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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(5): 599-602. |
| The Evaluation and Measurement of Anterior Ethmoidal Canal in Axial OMU CT. |
| Seung Chul Oh, Heung Eog Cha, Il Hwan Jang, Sun Tae Kim, Byung Hoon Park, Chan Woo Kim, Youn Sik Seok, Bon Seung Hyeung, Hee Young Hwang |
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Gil Medical Center, Gachon Medical School, Inchon, Korea. osc@ghil.com
2Department of Radiology, Gil Medical Center, Gachon Medical School, Inchon, Korea. |
| 축면의 부비동 전산화 단층촬영상에서 전사골관의 관찰 및 해부학적 계측의 임상적 의의 |
| 오승철1 · 차흥억1 · 장일환1 · 김선태1 · 박병훈1 · 김찬우1 · 석윤식1 · 형본승1 · 황희영2 |
| 가천의과대학부속 길병원 이비인후-두경부외과학교실1;진단방사선과학교실2; |
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| 주제어:
전사골관ㆍ축면 부비동 전산화 촬영. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The anterior ethmoid canal is the important surgical landmark in endoscopic sinus surgery, intranasal ethmoidectomy, and frontal sinus surgery. However it is not enough to evaluate the anterior ethmoid canal by coronal OMU CT, especially relating anterior to posterior relationship of the anterior ethmoid canal. The pulpose of this study is to evaluate the anterior ethmoid canal in 1 mm axial OMU CT and measure the five parameters relating the anterior ethmoid canal.
MATERIALS AND METHODS:
A prospective study was performed in 100 sinuses of 50 patients with chronic sinusitis who underwent endoscopic sinus surgery from May through July of 1998.
RESULTS:
The anterior ethmoid canal is well demonstrated by 1 mm axial OMU CT. The average of five parameters are 6.2+/-1.5 mm, 6.4+/-4.3 mm, 18.5+/-3.9 mm, 26.5+/-5.6 mm, 24.6+/-14.6degrees. However, there is no difference between the right and left side statistically. We observed that the anterior ethmoid canal is located just posterior to the frontal recess without anterior ethmoid air cell in front of the antirior ethmoid canal in 23%.
CONCLUSION:
The anterior ethmoid canal is well remarked by the 1 mm axial OMU CT. The length and directional angle of the anterior ethmoid canal is individually variable and there is no anterior ethmoid air cell in front of the anterior ethmoid canal in 23%. In these cases, the anterior ethmoid canal is more likely to be injured. So axial OMU CT may be useful in the radiologic evaluation for endoscopic sinus surgery in chronic sinusitis. |
| Keywords:
Anterior ethmoid canalㆍAxial OMU CT |
서론
전사골관(anterior ethmoid canal)은 부비동 내시경 수술 및 사골동, 전두동 수술시 중요한 지표로 여겨지고 있으나 사골동 함기화의 정도와 개인에 따라 그의 상대적 위치가 달라 수술 중 손상에 의한 합병증을 피하기 위해서는 수술전에 주위구조물에 대한 전사골관의 해부학적 위치의 파악이 매우 중요하다. 술 전에 시행하는 부비동 전산화 단층촬영(ostiomeatal unit CT, OMU CT)은 이러한 해부학적 관계를 파악하는데 유용한 방법으로 알려져 있으나 실제로 관상면(coronal section)만으로는 전사골관의 관찰이 용이하지 않으며 전사골관과 주위구조간의 전후관계(anterior to posterior relationship)를 알기 어렵다.
이에 본 저자들은 전산화 단층촬영시 창(window)의 너비(width)를 넓힌 상태에서 골 구조를 잘 관찰할 수 있는 관상의 부비동 전산화 단층촬영에 축면(axial section)을 추가하여 축면에서 전사골관의 관찰이 용이한 지를 알아보았고, 또한 전사골관의 길이와 방향, 그리고 그에 따른 주위구조물과의 해부학적 계측을 시행하여 임상적 의의를 찾고자 하였다.
대상 및 방법
1998년 5월부터 8월까지 가천의과대학 부속길병원 이비인후-두경부외과학교실에서 만성 부비동염으로 내시경적 부비동 수술 예정인 50명의 환자, 100쪽의 부비동을 대상으로 술 전의 관상면 OMU CT 촬영 시에 축면의 단층방법을 추가하여 전향적 방법으로 촬영하였다.
축면의 OMU CT는 관상면의 촬영방법과 같이 골 구조를 잘 볼 수 있는 골조절점(bone setting)으로 촬영하기 위해 창의 너비를 ＋2,000의 하운즈 필드 단위로 넓혔으며 안와하연-외이도선(infraorbitomeatal line)에 평행하게 전두동 상연으로부터 경구개 상연까지 1.0 mm 절편두께(slice thickness)로 시행하였다.
또한 해부학적 계측은 안와내벽에서 사상판(lamina cribrosa)의 외측기판(lateral lamella)까지의 사골동 내의 전사골관의 길이(Fig. 1A)와 전사골동 상부 최전면의 함기동(air cell)의 전방경계로부터 전사골관의 중앙까지의 거리(Fig. 1B), 전사골관의 중앙에서 부비동의 최전방 골벽까지의 거리(Fig. 1C), 후사골동 후면에서 전사골관의 중앙까지의 거리(Fig. 1D), 전사골관의 좌우 횡선(transverse li-ne)에 대한 진행각도(Fig. 1E)의 다섯가지 항목에 대해 측정하였다. 계측방법은 각 항목에 대하여 전사골관이 잘 보이는 축면의 필름에서 계측치의 확대율을 고려하여 실제길이로 계산하였고, 동시에 같은 구조물에 대하여 OHP로 필름을 스크린에 비춘 후에 스크린에서 상대적 길이를 측정하여 실제길이를 계산한 후 두 계측치의 평균을 계산하였다.
축면과 관상면에서 관찰되는 비율에 대한 통계학적 처리는 paired t-test를 사용하였으며 유의수준은 95%로 정하였다.
결과
대상 환자의 연령 분포는 17세에서 61세(평균 연령은 32세)였으며, 남녀는 각각 34명과 16명이었다.
50명의 환자, 100쪽의 부비동을 대상으로 축면의 OUM CT를 촬영한 결과 100쪽의 부비동 모두에서 전사골관의 전 영역을 잘 관찰할 수 있었으며 주위구조물과의 전후관계를 잘 파악할 수 있었다(Fig. 2). 또한 해부학적 계측을 시행한 결과 다음과 같은 결과를 얻었다. 안와내벽에서 사상판의 외측기판까지의 사골동 내의 전사골관의 길이는 최대 8.9 mm, 최소 3.1 mm였으며 우측이 6.1 mm, 좌측이 6.3 mm로 평균길이는 6.2 mm였고, 전사골동 상부 최전면의 함기동의 전방경계로부터 전사골관의 중앙까지의 거리는 최대 12.7 mm였으나 최소 0 mm인 23례에서는 전면의 함기동없이 최전방에 전사골관이 위치하였고 우측이 5.9 mm, 좌측이 6.8 mm로 평균길이는 6.4 mm였다. 또한 전사골관의 중앙에서 부비동의 최전방 골벽까지의 거리는 최대 24.5 mm에서 최소 11.3 mm였으며 우측이 18.2 mm, 좌측이 18.7 mm였고 평균길이는 18.5 mm였다. 후사골동 후면에서 전사골관의 중앙까지의 거리는 최대 31.7 mm, 최소 19.1 mm로 평균길이는 26.5 mm으로 우측이 26.6 mm, 좌측이 26.5 mm였고, 전사골관의 좌우 횡선에 대한 진행각도는 최대 55도에서 최소 0도로 전내측에서 내측으로 향하였으며, 평균각도는 24.6도로 우측이 24.3°였고, 좌측이 24.9°였다. 위의 다섯가지 항목에서 좌우측 간의 통계학적 차이는 없었다(p>0.05, Table 1).
고찰
최근 들어 비내시경 수술기구의 발달과 함께 내시경 장비, 모니터 시스템, 내시경하 전두동 수술을 비롯한 미세 수기의 발달 등으로 만성 부비동염에 대한 더욱 더 미세한 내시경하 부비동 수술이 요구되면서 안와내벽에서 사상판의 외측기판에 이르는 사골동 내의 구조물인 전사골관이 내시경하 부비동 수술시, 특히 전두동 수술에 있어 중요한 지표로 여겨지고 있다.1)2) 수술 중의 전사골관의 손상은 전사골동맥의 파열로 인한 출혈 뿐 아니라 사상판 외측기판을 뚫고 뇌경막에 싸여 후와(olfactory fossa) 내로 진입하는 두개 내 부위(intracranial area)의 손상 시에는 뇌척수액 누출의 합병증도 유발할 수 있다.2) 그러나 전사골관은 그 크기가 미세하고 개인에 따라 사골동 함기화의 정도와 그에 따른 상대적 위치가 조금씩 달라 수술 중의 확인이 쉽지 않으며 술 전에 주위구조물에 대한 전사골관의 해부학적 위치 파악이 어렵다. 현재 내시경하 부비동 수술에 있어서 술 전에 시행하는 부비동 전산화 단층촬영(OMU CT) 방법은 부비동을 포함한 비강 및 주위 골조직들의 골 구조를 잘 보기 위해 골 조절점으로 촬영하며 너비를 ＋1,500에서 ＋2,000의 하운즈 필드단위로 넓히고 3 mm 정도의 절편두께로 안와하연-외이도선에 수직이 되는 관상면만을 촬영하고 있으며 부비동개구연합(OMU)과 중요 구조물의 해부학적 관계를 파악하는데 유용하며 일반적으로 축면보다는 관상면에서 전사골관의 관찰이 잘 되는 것으로 알려져 있다.3-5) 이러한 이유는 해부학적으로 전사골관의 직경이 1.55 mm에서 2.49 mm이며 수평면에 평행하면서 전내측을 향하기 때문에 3 mm 간격으로 촬영할 때에는 관상면에서는 전사골관의 전 영역중 일부분은 관찰할 수 있지만 축면에서는 촬영간격의 사이에 전사골관이 위치하는 경우에는 관찰할 수가 없기 때문이다. 따라서 본 저자들은 1 mm 간격의 촬영법을 시행하여 축면에서 전사골관의 전 영역을 항상 관찰할 수 있었으며 상대적으로 같은 조건인 1 mm 간격의 관상면의 CT를 촬영하더라도 전사골관의 방향이 대부분 내측이 아닌 전내측으로 향하기 때문에 전사골관의 전 영역을 관찰하기 힘들 것으로 생각된다.
축면의 부비동 전산화 단층촬영상에서 전사골관을 찾는 방법은 계관(crista galli)의 하부의 축면상 중 안구후면과 시신경이 접합되는 부위에서 사골동을 전내측으로 가르는 구조물을 찾으면 되는데6) 이때에 사골동 내의 다른 함기동의 격벽과는 달리 특징적으로 안와내벽이 내측의 사골동으로 함몰되는 양상을 띠고 있어 전사골관을 찾는데는 큰 어려움은 없다. 그러나 CT상에서 전사골관의 골 결손을 알 수는 없었다.
전사골동맥은 안와 내측의 상사근(superior oblique muscle)과 내직근(medial rectus muscle) 사이에서 전방으로 진행하다 내후측으로 다시 진행하여 전두사골 봉합(frontoethmoidal suture)의 전사골공을 통하여 전사골동내로 진입하면서 사판 외측기판에 이르기까지 전사골관을 형성하며, 이 전사골관의 진행방향은 사골동내에서 전내측으로 향한다.6) 전사골관의 길이는 Lang7)에 의하면 사체에서의 계측에서 1.8 mm에서 13.5 mm으로 평균길이는 6.9 mm라고 보고하였으며 Bhatt1)는 4 mm에서 15 mm라고 하였으나 본 저자들의 CT를 이용한 계측에서는 6.2 mm으로 한국인에서의 전사골관의 길이는 서양인에 비해 상대적으로 짧아 술 중에 손상된 위험성이 적을 것으로 생각되었다. 그러나 본 연구의 결과, 전사골관의 길이와 진행 방향이 개인에 따라 일정치가 않고 대상군 100쪽의 부비동 중에서 77%인 77례에서 사골포(bulla ethmoidalis)의 상부 연장이나 비제봉소(agger nasi cell) 등으로 여겨지는 함기동이 전사골관의 전방에 존재하지만 23%인 23례에서는 전사골관의 전면에 이러한 함기동이 없이 전사골관이 전두함요의 직후방에 위치하고 있으므로 이러한 경우에는 내시경 수술시 상대적으로 손상이 될 가능성이 높으므로 주의를 요할 것으로 사료된다.
전사골관의 진행방향은 전사골동내에서 전방내측으로 진행하여 사상판 외측기판을 뚫고 진행한다고 하였으나 진행방향의 각도에 대해서는 아직까지 알려진 바 없었다. 저자들이 전사골관의 진행방향에 대한 계측결과 좌우 횡선에 대한 내측방향으로의 평균각도는 24.6도였으나 최대 55도에서 최소 0도로 개인에 따라 방향의 각도의 차이가 심해 수술 전에 진행방향에 대해 충분히 파악을 하여야 손상을 줄일 수 있을 것이라고 생각된다.
결론
본 저자들이 시행한 1 mm 간격의 축면 부비동 전산화 단층촬영방법으로 안와내벽에서 사상판의 외측기판까지의 전사골관의 전 영역을 관찰할 수 있었으며 계측된 전사골관의 길이는 서양에서 보고된 길이에 비해 짧아서 술 중에 손상될 위험이 적을 것으로 생각되나 개인에 따라 그 길이와 진행방향이 일정치 않고 본 연구의 대상군 100례 중 23%에서 전사골관 전방의 함기동이 관찰되지 않아 이러한 예에서는 내시경 수술시 상대적으로 손상될 가능성이 높으므로 주의를 요할 것으로 사료된다.
나아가 만성 부비동염에 대한 내시경하 부비동수술시 관상면과 함께 축면의 CT를 술 전에 촬영하는 것이 유용할 것으로 생각된다.
REFERENCES
1) Bhatt NJ. Endoscopic sinus surgery. 1st ed. San Diego: Singular Publish-ing Group;1997.
2) Stammberger H. Special endoscopic anatomy of the lateral nasal wall and ethmoid sinuses. In: Stammberger H, editor. Functional endoscope sinus surgery. 1st ed. Philadelphia: Mosby Year Book;1991. p.49-88.
3) Zinreich SJ, Kenndey DW, Rosenbaum AE, Gayler BW, Kumar AJ, Stammberger H. Paranasal sinues: CT imaging requirements for endosco-pic surgery. Radiol 1987;163:769-75.
4) Zinreich SJ. Paranasal sinus imaging. Otolaryngol Head and Neck Surg 1990;103:863-8.
5) Zinreich SJ, Benson ML, Oliverio PJ. Sinonasal cavities: CT normal anatomy, imaging of the ostiomeatal complex, and functional endoscopic surgery. In: Som PM, Curtin HD, editors, Head and Neck Imaging. 3rd ed. St. Louis: Mosby Year Book;1996. p.97-125.
6) Anon JB, Rontal M, Zinreich SJ. Anatomy of the paranasal sinuses. 1st ed. New York:Thieme;1996.
7) Lang J. Clinical anatomy of the nose, nasal cavity, and paranasal sinuses. 1st ed. New York:Thieme;1989.
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