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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(5): 593-598. |
| Paranasal Sinus CT Scans Analysis of the Primary Maxillary Sinus Hypoplasia. |
| Yong Dae Kim, Cheol Gee Choi, Bo Su Suh, Si Youn Song, Jang Su Suh, Kei Won Song |
| Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, Taegu, Korea. ydkim@medical.yeungnam.ac.kr |
| 일차성 상악동 형성부전의 부비동 전산화단층촬영 소견 |
| 김용대 · 최철기 · 서보수 · 송시연 · 서장수 · 송계원 |
| 영남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 |
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| 주제어:
일차성 상악동 형성부전ㆍ부비동 전산화단층촬영. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Identification of primary maxillary sinus hypoplasia (PMSH) is important diagnostically and therapeutically. Recently, the clinical significance of associated abnormalities in PMSH has been suggested. The aim of this study is to investigate the incidence of PMSH, their associated abnormalities and relationship of anatomical variations and paranasal sinusitis.
MATERIALS AND METHODS:
We evaluated radiologic diagnostic criteria of PMSH and analyzed the relationship of the anatomical variations of nasal cavity and paranasal sinuses in paranasal sinus CT scans, retrospectively. We measured the volume estimated ratio (VER) in PMSH cases.
RESULTS:
The incidence of unilateral and bilateral PMSH were 11 cases (5.9%) and 10 cases (5.3%). respectively. According to the Bolger's classification, there were 13 sites (41.9%) of type I with the mean VER of 0.71, 14 sites (45.2%) of type II with the mean VER 0.50, and 4 sites (12.9%) of type III with the mean VER of 0.27. The most common anatomical anomalies in both of the unilateral and bilateral PMSH were zygomatic (90.3%) and alveolar pneumatization (90.3%); the second most common abnormal finding was high maxillary sinus floor (77.4%). Of the anatomical variations, the frequency of uncinate process abnormalities (41.9%), paradoxical middle turbinate (32.3%) and Haller's cell (19.4%) were statistically significant.
CONCLUSION:
These results suggest that zygomatic and alveolar pneumatization, and high maxillary sinus floor are additionally important anatomical abnormalities associated with PMSH. Careful preoperative assessment of anatomical variations in the paranasal sinus CT scans may be essential to avoid incidental iatrogenic complications during functional endoscopic sinus surgery (FESS) or Caldwell-Luc operation in patients with PMSH. |
| Keywords:
Primary maxillary sinus hypoplasiaㆍParanasal sinus CT scans |
서론
상악동 형성부전은 특정한 원인없이 선천적으로 유발되는 일차성과 부비동염, 외상, 수술, 그리고 종양 등에 의해 발생하는 이차성으로 구분된다. 1912년 Schaeffer1)에 의해 처음 기술된 일차성 상악동 형성부전은 적은 용적, 두꺼운 벽, 내측 벽의 함입등 주로 상악동 자체에 대한 소견만이 언급되었으나 전산화단층촬영술이 부비동질환의 진단에 널리 보급된 이후 비외측벽, 안와, 사골동 및 기타 여러 주변구조의 변이가 동반될 수 있다고 보고되었다.2)
상악동 형성부전의 진단기준은 Geraghty와 Dolan2)이 전산화단층촬영소견을 기초로 한 진단기준을 발표한 이후 Bolger 등3)이 보다 객관적인 방법인 용적비(volume estimated ratio：VER)를 이용한 진단 기준을 발표한 바 있다. 또한 Park 등 4)은 전산화단층촬영소견과 용적비를 토대로 한 진단기준을 발표한 바 있으나, 그 발생빈도 및 용적비가 보고자에 따라 다양하다. 따라서 보다 정확한 일차성 상악동 형성부전의 진단기준이 필요할 것으로 사료된다.
또한 일차성 상악동 형성부전은 상악동 자체뿐만 아니라 부비동개구연합(ostiomeatal unit：OMU) 혹은 인접한 부비동의 기형을 동반하여 내시경적 비내수술시 사판 손상을 주거나 혹은 전두엽의 하향편위에 의해 뇌막손상을 초래할 수 있다. 최근 전산화단층촬영이 보편화되면서 많은 관심을 갖게 되었으나 이에 대한 객관적인 분석과 부비동의 기형에 대한 해부학적 이해가 부족한 편이다.
이에 저자들은 부비동 전산화단층촬영상과 용적비를 토대로하여 일차성 상악동 형성부전의 빈도, 방사선학적 특징 및 주위구조물의 해부학적 변이와의 관계를 조사하기 위하여 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1996년 1월부터 1997년 1월까지 본원 이비인후과에서 부비동질환의 진단을 위해 실시한 전산화단층촬영상중 악안면외상, 종양, 부비동수술로 인한 이차성 상악동 형성부전의 경우와 상악동의 발달이 완성되지 않았다고 판단되는 18세 미만의 환자를 제외한 187례의 부비동 전산화단층촬영상을 대상으로 하였다.
전산화단층촬영기는 W-1000(HITACHI, Japan)을 이용하였다. 촬영은 전방에서 후방으로 3 mm 간격으로 시행하였으며 사진의 관측상(coronal view)과 축상(axial view)을 모두 시행하였다. 지정된 전공의와 전문의 각 1명이 판독하여 거시적으로 일측 상악동의 크기가 반대측에 비하여 현저히 작은 경우와 양측 상악동의 크기가 다른 환자들에 비해 현저히 작다고 판단되는 경우를 주관적으로 선별하여 Bolger 등3)의 진단기준에 해당되는 예를 상악동 형성부전의 예로 선택하였다(Table 1). 촬영각도의 차이에 의해 좌우측의 차이가 비롯되었다고 판단되는 경우는 제외하였다.
상악동의 크기의 차이를 객관화하기 위해 전산화단층촬영기에 내장되어 있는 프로그램을 이용하여 용적의 비를 측정하였으며, 용적의 비는 Bolger 등3)이 이용했던 용적비(VER) 측정법을 이용하였다. 이는 상악동이 보이는 좌우측 모든 관측상에서 전산화단층촬영기의 컴퓨터 프로그램을 이용하여 상악동의 경계를 따라 완전히 폐쇄된 이차원종형을 만든후 자동적으로 면적을 구하였으며, 이를 모두 더한 후 일측성의 경우 정상쪽에 대한 비율로 나타내었고, 양측성의 경우 좌우 각측을 일측성에서 구한 정상쪽과 비교한 비율로 측정하였다. 상악동 형성부전은 Bolger의 분류법에 따라 분류하였다(Table 1). 또한 상악동주위에서 관찰되는 여러가지 해부학적 변이, 안와 및 안와하공(infraorbital foramen)의 이상, 견상와(canine fossa), 관골(zygomatic bone) 및 치조골(alveolar bone)의 이상, 상악동 저부와 비와의 변이, 상안와열(superior orbital fissure)과 익구개와(pterygopalatine fossa)의 이상 및 각 부비동과의 상관관계를 조사하여 일차성 상악동 형성부전과의 상관관계를 조사하였다.
통계학적 유의성의 검증은 t-test를 실시하였다.
성적
일차성 상악동 형성부전의 빈도
총187례 중 일측성 및 양측성 상악동 형성부전의 빈도는 각각 11례(5.9%)와 10례(5.3%)로 총21례(11.2%)였으며 측(side)으로 보면 총374측 중 31측(8.3%)이었다(Table 2).
일차성 상악동 형성부전의 용적비
일측성 상악동 형성부전의 평균 용적비는 0.71(0.58∼0.81)이었으며, 양측성 상악동 형성부전의 평균 용적비는 0.53(0.21∼0.75)이었다. 일측성과 양측성 및 좌·우측간의 용적비에 있어서는 통계학적 차이는 없었다(Table 2).
Bolger 등의 일차성 상악동 형성부전의 분류법에 따른 빈도는 전체 31측 중 Ⅰ형(Fig. 1A)이 13측(41.9%)으로 평균 용적비는 0.71(0.53∼0.81), Ⅱ형(Fig. 1B)은 14측(45.2 %)으로 평균 용적비는 0.50(0.39∼0.63), 그리고 Ⅲ형(Fig. 1C)은 4측(12.9%)으로 평균 용적비는0.27(0.21∼0.34)이었다(Table 3). Ⅲ형이 다른 두 형에 비해 통계학적으로 유의성있게 평균 용적비가 작았다(p<0A65A>0.05).
상악동과 인접한 부위의 해부학적 변이
일차성 상악동 형성부전이 관찰되는 부비동 전산화단층촬영상에서 상악동과 인접한 부위의 변이를 관찰한 결과 총31측의 일차성 상악동 형성부전 중 관골 및 치조골의 함기화(Fig. 2A)가 각각 90.3%(28측)로 가장 많이 관찰되었으며, 고상악동저(Fig. 2A)가 77.4%(24측)에서 관찰되었다(Table 4). 일측성 일차성 상악동 형성부전 11례중 익구개와의 확대(Fig. 2B)가 90.9%(10례)로 가장 흔한 빈도를 나타내었으며 다음으로 고견상와(high canine fossa, Fig. 2C)가 81.8%(9례), 상안와열의 확대 및 안와하공의 측면화(Fig. 2D)가 각각 27.3%(3례)였다.
일차성 상악동 형성부전과 부비동개구연합 및 비중격과의 관계
상악동 형성부전과 동반된 부비동개구연합의 해부학적 변이를 정상 상악동에서의 부비동개구연합의 해부학적 변이와 비교하였을 때 구상돌기이상은 41.9%, 역중비갑개는 32.3%, Haller's cell은 19.4%로 각각 유의성 있게 높은 빈도를 보였다(p<0.01). 비제봉소, 수포성 갑개 그리고 거대 사골포 등은 차이가 없었다(Table 5). 일측성 상악동 형성부전군 11례중 7례에서 비중격만곡증이 관찰되었으며, 만곡의 방향은 전례에서 상악동 형성부전 측의 반대측이었다.
일차성 상악동 형성부전과 부비동염과의 관계
부비동개구연합의 연조직, 상악동염 및 전사골동염이 정상측에 비해 상악동 형성부전측에서 높은 빈도로 관찰되었으나 통계학적 유의성은 없었다. 전두동염의 빈도는 양측에서 차이가 없었다(Table 6).
고찰
상악동은 태생기에 가장 먼저 발생하는 부비동으로 일차함기화 동안 shallow pocket으로 존재하다가 세차례의 급성성장기를 거쳐 성인이 되어 정상적인 함기화가 이루어지면 평균 34×23×33 mm 크기로 약14.75 ml의 용적을 갖는 큰 동이 된다.1) 그러나 상악동 형성부전의 경우 정상적인 함기화가 일어나지 않으므로 구상돌기는 안와벽의 내측하부에 부착되고 이로인해 사골포는 막히게 된다. 또한 후천문(posterior fontanelle) 역시 상악동내로 즉 외측으로 함몰되게 된다.5)
상악동 형성부전의 발생빈도는 일측성이 1.73%에서 10.4%까지, 양측성은 3.6%에서 7.2%까지로 보고되고 있으며, 최근 그 빈도가 증가하는 추세에 있는 것으로 보아 진단기술의 발달이 빈도의 증가와 연관성이 있을것으로 생각된다.3)6)7) 국내에서는 Park 등 4)이 일측성이 5.3%이고 양측성이 5.0%이라고 보고한 바 있다. 본 연구에서는 상악동 형성부전의 빈도가 일측성인 경우 5.9%, 양측성인 경우 5.3%로 Park 등 4)의 보고와 비슷하였다.
Bolger 등3)은 202례의 전산화단층촬영상을 분석하여 상악동 형성부전의 전체 유병률이 10.4%라고 하였으며 상악동 형성부전을 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ형로 분류하여 각각 6.9%, 3.0%, 0.5%로 보고하였다. 또한 그들은 각 유형별로 용적비를 측정하였는데 Ⅰ형은 평균 0.533, Ⅱ형은 0.296, 그리고 Ⅲ형은 0.04로 각각 보고하였다.3) 그러나 본 연구에서는 Ⅰ형은 0.71, Ⅱ형은 0.50, 그리고 Ⅲ형은 0.27로 Bolger 등3)의 보고에 비하여 전반적으로 큰 값으로 나타났는데 이것은 전산화단층촬영상을 보고 주관적 진단방법에 의한 환자 선정과정에서 다소 진단 기준을 넓게 잡았기 때문인 것으로 생각된다. 따라서 일차성 상악동 형성부전의 진단을 객관화하기 위해서는 용적비 이외에 다른 해부학적 진단기준을 포함하여 종합적으로 진단하여야 할 것으로 생각된다.
상악동 형성부전의 진단은 단순 방사선 촬영만으로도 가능하지만 보다 명확한 진단을 위해서는 전산화단층촬영술이나 자기공명영상이 필요하다. 특히 Geraghty와 Dolan2)은 일측성 상악동 형성부전의 진단기준으로 안와의 수직확대, 상안와열의 수직확대, 견상와의 상승, 익구개와의 확대, 그리고 안와하공의 외측편향 등을 제시하였다. 한편 Park 등4)은 상안와열의 확대 대신에 관골의 함기를 포함하는 다섯 가지를 일측성 상악동 형성부전에 잘 동반되는 이상이라고 보고하였다. 그러나 본 연구에서는 익구개와의 확대(90.9%)와 견상와의 상향편위(81.8%)는 높은 빈도로 나타났지만 상안와열의 확대, 안와하공의 외측편향은 각각 27.3%, 그리고 안와의 수직확대는 18.2%로 빈도가 높지 않았으며, 대신 관골과 치조골의 함기가 각각 90.3% 그리고 상악동저의 상향편위가 77.4%로 높은 빈도로 나타났다. 따라서 익구개와의 확대, 견상와의 상향편위 뿐만아니라 관골과 치조골의 함기와 상악동저의 상향편위도 일차성 상악동 형성부전과 관계하여 관찰될 수 있는 중요한 해부학적 이상으로 사료된다.
상악동 형성부전은 비외측과 동측 안와의 확장 또는 이상과 연관성이 있다고 알려져 있다. Bolger 등3)은 상악동 형성부전시 33.3%에서 구상돌기가 없거나 작다고 보고 하였고, 용적비가 0.425 이하의 상악동 형성부전시 77.8%에서 구상돌기의 형성부전이 동반된다고 하였다. 본 연구에서도 제 Ⅱ 형과 Ⅲ 형이 전체 일차성 상악동 형성부전의 75%를 차지하였으며 용적비가 낮을수록 구상돌기 이상이 더 많이 관찰되었으며, 전체 31측중 13측으로 41.9%에 구상돌기 이상이 관찰되었다. 또한 역중비갑개 및 Haller's cell 등이 각각 32.3%, 19.4%로 상악동 형성부전이 없는 경우보다 많이 관찰되었다. 이와 같이 상악동 형성부전시 상악동 형성부전이 없는 경우보다 구상돌기의 이상뿐만 아니라 역중비갑개 및 Haller's cell과 같은 해부학적 변이들이 많이 관찰되는 것으로 보아 비내시경수술이 술전 부비동 전산화단층촬영상의 철저한 검토와 술중 특별한 주의가 요할 것으로 사료된다. 한편, 상악동 형성부전시 안와의 수직 안구이소증(vertical dystopia), 자연안구함몰, 안면 중앙부 함몰(midface depression), 상안와열 비대칭, 안와하공의 외측편향 등의 안와이상이 보고되고 있으나,7-9) 본 연구에서는 위와 같은 명확한 안와의 이상은 매우 드물었다.
본 연구에서 양측성 상악동 형성부전의 경우 대상군 선택에 있어서 양측의 용적의 차이가 작은 경우에는 대상군 선택에서 제외되었을 가능성이 있고, 상악동의 주변구조물의 변화를 비교할 수 있는 대조군이 없다는 점에서 주변구조물의 이상을 명확히 선별하는데 어려움이 있었다. 또 하나 고려해야 할 것은 일측성과 양측성 모두에서 전산화단층촬영의 촬영단면의 표준화 및 대칭성 확보가 얼마나 정확하였는가 하는데 있어서도 약간의 오차가 있었을 것으로 사료된다.
임상적으로 상악동 형성부전이 있는 경우에는 단순방사선 촬영상 혼탁음영만 보여 만성부비동염으로 오인될 수 있으며, 상악동 천자나 상악동 근치술시 안구나 안와 하공에 손상을 주기쉽고, 볼록한 안와저는 종양으로 오인될 수 있다. 또한 내시경적 비내수술시 명확하지 않은 해부학적 구조에 의해 어려움을 겪거나, 구상돌기의 형성부전으로 인해 사판의 손상을 초래하기 쉽다. 본 연구에서는 일측성 상악동 형성부전군에서 부비동개구연합의 연조직음영이나 상악동염 또는 전사골동염의 빈도와의 관계를 조사한 결과 상악동 형성부전측이 정상측에 비해 빈도는 높았으나 통계학적 유의성은 없었다. 그러나 이는 표본의 크기가 작기 때문으로 생각되며, 나아가 상악동 형성부전이 부비동염의 발생기전과 적지 않은 연관성이 있으리라 생각된다.
결론적으로 일차성 상악동 형성부전은 일측성은 5.9%, 양측성은 5.3%로 관찰되며 이와 같이 상악동의 용적이 적을 경우 기존에 흔히 동반 되는 이상소견으로 알려진 익구개와의 확대, 견상와의 상향편위 등 이외에도 관골과 치조골의 함기, 상악동저의 상향편위 등도 자주 동반되는 해부학적 이상 소견으로 사료된다. 한편 상악동 형성부전시 구상돌기 이상과 역중비갑개 및 Haller's cell 등과 같은 해부학적 변이가 많이 관찰되므로 일차성 상악동 형성부전이 단순방사선촬영상에서 의심되면 전산화단층촬영을 시행하여 정확히 이를 진단하고 특히 동반되기 쉬운 해부학적 이상을 예측하고 검토함으로써 내시경적 비내수술이나 상악동 근치술시 합병증을 최소화 하여야 할 것이다.
결론
부비동 전산화단층촬영을 통한 일차성 상악동 형성부전의 진단에 있어서 기존에 알려진 동반 이상외에도 관골 및 치조골의 함기화, 고상악동저의 상향편위 등은 같이 관찰될 수 있는 해부학적 이상 소견으로 생각된다. 또한 구상돌기 이상, 역중비갑개 및 Haller's cell 등이 많은 빈도로 관찰되는 것으로 보아 술전에 전산화단층촬영상에서 해부학적 변이에 대해 자세히 검토함으로써 내시경적 비내수술이나 상악동 근치술시 합병증을 최소화할 수 있을 것으로 생각된다.
REFERENCES
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2) Geraghty JJ, Dolan KD. Computed tomography of the hypoplastic maxillary sinus. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:916-8.
3) Bolger WE, Woodruff WW Jr, Morehead J, Parsons DS. Maxillary sinus hypoplasia: Classification and description of associated uncinate process hypoplasia. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:759-65.
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