Address for correspondence : Hong-Ryul Jin, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Seoul Metropolitan Government Seoul National University Boramae Medical Center, Seoul National University College of Medicine, 20 Boramae-ro 5-gil, Dongjak-gu, Seoul 156-707, Korea
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서론

과거에는 감염이 동반된 부비동염이 있을 때 코성형술을 시행하는 경우 술 후 합병증의 증가와 미적인 결과에 악영향을 미칠 수 있다는 두려움 때문에 코성형술을 계획하기 전에 부비동에 대한 적절한 내과적 혹은 수술적 치료를 먼저하는 단계적인 수술을 시행하였다.¹⁾
그러나 1980년대 후반부터 일부 술자에 의해 코성형술과 기능적 부비동 내시경수술이 함께 시술되기 시작하였고, 이후 연구에서도 만족할만한 결과들이 보고되었다.^{2,3,4,5,6,7,8)} 국외에서는 두 가지 수술의 동시시행에 대한 개념이 많이 알려진 것에 비하여 국내에서는 Han 등⁹⁾이 부비동 내시경수술과 동시에 시행한 코성형술에 대한 예비 연구결과를 보고한 것이 유일하다. 최근 국내에서 이비인후과 의사가 부비동 내시경수술과 코성형술을 많이 시행하고 있음에도 불구하고 두 가지 수술을 동시에 시행하는 것을 꺼리는 경향이 있다.
이에 본 연구에서는 한 수술자에 의해 두 가지 수술이 동시에 시행된 환자들을 대상으로 수술 결과를 분석함으로써 동시 수술의 효용성과 한계에 대해 알아보고자 한다.

대상 및 방법

2002년 5월부터 2012년 7월까지 본원에서 부비동 내시경수술과 코성형술을 동시에 시행 받은 환자는 29명이었다. 이 중 이전에 부비동 내시경수술이나 코성형술을 받은 적이 없고, 6개월 이상 추적 관찰하였고, 전화 응답이 가능하였던 21명(이하 동시수술군)을 연구대상으로 하였다. 21명의 동시수술군과 성별, 나이, Lund and Mackay score가 같으면서 같은 기간 내 부비동 내시경수술만 받은 21명의 환자를 하나의 대조군(이하 내시경수술군)으로 선정하였다. 또한 성별, 나이, 코성형술 술기가 동일하면서 같은 기간 내 코성형술만을 받은 21명의 환자를 또 하나의 대조군(이하 코성형술군)으로 선정하였다. 세 군 모두 같은 수술자에 의해 수술이 시행되었다. 후향적으로 의무기록과 비내시경 소견, 부비동 전산화단층촬영, 수술 전후 얼굴사진 등을 분석하였고, 전화로 수술 만족도 설문 조사를 시행하였다. 환자의 나이는 17세부터 56세까지였으며 평균 35세였다. 성별은 남자는 14명이었으며 여자는 7명이었다. 추적관찰 기간은 평균 18개월(6~71개월)이었다.
동시수술군 21명 중 2명을 제외한 모든 환자에서 기능적인 주증상은 코막힘이었으며 나머지 2명은 두통과 콧물이었다. 수술 전 모든 환자에서 비내시경 검사와 부비동 전산화단층촬영을 시행하였고 부비동염의 심한 정도는 Lund and Mackay score를 사용하여 평가하였다(Table 1). 코성형술의 원인은 낮은 비배, 휜코, 들창코 등을 교정하기 위함이었다(Table 1). 총 21명 중 12명은 만성 부비동염에 따른 증상으로 내원하여 부비동 내시경수술을 결정한 후 코성형을 함께 원하였고, 9명은 코막힘의 개선과 코성형을 주된 목적으로 내원하였으나 검진에서 비부비동염 증상과 소견이 있었고, 4~8주간의 항생제와 스테로이드 등을 포함한 약물적 치료에 반응이 없고 환자도 만성부비동염의 수술을 원하여 동시에 수술을 진행한 경우였다.
부비동 내시경수술의 결과는 수술 6개월 후 집도의가 관찰한 비강 내시경 검사소견과 당시의 환자 증상, 그리고 전화 설문조사를 통한 환자의 주관적 증상의 호전 정도로 평가하였다. 코성형술의 결과는 연구의 목적을 모르는 이비인후과 전문의 2인이 수술 전과 수술 후 최소 6개월 이상의 사진을 평가한 결과와 전화 설문조사를 통해 환자의 주관적 만족도로 평가하였다. 전화 설문조사에서는 부비동 내시경수술 후의 기능적 호전 정도를 4단계로 나누어 매우 좋아짐 4점, 좋아짐 3점, 변화 없음 2점, 나빠짐 1점으로 평가하였다.¹⁰⁾ 코성형술에 대한 미용적 만족도 역시 4단계로 나누어 매우 만족 4점, 만족 3점, 보통 2점, 불만족 1점으로 평가하였다.^11,12) 또한 각각 부비동 내시경수술 및 코성형술의 합병증, 재발여부 및 재수술여부도 확인하였다. 본 연구는 본원 임상시험 심사위원회의 허가와 관리하에 진행되었다.

수술 방법 및 술 후 처치
수술 30분 전에 정맥내 항생제를 투여하고 전신 마취 하에 수술을 시행하였으며 수술 순서는 부비동 내시경수술, 비중격교정술, 코성형술의 순서로 진행하였다. 부비동 내시경수술은 상악동, 사골동, 전두동, 접형동을 필요에 따라 전부 혹은 일부 개방하였고 비용이 있는 경우 함께 제거하였다. 비중격의 만곡이 심하여 일측의 중비도를 막아 내시경수술을 할 수 없는 경우에는 넓은 쪽 부비동 수술 후에 반관통절개를 이용하여 비중격만곡증을 교정하고 반대측 부비동 내시경수술을 진행하였다. 부비동 내시경수술이 끝나고 코성형술을 시행하기 전에 수술에 참여한 모든 의료진이 수술 가운과 장갑, 그리고 수술기구를 교체하였다. 수술 부위는 5% 베타딘 희석액을 사용하여 다시 소독하였다. 코성형술은 비외 혹은 비내접근법을 이용하여 비배를 조작하거나 비첨을 수술하였다. 이식물을 삽입하기 전에는 비배 포켓을 포함한 삽입 부위를 모두 5% 베타딘 희석액과 생리식염수를 이용하여 5회 이상 세척하였다. 모든 환자는 입원일 동안 정맥 내 항생제(cefotetan, 1 g)를 투여 받았으며, 퇴원 후 1주일 동안 경구 항생제(cefprozil, 250 mg)를 복용하였다. 생리식염수를 이용한 비강 세척은 수술 3일 후부터 시행하였으며 모든 환자는 술 후 부목(Aquaplast, Medtronic, Minneapolis, MN, USA)을 착용하였고, 술 후 1주째에 외래에서 부목을 제거하였으며, 이 때에 비강 내 소독도 함께 시행하였다. 부비동 수술부위를 관찰하고 필요에 따라 추가적으로 항생제를 1~2주 정도 더 처방하였으며 이후 환자는 가급적이면 술 후 1주 간격으로 2~3번 내원하여 비강 내 처치를 받았으며 수술 후 3개월 및 6개월, 이후로는 6개월에서 1년 간격으로 경과 관찰하였다.

통계
동시수술군과 대조군 간의 수술 시간, 부비동 내시경수술과 코성형술 후 만족도, 그리고 코성형술에 대한 전문의 평가 간의 차이는 독립 표본 검정(SPSS 12.0 k for windows, IBM, Armonk, NY, USA)을 통해 통계적 유의성을 확인하였다.

결과

부비동 내시경수술시 모든 환자에서 상악동, 전사골동, 전두동 개방술을 시행하였으며 6명의 환자에서는 후사골동과 접형동 개방술까지 같이 시행하였다(Table 1). 환자 중 비용이 동반된 3명의 환자에서는 비용 제거술도 함께 시행하였다. 총 21명의 환자 중 16명의 환자에서 비중격교정술을 시행하거나 코성형술시 필요한 이식재료를 얻기 위해 비중격을 채취하였다.
코성형술은 5명의 환자에서는 비외 접근술, 16명의 환자에서는 비내 접근술을 통해 시행하였다(Table 2). 시행한 술기는 비배중첩이식 15예, 절골술 12예, 비혹절제술 12예, 비첨중첩 또는 방패이식 9예, 비중격연장이식 4예, 비주지주 2예, 외측각의 두측 절제 2예, 그리고 펼침이식 1예였다(Table 2). 이식재료로는 자가재료로 비중격연골 12예, 측두근막 2예, 귀연골 1예, 동종재료로 동종근막 1예, 합성재료로 실리콘 4예, 고어텍스 2예를 사용하였다(Table 2).
수술에 걸린 시간은 동시수술군은 평균 178분, 내시경수술군과 코성형술군에서 각각 73분, 124분이 걸려 합계 평균 197분이었다. 이는 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.609)(Table 3).
부비동 내시경수술과 관련하여 재발, 재수술을 포함한 합병증은 동시수술군 5명과 내시경수술군 1명에서 발생하였다(p=0.084). 동시수술군에서는 부비동염이 재발하여 재수술한 경우가 2예, 유착으로 인하여 재수술한 경우가 1예, 수술 후 6개월째의 비내시경 소견에서 부비동 점막의 용종성 변화, 농성 비루와 함께 환자가 부비동염 증상을 호소한 경우가 2예로 총 5명에서 합병증이 발생하였다(Table 1). 내시경수술군에서 재수술한 경우는 없었으며, 수술 후 6개월째에 부비동의 용종성 변화, 농성 비루와 함께 수술 전 증상이 재발한 경우가 1예 있었다. 4명에서 재발 증상이나 농성비루 소견 없이 부비동 점막의 용종성 변화만 보여 재발로 간주하지 않았다. 전화 설문조사에서 부비동 내시경수술 후의 기능적 만족도는 동시수술군에서 평균 3.28점, 내시경수술군에서 평균 3.38점으로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.773)(Table 3).
코성형술과 관련하여 동시수술군에서 비배 삽입물의 편위가 1예 있었고 감염, 피부의 변색, 이식물의 심각한 흡수나 뒤틀림 등은 없었다(Table 1). 코성형술군에서 약간의 외비 편위가 발생한 경우가 1예, 환자가 비첨을 더 높이기를 원하여 재수술한 경우가 1예, 합병증이나 전혀 다른 문제 없이 환자가 단지 이식물 제거를 원하여 재수술한 경우가 1예 있었다(p=0.306). 전화 설문을 통한 코성형술에 대한 주관적 미용적 만족도는 동시수술군에서 평균 3.09, 코성형술군에 3.14로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.889). 이비인후과 전문의 2명이 평가한 코성형술의 객관적 미용적 향상도는 동시수술군은 평균 2.83, 코성형술군은 3.08로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.236)(Table 3).

고찰

코성형술과 부비동 내시경수술을 함께 시행할 경우의 장점은 두 수술을 따로 시행하였을 때보다 회복시간, 입원기간, 수술 비용 등을 줄일 수 있다는 것이다.²⁾ 본 연구에서 실제 수술시간은 동시수술군에서 평균 178분, 코성형술군과 내시경수술군에서 각각 걸린 시간을 합한 시간이 평균 197분으로 유의한 차이는 없어 동시수술 한다고 하여 실제 수술시간이 짧아지지 않는 것을 알 수 있다. 하지만 입원과 마취를 두 번 하지 않음으로써 환자의 불편함을 최소화할 수 있으면서 비용절감의 효과를 볼 수 있으므로 동시수술이 두 수술을 따로 시행하는 것과 수술의 결과가 차이가 없다면 권장할만하다고 할 수 있다. 하지만 수술시간이 길어짐으로 인해 두 수술을 한 수술자가 모두 시행한다면 체력적인 부담이 증가하게 되며 이는 집중력 저하로 이어질 우려가 있다.
코성형술과 부비동 내시경수술을 동시에 시행할 때 가장 염려되는 것 중의 하나는 부비동 내시경수술 후 감염된 수술 시야에서 코성형술을 시행할 경우에 봉소염이나 이식물에 대한 감염의 가능성이 증가할 수 있다는 점이다. 또한 코성형술에 의한 안와주위 부종과 반상출혈 등이 부비동 내시경수술의 합병증 발견을 방해 할 수도 있다는 문제점도 있다.^13,14,15) 본 연구에서 동시수술군에서 코성형 이식물이 감염되거나 코성형술로 인한 부종이나 출혈이 부비동 내시경수술의 합병증 발견을 방해할 정도로 심한 경우는 없었다. 특히 일측성 진균성 부비동염이 1예 있었고 코성형술을 같이 진행하였지만 진균 감염 등의 합병증은 없었다. 기존의 우려와는 달리 코성형술에서의 피부의 박리나 절골술 등으로 인한 코의 부종은 부비동 내시경수술에서 발생하는 안와주위 합병증과는 그 양상이 조금 다르기 때문에 구분하기가 어렵지는 않다. 특히 한 수술자가 동시수술을 시행할 경우에는 각각 다른 수술자가 수술을 시행할 때보다 더욱 구분하기가 용이하다. 감염의 위험 또한 심한 화농성 부비동염을 제외하고는 코성형술 전 소독을 철저히 할 경우 감염을 방지할 수 있다. 하지만 본 연구의 대상 환자수가 많지 않아 두 군 간에 유의한 차이가 없을 수도 있으므로 부비동염의 수술과 동시에 인공 삽입물을 이용하여 수술 할 경우에는 감염의 가능성이 있다는 것을 항상 염두에 두어야 할 것으로 생각된다. 특히 화농성 부비동염의 경우에는 비강에서 농성 분비물과 많이 접촉하게 되기 때문에 완전히 농성 분비물을 배농하고 비강을 철저히 소독하며, 기구와 수술 덮개(drape)를 교환한 다음 수술하는 것을 철저히 지켜야 한다.
일부 저자들은 비중격교정술, 부비동 내시경수술, 코성형술의 순서로 수술을 함으로써 부비동 내시경수술시 최적의 시야를 확보할 수 있고 수술 중에 화농성의 염증이 보이거나 진균 덩어리가 보이는 경우 코성형술을 취소해야 한다고 보고하였다.¹⁶⁾ 코성형술을 부비동 내시경수술 후에 시행하는 것은 여러 가지 이유에서 합당하다. 또한 코성형술을 내시경수술 이전에 시행할 수도 있지만 절골술이나 박리 등으로 인하여 비강 점막의 부종이나 출혈이 발생할 경우는 시야확보가 불가능하며 화농성 부비동염의 경우 농성 분비물이 비강을 오염시켜 코성형술 부위로 감염될 수 있기 때문에 부비동 내시경수술을 먼저 시행하는 것이 옳다.^2,16)
본 연구의 동시수술군에서 재수술하거나 내시경소견에서 용종이 발견되고 농성 분비물이 발견되는 등의 재발 증상을 보인 환자들이 5명(24%)인 데 반하여 내시경수술군에서는 1명(5%)뿐이었다. 기존의 논문들에서 부비동염에 대한 부비동 내시경수술의 성공률은 75~85%^10,17,18)이지만 본 연구대상군들의 Lund-Mackay score가 비교적 낮은 것을 감안하면 통계적 유의성은 없었지만 동시수술군은 성공률이 조금 낮고 내시경수술군은 성공률이 매우 높다고 볼 수 있다. 하지만 본 연구의 대상군의 숫자가 많지 않아 단정적으로 결론 낼 수는 없다. 그럼에도 불구하고 저자들의 경험에서 보면 동시수술에서는 코성형술보다는 부비동 내시경수술의 결과가 단독수술보다 못할 가능성이 상당히 존재한다. 몇 가지 가능한 이유를 들면 첫째, 비록 두 가지 목적을 모두 이루기 위해서 동시수술을 시행하지만 환자나 수술자 모두 코성형술에 조금 더 신경을 쓰는 경향이 있다. 이는 코성형술의 결과는 직접 눈으로 확인할 수 있다는 점, 비보험수술로 수술비가 비싸다는 점, 수술이 까다롭다는 점 등에 기인한다. 이는 특히 수술 집도의에게 많은 압박이 되며 동시수술에서 부비동 내시경수술보다는 코성형술에 좀 더 집중하는 경향을 낳게 된다. 둘째, 특히 부비동염이 심한 경우에는 부비동 내시경수술도 많은 시간과 집중력을 요구하게 되므로 이어지는 코성형술을 신경쓰다보면 완벽히 충실한 부비동 수술을 시행하지 못할 가능성이 높아진다. 셋째, 코성형술의 여러 술기, 특히 절골술 등으로 인한 부종 등으로 인해 부비동 내시경수술 후의 처치를 적극적으로 하지 못하게 된다. 따라서 이러한 가능성을 염두에 둔다면 특히 부비동의 염증성 질환에 의한 합병증, 심한 화농성 염증, 광범위한 만성 부비동염, 부비동염의 재수술 등 단독으로 시행하기에도 시간이 많이 걸리고, 출혈이 예상되며, 재발위험이 높은 경우에는 동시수술 대상에서 제외시키는 것이 좋을 것으로 생각된다.
지금까지 발표된 여러 논문들에서 동시수술군에서도 코성형술을 단독으로 시행하였을 때와 비슷한 정도로 코성형술의 미용적인 효과를 볼 수 있다고 하였다.^7,19) 본 연구에서는 코성형수술군에서 동시수술군에 비하여 환자의 주관적 미용적 만족도 점수나 이비인후과 전문의 2명이 평가한 객관적 미용적 향상도 점수 모두 약간 높은 경향을 보였지만 유의한 차이는 없었다. 그러나 동시수술이 코성형수술을 단독으로 할 경우보다 시간이 더 걸리고, 심적, 체력적으로 수술자에게 부담이 되는 것은 사실이며 특히 코성형술 경험이 부족한 초보자의 경우에는 문제가 될 수 있다. 많은 논문들이 동시수술군에서도 코성형술군과 비교하여 비슷한 결과를 얻을 수 있다고 발표하고 있지만 이들의 경우에는 부비동 내시경수술과 코성형술을 각각 다른 수술자가 수술하는 경우가 대부분이며, 두 수술을 한 수술자가 할 경우에는 두 수술에 모두 경험이 풍부한 수술자가 수술했다는 점을 간과해서는 안 된다. 한국에서는 이비인후과의사가, 특히 부비동 내시경수술을 많이 하는 비과전문의들이 코성형술을 습득하여 두 수술을 동시에 하는 경우가 대부분이기 때문에 두 수술 모두가 어느 정도 숙달되기 전까지는 동시수술을 하는 것은 삼가하는 것이 좋다고 생각한다. 특히 환자의 코성형에 대한 미용적 기대치가 높거나 시간이 많이 걸리는 코성형술이나 재수술 등 비교적 난이도가 높은 코성형술은 부비동염과 동시에 수술하는 것을 피하는 것이 좋다.

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