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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(3): 386-389. |
| Melnick-Fraser Syndrome in the Same Family. |
| Jeong Pyo Bong, Jun Kyu Lee, Gu Il Rhim, Seong Soo Kim |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea. |
| 일가족내에서 발생한 Melnick-Fraser 증후군 |
| 봉정표 · 이준규 · 임구일 · 김성수 |
| 연세대학교 원주의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
Melnick-Fraser 증후군ㆍ상염색체 우성 유전. |
| ABSTRACT |
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Melnick-Fraser syndrome is a rare congenital anomaly that is characterized by preauricular fistula, branchial fistula, hearing impairment, and is often combined with renal anomaly. Preauricular fistula and branchial fistula can occur in the same individual, but their association with hearing impairment is very rare. The condition is inherited in an autosomal dominant mode. Recently, we experienced a case of Melnick-Fraser syndrome in a 32 years old male patient with familial tendency. We report this case with a review of literature. |
| Keywords:
Melnick-Fraser syndromeㆍPreauricular fistulaㆍBranchial fistulaㆍHearing impairment |
서론
Melnick-Fraser 증후군은 Branchio-oto-renal(BOR) syndrome으로도 불리우며 이전부누공, 새열누공, 난청 및 신비뇨기계 기형을 포함할 수 있는 다양한 임상양상을 보이는 질환이다. 1864년 Heusinger1)가 이전부누공, 새열누공 및 난청이 동반된 증례를 최초로 보고한 이래로 이후 많은 연구2-5)에서 상염색체 우성유전의 성향을 보이는 것으로 알려져왔다. 1976년 Melnick등6)은 이 증후군이 신비뇨기계 기형과 흔히 동반되는 것을 보고하였으며 새로운 증후군으로서의 도입을 제안하였다.
이전부누공은 전체인구의 약 1% 정도에서 나타나며7) 새열누공과 동반되는 경우를 간혹 볼 수 있으나 난청 또는 신비뇨기계 기형과 동반된 경우는 매우 드물며 아직까지 국내에서는 일가족내에서 발생한 경우가 보고된 바는 없다.
최근 저자들은 32세 남자 및 그의 가족들에서 이전부누공, 새열누공, 난청이 동반된 Melnick-Fraser 증후군을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
32세 미혼 남자로 수 년 전부터 반복되는 경부 누공의 농성유출을 주소로 1997년 10월 2일 내원하였다. 과거력상 출생시부터 양측 이전부누공 및 경부 누공이 발견되었으나 특별한 치료없이 지냈으며, 2세경에 우연히 양측 귀의 난청이 발견되었으나 역시 특별한 치료없이 지내왔다. 문진을 통해 알아본 가족력상 환자의 친족 15명중 8명에서 이전부누공, 새열누공, 난청의 소견을 보였다(Fig. 1). 내원 당시 진찰소견상 양측 이개의 전상부에 누공이 보였으나 염증소견은 없었다(Fig. 2). 양측 흉쇄유돌근 전연부의 하부1/3 지점에 대칭적으로 누공이 있었으며 염증소견은 없었다(Fig. 3). 양측 고막은 정상이었으며 이루, 이명, 현훈 등의 증상은 없었다. 경부 누공 조영술상 누공의 일부만 조영되고 내부 누관은 보이지 않았다. 측두골 전산화단층촬영상 이소골과 안면신경의 경로는 정상이었으며 와우의 발달은 정상범위내였고, 내이도 입구부의 확장도 보이지 않았다. 우측 전정도수관(vestibular aqueduct)의 크기가 좌측에 비해 증가된 소견을 보였다(Fig. 4). 복부 초음파검사상 신비뇨기계의 이상소견은 관찰되지 않았으며 염색체 검사는 정상이었다. 순음청력검사상 순음평균역치는 3분법상 우측은 기도청력 85 dB, 골도청력 82 dB로 감각신경성 난청의 소견을 보였고, 좌측은 기도청력 78 dB, 골도청력 62 dB로 혼합성 난청의 소견을 보였다(Fig. 5). 임상검사 소견상 일반혈액검사, 뇨검사, 전해질 검사, 간기능 검사는 정상범위내 였다. 1997년 10월 27일 양측 경부누공 절제술을 시행하였다. 수술소견상 양측 경부누공의 주행경로는 설하신경을 가로질러 외경동맥과 내경동맥 사이로 편도와(tonsillar fossa)와 연결되어 있었다. 술후 환자는 별다른 합병증 없이 퇴원하였다.
고찰
Melnick-Fraser 증후군은 이전부누공, 새열누공, 난청 및 신비뇨기계의 기형이 동반될 수 있는 질환으로 상염색체 우성유전의 성향을 보이며 약 40,000명 당 1명의 유병율을 보이는 질환이다.7)
이 증후군의 임상양상을 살펴보면 다양한 형태의 이기형이 나타날 수 있는데 이전부누공외에 이개기형, 외이도 폐쇄, 이개의 저위 부착, 이전부 부속기(preauricular tag) 등의 이상이 나타날 수 있으며 이는 양측 또는 편측에서 발생할 수 있고 한쪽에서 더 심하게 비대칭적으로 나타나기도 한다.8)
난청의 양상은 전음성 난청이 30%, 혼합성 난청이 50%, 감각신경성 난청이 20%를 차지하며7) 본 증례에서와 같이 양측 귀에서 서로 다르게 나타날 수 있다. 난청의 정도는 30dB 부터 전농의 소견까지 매우 다양하며 대개 저음역에서 심하다. 선천성 난청이 대부분이나 Won등9)은 10대 이전에 발생하여 진행되는 양상의 난청을 보고하였다. Fraser등7)에 의하면 고도의 선천성 난청을 가진 환아의 약 2%에서 이전부누공과 경부누공이 동반되었다고 보고하였다.
Fitch등10)은 이 증후군을 가진 환자의 측두골을 부검하여 조직학적 양상을 보고하였는데 수평반고리관의 팽대부와 팽대부릉이 없었고, 후반고리관은 팽대부로 부터 거리가 짧았으며 와우강은 정상보다 20%정도 작았고, 와우와 와우축의 미발달이 관찰되었다.
Chang 등11)은 측두골 전산화단층촬영상 와우 첨부에 경도의 이상이 관찰되고 양측 내이도 입구부의 확장이 의심되는 경우와 양측 와우의 Mondini기형이 나타나는 경우를 보고하였다. 또한 시험적 고실개방술을 시행하여 등골이 없거나 등골이 고정된 경우와 전음성 난청과 혼합성 난청에서 이소골 연쇄의 재건 및 등골절제술로 청력의 개선이 있었던 경우를 보고하였다.11) 본 증례에서는 측두골 전산화단층촬영상 이소골과 와우의 이상소견이 보이지 않아 시험적 고실개방술을 시행하지는 않았다.
신비뇨기계의 이상은 다낭종신(polycystic kidney), 발육부전신(hypoplastic kidney), 무신증(agenesis of kidney)의 소견이 복부초음파 또는 경정맥성 요로조영술을 통해 진단되는 경우가 흔하다.12) Chang 등11)은 신비뇨기계의 이상이 의심되는 환자에서 배뇨성 요도방광조영술을 시행하여 3도의 방광요도역류가 관찰된 경우를 보고하였으나 본 증례에서는 환자의 이학적 소견과 초음파검사상 특이소견이 보이지 않아 추가적인 검사는 시행하지 않았다. 이 증후군의 1/3에서는 신비뇨기계 기형을 발견할 수 없고, 약 6%에서는 심각한 신비뇨기계의 장애로 생명의 위협을 초래할 수 있다.7) 이 외에도 새열누공, 누관협착, 전정기관 이상 등의 소견이 동반되는 경우도 있다.
Melnick-Fraser 증후군이 발생하는 원인은 제 1, 2 새열과 새궁의 발생학적 장애에 의한 것으로 생각된다. 이전부누공은 제 1, 2 새열의 파생물인 이개결절(hillocks of His)의 융합부전에 의한 것으로 대개 이개 전상방에 함몰 형태로 나타나며 양측 또는 편측에서 나타날 수 있다. 새열누공은 제 2 새열과 새궁의 폐쇄부전에 의한 것으로 개구부분이 피부, 편도와, 이상와(piriform sinus)에 보일 수 있으며 누공외에 새열낭 또는 새열동을 형성할 수 있다. 추골과 침골은 제 1 새열에서, 등골은 제 2 새열로 부터 기원하는데 발생과정의 장애로 인한 이소골 탈구, 이소골 미분화, 와우의 발육 부전으로 난청이 발생하는 것으로 생각된다. 그러나 감각신경성 난청과 신비뇨기계의 기형이 동반되는 경우도 흔하므로 그 원인은 더 다양할 것으로 보인다. Melnick 등13)은 신기형의 유무에 따라 branchio-oto-renal syndrome과 branchio-oto syndrome으로 나누기도 하지만, Fraser 등7)은 이 증후군의 표현양상이 다양하고 유전학적으로 증명되지 않았으므로 다른 질환군으로 나누는 것은 옳지 않다고 하였다.
Kumar 등14)은 Melnick-Fraser 증후군의 원인이 되는 유전자가 8번 염색체 장완(long arm)의 D8S87과 D8S165 사이에 있음을 두 점 연쇄 분석법(two point linkage analysis)을 이용하여 유전학적으로 증명하였다. 이 부분에서 다양한 형태로 유전자 연쇄(linkage)를 일으키므로 임상양상이 매우 다양하며, 따라서 branchio-oto-renal syndrome과 branchio-oto syndrome은 같은 질환군의 임상적 변이라고 하였다.
치료 방침은 이전부누공과 새열누공은 빈번한 감염이 있는 경우 수술의 적응증이 되며 이개기형도 수술로써 교정할 수 있다. 전음성 또는 혼합성 난청의 경우는 측두골 전산화단층촬영을 통해 이소골과 와우의 이상유무를 파악한후 시험적 고실개방술을 시행할 수도 있으며 감각신경성 난청의 경우는 조기에 진단하여 보청기를 착용함으로써 언어습득의 장애를 최소화 할 수 있다. 가족력상 본 증후군이 의심되는 태아는 태내 복부 초음파 검사를 시행하여 신비뇨기계의 기형 정도를 미리 예측함으로써 산전관리에 도움을 줄 수 있다.
결론적으로 Melnick-Fraser 증후군이 의심될 때에는 철저한 가족력의 문진, 이학적 검사 및 청력 검사, 측두골 전산화단층촬영, 경정맥성 요로 조영술 등의 신체 다른 부위의 이상에 관해 조사하는 것이 중요하며 앞으로도 더 많은 증례를 수합하여 유전학적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
REFERENCES
1) Heusinger CF. Hals-Kiemen-Fisteln von noch nicht beobacheter form. Virchows Arch Pathol Anat Physiol 1864;29:358-80.
2) Fourman P, Fourman J. Hereditary deafness in family with ear-pits. Br Med J 1955;2:1354-6.
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4) Konigsmark BW. Hereditary deafness in man. N Eng J Med 1969;13:713-20.
5) Rowley PT. Familial hearing loss associated with branchial fistula. Pediatrics 1969;44:978-85.
6) Melnick M, Bixler D, Nance WE, Silk K, Yune H. Familial branchio-oto-renal dysplasia: A new addition to the branchial arch syndromes. Clin Genet 1976;9:25-34.
7) Fraser FC, Sproule JR, Halal F. Frequency of the branchio-oto-renal syndrome in children with profound hearing loss. Am J Med Genet 1980;7:341-9.
8) Gimsing S, Dyrmose J. Branchio-oto-renal dysplasia in three families. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95:421-6.
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10) Fitch N, Lindsay JR, Srolovitz H. The temporal bone in the preauricular pit, cervical fistula, hearing loss syndrome. Ann Otol 1976;85:268-75.
11) Chang SO, Rhee CS, Choi SH. Preauricular pit-branchial sinus-hearing loss syndrome. Korean J Otolaryngol 1993;36:1043-8.
12) Barzilai M, Shalom NI. Sonographic features of a dysplastic kidney in Melnick-Fraser syndrome. AJR 1994;163:226.
13) Melnick M, Hodes ME, Nance WE, Yune H, Sweeney A. Branchio-oto-renal dysplasia and branchio-oto dysplasia: Two distinct autosomal dominant disorders. Clin Genet 1978;13:425-42.
14) Kumar S, Kimberling WJ, Kenyon JB, Smith RJH, Marres HAM. Autosomal dominant branchio-oto-renal syndrome: Localization of a disease gene to chromosome 8q by linkage in a Dutch family. Human Molecular Genet 1992;1:491-5.
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