산화 단층촬영을 시행하고 유양동 삭개술을 포함한 중이 수술을 시행한 만성 중이염 환자중 진주종을 동반한 환자 65명과 진주종을 동반하지 않은 환자 55명을 대상으로 하였다. 전산화 단층촬영 판독시 좌우측 비교를 위해 한쪽은 정상이고 다른 한쪽에만 병변이 있는 환자를 대상으로 하였으며 결핵, 악성암이 동반한 경우는 제외하였으며 과거에 수술을 시행하고 재수술을 한 경우도 제외하였다. 진주종은 모두 후천성 진주종이었으며 선천성 진주종은 제외하였다.
방법
측두골 전산화 단층촬영은 Hi Speed Advantage(GE Medical System, Milwaukee, USA)를 사용하여 횡단주사와 관상주사를 1 mm 간격으로 시행하였다.
전산화 단층촬영판독은 크게 연부조직음영, 골조직, 이소골의 세부분으로 나누어 시행하였으며 횡단주사 및 관상주사를 종합하고 병변이 없는 쪽과의 비교를 통해 시행하였다. 연부조직음영은 상고실, 중이강, 외이도, 유양동의 네곳에서 미만성인 경우와 경계가 분명하면서 국소성인 경우를 구분하여 관찰하였다. 골조직은 경판, 상고실벽, 유양동구, 유양동벽, 경막판, 횡정맥동판, 측반규관, 고실부 안면신경관, 외이도의 9가지 항목을 관찰하였는데 경판, 상고실벽, 경막판, 안면신경관은 관상주사면에서 유양동구, 유양동벽, 횡정맥동판, 측반규관, 외이도는 횡단주사면에서 그 상태를 판정하였다. 이소골은 파괴와 변위를 관찰하였는데 이소골의 파괴는 추골두부, 침골체부, 침골장각, 등골을 관찰하였으며 추골두부, 침골체부, 등골은 횡단주사면에서 침골장각은 관상주사면에서 판정하였다. 이소골의 변위는 상고실에서 추골두부 및 침골체부의 상고실 내측면과 외측면에서의 거리로 판정하였는데 병변이 없는 쪽과의 비교를 병행하여 내측변위와 외측변위로 구분하였다.
골조직과 이소골 파괴의 전산화 단층촬영 판독결과는 수술소견과의 비교를 통해 각 소견의 민감도(sensitivity), 특이도(specificity), 예측도(predictability)를 아래와 같이 구하였다.
sensitivity(%)＝true positive/(true positive＋false negative)×100
specificity(%)＝true negative/(true negative＋false positive)×100
predictability(%)＝(true positive＋true negative)/total×100
진주종 인자(cholesteatoma factor) 및 진주종 지표 (cholesteatoma index)
연부조직음영과 골조직 파괴의 각 항목 중 상고실벽 파괴, 유양동구 확장, 유양동벽 파괴와 이소골의 변위는 전산화 단층촬영 소견을 기준으로 하고, 그 외 골조직 파괴의 항목과 이소골의 파괴는 수술 소견을 기준으로 하여 그 빈도를 구하여 진주종을 동반한 군과 동반하지 않은 군에서 chi-square test와 Fisher’s exact test를 사용하여 비교하였다. 양군의 비교에서 진주종에서 유의하게 많이 나타나는 소견들을 진주종 인자로 정의하고 한 환자의 병변 측 전산화 단층촬영에서 보이는 진주종 인자의 수를 그 환자의 진주종 지표로 정의하여 0, 1, 2, 3, 4 이상으로 각각 분류한 후 이 진주종 지표에 따라 진주종을 동반할 확률을 구하였다.
결과
연부조직음영
120명 환자 모두에서 연부조직음영이 관찰되었으며 대부분의 환자에서 미만적인 연부조직음영이 상고실(102례)과 유양동(117례)에서 관찰되었고, 경계가 분명한 국소적인 연부조직 음영은 상고실(14례)과 중이강(27례)에서 일부 관찰되었다(Table 1). 모든 위치에서 연부조직음영이 미만성인 것과 국소성인 것에 따른 진주종을 동반한 중이염의 빈도에는 차이가 없었다.
골조직 파괴
진주종을 동반한 군 65례 중에서 한가지 이상의 골조직 파괴를 동반한 경우는 58례(89.2%)였고, 진주종을 동반하지 않은 군 55례 중에서는 골조직 파괴를 동반한 경우가 13례(23.6%)였는데, 양군에서 모두 경판 파괴가 가장 많은 빈도를 보였다(Table 2).
양군을 비교하면 9가지 항목의 골조직 파괴소견 모두가 진주종을 동반한 군에서 유의하게 많이 관찰되었다(p<0.05). 하지만 진주종을 동반하지 않는 군에서도 경판 파괴소견이 10례(18.2%)에서 관찰되었다(Table 2).
골조직 파괴의 전산화 단층촬영의 예측도는 경판 파괴 81.7%, 고실부 안면신경관 파괴 52.5%, 경막판 파괴 94.2%, 측반규관 파괴 94.2%, 외이도 파괴 98.3%, 횡정맥동판 파괴 99.2%로서 고실부 안면신경관 파괴는 예측도가 낮게 나타났다(Table 3).
이소골 파괴 및 변위
이소골 파괴
진주종을 동반한 군 65례 중 59례(90.8%)에서 이소골 파괴를 볼 수 있었고, 진주종을 동반하지 않은 군 55례 중에서는 28례(50.9%)에서 이소골 파괴를 볼 수 있었으며, 양군에서 모두 침골장각 및 두상돌기의 파괴가 가장 많았다(Table 4).
양군을 비교하면 추골두부, 침골체부 및 단각 파괴 소견이 진주종을 동반한 군에서 유의하게 많았다(p< 0.01).
이소골 파괴소견을 추골두부, 침골체부 및 단각을 포함한 상부구조와 추골자루, 침골장각 및 두상돌기, 등골을 포함한 하부구조로 나눠보면 상부구조의 파괴가 진주종을 동반한 군에서 유의하게 많았고(p<0.01), 하부구조 파괴는 진주종을 동반하지 않은 군에서 오히려 더 많았지만 유의한 차이는 없었다. 또 진주종을 동반하지 않은 군에서도 상부구조의 파괴소견이 9례(16.4%)에서 관찰되었다(Table 5).
이소골 파괴의 전산화 단층촬영상 예측도는 추골두부, 침골체부 및 단각, 침골장각, 등골이 각각 83.3%, 91.7%, 81.7%, 75.0%였다(Table 6).
이소골 변위
진주종을 동반한 군 65례 중 이소골의 내측변위가 8례(12.3%), 외측변위가 21례(32.3%)였고, 진주종을 동반하지 않은 군 55례 중에서는 내측변위가 1례(1.8%), 외측변위가 12례(21.8%)였다. 양군을 비교하면 이소골 내측변위가 진주종을 동반한 군에서 유의하게 많이 나타났다고(p<0.05), 외측변위는 진주종을 동반한 군에서 많았으나 유의한 차이가 없었다(Table 7).
진주종 인자 및 진주종 지표
진주종을 동반한 군에서 유의하게 많이 관찰되어 진주종 인자에 해당하는 소견은 경판 파괴, 고실부 안면신경관 파괴, 경막판 파괴, 측반규관 파괴, 외이도 파괴, 횡정맥동판 파괴, 상고실벽 파괴, 유양동 파괴, 유양동구 확장, 이소골 상부구조 파괴, 이소골 내측변위의 11가지 였다. 이중에서 고실부 안면신경관은 측두골 전산화 단층촬영의 예측도가 52.5%로 낮아서 진주종 인자에서 제외하였다.
진주종 지표가 0인 경우는 44례로, 진주종을 동반할 확률은 15.9%(7/44), 1인 경우는 24례, 41.7%(10/24), 2인 경우는 12례, 75.0%(9/12), 3인 경우는 9례, 88.9%(8/9)였고, 4이상인 경우는 31례로 전례(100%)에서 진주종을 동반하였다(Table 8). 이중에서 진주종 지표가 1인 24례를 분석하면 경판 파괴만 있는 경우가 15례였고 이중 8례(53.3%)에서 진주종을 동반하였으며, 이소골 상부구조 파괴만 있는 경우는 7례였고 이중 2례(28.5%)에서 진주종을 동반하였으며 그 외 이소골 내측변위가 1례, 외이도 파괴가 1례 였고 진주종은 동반하지 않았다.
고찰
만성 중이염의 측두골 전산화 단층촬영에서 연부조직 종물이 보일 때 진주종의 동반 유무를 구별하는 것은 기본적으로 모양(morphology)과 조직 특성(tissue characteri-zation)의 두 인자에 달려있다.5) 모양은 종물경계의 모양 및 상황으로서 주변 골조직의 미란을 예로 들수 있으며 조직 특성은 연부조직음영의 밀도 즉 감쇄치(attenuation number)와 관계된다.
전산화 단층촬영이 소개된 초창기에는 조직 특성으로 진주종의 동반 유무를 구별할 수 있을 것이라는 기대와 연구가 있었는데 1983년 Mafee 등6)은 비감염성 진주종은 14.68 Hounsefield Unit(HU), 육아종은 41.46HU, glomus tumor는 80 HU로 나타나므로 이 차이에 의해 연부조직음영을 구별할 수 있다는 가능성을 제시하였다. 하지만 이후 연구1)7)에서 진주종을 동반한 대부분의 환자에서 진주종과 육아조직이 혼재하고, 방사선의 연부조직 음영의 밀도로는 진주종과 육아조직의 명확한 구분이 불가능하다고 하였고, 그 외 많은 국내외 보고2-5)8)9)에서 모두 전산화 단층촬영 음영의 밀도로는 진주종과 다른 연부조직 종물과의 감별이 어려운 것으로 보고하고 있다. 본 연구에서도 연부조직 밀도에 의한 진주종 동반유무의 구별은 할 수 없었다.
연부조직 종물의 모양에 따라 진주종을 진단하려는 연구도 진행되었는데 Swartz 등2)은 중이음영을 감별진단할 때 중력에 영향을 받지 않는(non-dependent)음영이 진주종이라는 가정하에 연구를 하였는데 연부조직음영이 중이를 모두 채우고 있는 경우와 육아조직이 중력에 영향을 받지 않는 음영으로 보이는 경우에는 진주종과의 구별에 어려움이 있다고 하였고, Jackler 등3)은 연부조직음영의 양상을 미만적인 것과 경계가 분명한 것으로 구분하여 진주종 존재와 관계를 찾아보았으나 유의한 차이를 찾을 수 없었다고 하였다. 본 연구에서는 연부조직음영을 상고실, 유양동, 중이, 외이도의 각 위치에서 모양에 따라 경계가 분명하면서 국소적으로 있는 경우와 미만적으로 있는 경우로 구분하여 분석하였는데 Jackler 등3)의 보고와 같이 진주종의 유무와의 관계는 찾지 못하였다.
따라서 전산화 단층촬영에서 진주종의 진단은 주변 골조직의 미란과 같은 간접적인 인자로만 가능하다고 생각할 수 있으며 Jackler 등3)은 연부조직음영과 골미란이 함께 있을 경우를 진주종으로 간주했을 때 78.6%의 진단율을 보인다고 하였다. Mafee 등1)은 상고실에서는 이소골의 변위가 진주종의 초기 신호이며 그 외 경판 파괴, 상고실벽 파괴, 유양동구 확장, 이소골 파괴, 안면신경관 및 측반규관 미란 등이 있으면 진주종을 의심할 수 있다고 했으며 유양동에서는 골미란으로 인해 정상 쪽보다 크고 부드러운 유양동벽의 존재, Koerner’s septum의 소실이 진주종의 소견이라고 하였고 96%의 진단율을 보였다고 하였다. Yoon 등9)은 비정상적 연부조직 음영과 골미란이 있는 경우를 진주종 진단의 기준으로 하여 진단율을 80.1%로 보고하였다. 하지만 Jackler 등3)은 골미란을 동반하지 않은 연부조직 음영 21례중 7례가 진주종이었으며 골미란을 동반한 14례중 3례는 진주종이 아니었다고 하였고 Yu 등4)도 초기의 진주종에서 골침식이 없거나 미약한 경우, 육아조직만으로도 이소골침식이 중이진주종에서 보는 전형적인 위치에 우연히 관찰될 때, 진주종과 육아조직이 특정 골침식 부위에 혼재해 있을 때는 감별진단에 어려움이 있다고 하였다.
골조직 파괴는 진주종을 동반한 만성중이염의 중요한 특징인데 실제적으로 진주종의 모든 합병증은 골파괴와 관계가 있다.8) 진주종으로 인한 미로누공은 3.6∼14%의 빈도를 보이는데 외측반규관에서 가장 많이 생긴다고 하며10) 진주종에 의한 술전 안면신경 마비는 1.1%의 빈도를 보인다고 한다.8) 진주종에서 보이는 그 외의 골조직 파괴소견 각각의 빈도는 자세히 알려지지 않았으며 진주종을 동반하지 않은 중이염의 골조직 파괴소견도 마찬가지이다.
본 연구에서는 골조직 파괴를 9가지 항목으로 나누어 관찰하였는데, 진주종을 동반한 군에서 골파괴 소견이 89.2%에서 관찰되었고 진주종을 동반하지 않은 군에서는 골파괴 소견이 23.6%에서 관찰되었으며 각각의 빈도는 Table 2와 같다. 각 골파괴 소견의 전산화 단층촬영상 예측도는 기존 보고 1)3)4)9)11)와 비슷하였으며, 안면신경관 파괴의 예측도가 가장 낮았는데 그 이유는 안면신경을 싸고 있는 골벽이 얇고, 횡단주사와 관상주사만으로는 파괴여부를 판정하기 어렵고, 전산화 단층촬영상 안면신경관의 파괴가 의심되었으나 확실치 않았던 예를 파괴로 판정하였기 때문인 것으로 설명할 수 있겠다.
진주종을 동반한 만성 중이염에서 이소골의 파괴는 진주종의 기원과 전파양식과 관계가 있는데, 이완부 진주종은 74%, 긴장부 진주종은 90%에서 미란이 있고, 모두 침골장각의 파괴가 가장 많다고 한다.8) 진주종을 동반하지 않은 만성 중이염에서도 이소골의 파괴가 42% 관찰되며8) 침골 장각 및 두상돌기가 주로 파괴되는데 추골두부, 침골체부의 파괴는 흔하지 않다고 알려져 있다.12) 본 연구에서 이소골 파괴는 진주종을 동반한 군에서 90.8%, 진주종을 동반하지 않은 군에서는 50.9%로 기존 보고8)12)와 비슷한 결과를 보였고, 각 이소골 파괴의 예측도도 기존 보고1)3)4)9)13)와 비슷하였다.
이소골의 변위는 이완부 진주종의 경우 주로 내측변위를 긴장부 진주종의 경우는 주로 외측변위를 보인다고 알려져 있다.1)8)12) Chun 등14)은 이완부 진주종을 내측형과 외측형으로 구분하고, 이소골이 내측으로 전위되는 외측형이 31%, 이소골이 외측으로 전위되는 내측형이 27%라고 하였는데 이에 의하면 이완부 진주종의 경우 내측변위의 빈도가 더 많지만 그 차이는 크지 않음을 볼 수 있다. 본 연구에서 이소골 변위는 진주종을 동반한 군에서는 내측변위가 12.3%, 외측변위가 32.3%였고, 진주종을 동반하지 않은 군에서는 내측변위가 1.8%, 외측변위가 21.8%로 진주종을 동반하지 않은 군에서도 이소골의 변위가 어느정도 나타남을 관찰할 수 있었다.
본 연구에서 골조직 파괴 및 이소골 파괴 및 변위소견을 진주종을 동반한 군과 동반하지 않은 군에서 비교한 결과 진주종에서 유의하게 많이 관찰된 소견은 골조직 파괴 9가지 항목 모두와 이소골 상부구조 파괴, 내측변위였다. 골조직 파괴 9가지 항목 중에서 안면신경관 파괴는 전산화 단층촬영상의 예측도가 낮으므로 진주종 인자에서 제외하였고, Mafee 등1)은 방향에 관계없이 내, 외측 이소골 변위는 진주종의 초기소견이라 했지만 본 연구에서는 이소골의 외측변위는 진주종을 동반하지 않은 군에서도 21.8% 관찰되어 진주종을 동반한 군과의 유의한 차이가 없었다. 따라서 본 연구에서 정한 진주종 인자는 경판 파괴, 경막판 파괴, 측반규관 파괴, 외이도 파괴, 횡정맥동 파괴, 상고실벽 파괴, 유양동구 확장, 유양동벽 파괴, 이소골 상부구조 파괴, 이소골 내측변위의 10가지 였다.
이 진주종 인자에 의한 진주종 지표가 0일 때는 연부조직 음영만 있으면서 골조직, 이소골은 모두 정상인 경우로서 진주종이 아니라고 판단할 수 있는 기준이라고 생각되지만 지표가 0인 44례중 7례(15.9%)에서 진주종을 동반하였다. 진주종 지표가 1인 경우는 진주종 인자가 한가지만 보이는 경우인데 15례는 경판파괴만 있는 경우였고 이중 8례(53.3%)에서 진주종을 동반하였으며 7례는 이소골 상부구조만 파괴된 경우로서 이중 2례(28.5%)에서 진주종을 동반하였으며 그외 1례는 이소골 내측변위, 1례는 외이도파괴 였고, 진주종을 동반하지 않았다. 전체적으로 지표가 1인 경우는 진주종을 동반할 확률이 41.7%(10례/24례)였고 경판 파괴가 그 인자인 경우 진주종을 동반할 가능성이 좀더 높다고 생각할 수 있다. 진주종 지표가 2인 경우는 진주종 인자가 두가지 보이는 경우인데 진주종을 동반할 확률은 75.0%(9례/12례)였고, 진주종 지표가 3인 경우는 진주종 인자가 세 개 보이는 경우로서 진주종을 동반할 확률은 88.9%(8례/9례)였고, 진주종 지표가 4이상인 경우는 31례로 100% 모두에서 진주종을 동반하였고 이 경우 진주종이 있다고 확실하게 진단할 수 있게 된다.
결론
본 연구에서 정한 측두골 전산화 단층촬영상 진주종 인자는 경판 파괴, 경막판 파괴, 측반규관 파괴, 외이도 파괴, 횡정맥동판 파괴, 상고실벽 파괴, 유양동구 확장, 유양동벽 파괴, 이소골 상부구조 파괴, 이소골 내측변위의 10가지 였다. 이 진주종 인자에 의한 진주종 지표가 0, 1, 2, 3, ≥4인 경우 진주종을 동반할 확률은 각각 15.9%, 41.7%, 75.0%, 88.9%, 100%였고 지표가 1인 경우 그 인자가 경판파괴이면 53.3%, 이소골 상부구조 파괴이면 28.5%에서 진주종을 동반했다. 따라서 진주종 지표가 2이상인 경우에 진주종을 동반한다고 판단할 수 있고 특히 지표가 4 이상인 경우에는 확실하게 진주종을 진단할 수 있다고 사료된다. 하지만 진주종 지표가 0이더라도 진주종을 동반할 수 있고, 지표가 1일 경우 그 인자가 경판 파괴이면 진주종을 동반할 가능성이 조금 더 높음을 고려해야 한다.
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