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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(3): 348-353. |
| The Clinical Usefulness of Axial OMU CT in ESS for Chronic Sinusitis. |
| Seung Chul Oh, Heung Eog Cha, Sun Tae Kim, Byung Hoon Park, Il Hwan Jang, Chan Woo Kim, Youn Sik Seok, Hee Young Hwang |
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Gil Medical Center, Gachon Medical College, Inchon, Korea. osc@ghil.com
2Department of Radiology, Gil Medical Center, Gachon Medical College, Inchon, Korea. |
| 만성 부비동염의 내시경적 수술에 있어서의 축면 부비동 전산화 단층촬영의 임상적 유용성 |
| 오승철1 · 차흥억1 · 김선태1 · 박병훈1 · 장일환1 · 김찬우1 · 석윤식1 · 황희영2 |
| 가천의과대학부속 길병원 이비인후-두경부외과학교실1;진단방사선과학교실2; |
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| 주제어:
축면 부비동 전산화 단층촬영ㆍ만성 부비동염. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
OMU CT scans are taken on a direct coronal plane for chronic sinusitis and thus allows evaluation only from the coronal plane. However, axial OMU CT provides view of the surrounding vital structures, variation of air cells, and the anterior to posterior relations of structures associated with chronic sinusitis.
We investigated the clinical usefulness of axial OMU CT in chronic sinusitis.
MATERIALS AND METHODS:
A prospective study was performed in 100 sinuses of 50 patients with chronic sinusitis who underwent endoscopic sinus surgery from May through July of 1998.
RESULTS:
We observed that axial OMU CT has the advantage of evaluating the outline of the lateral lamella of lamina cribrosa, anterior and posterior ethmoid canal, optic nerve in sphenoid sinus, internal carotid artery in sphenoid sinus, Onodi cell, and anterior to posterior relations of these structures.
CONCLUSION:
We found that, in chronic sinusitis, axial OMU CT is effective in evaluating the important vital structures, normal variation, and the relations between the structures and that it can help prevent complication during ESS. We therefore recommend axial OMU CT to be included in the routine radiological evaluation for ESS in chronic sinusitis. |
| Keywords:
Axial OMU CTㆍChronic sinusitis |
서론
만성 부비동염의 내시경적 부비동 수술에 있어 술 전에 시행하는 부비동의 전산화 단층촬영은 만성 부비동염의 병변 범위와 중요 구조물들의 관찰, 해부학적 상관관계, 선천적 또는 후천적 구조이상 등을 파악하는데 매우 유용한 방법으로 알려져 있으며,1-3) 이때 시행하는 부비동의 전산화 단층촬영방법인 OMU(ostiomeatal unit) CT는 골 구조를 잘 보기 위하여 창(window)의 너비(width)를 넓혀 골 조절점(bone setting)으로 촬영하며, 부비동개구연합(OMU) 의 구조를 가장 잘 볼 수 있게 안와하연-외이도선(infraorbitomeatal line)에 수직인 관상면(coronal section)에 평행하게 촬영하고 있다. 그러나 나날이 발전하는 수술기구와 내시경 장비, 모니터 시스템, 미세수기의 발달 등으로 더욱 더 미세한 수술이 요구되고 있고, 부비동은 그 구조가 복잡하고 개인에 따라 그 구조의 모양과 크기가 다르며, 구조이상 등이 존재하여 이에 대한 어려움이 있다. 현재 술 전에 이들에 대한 유일한 정보를 제공하는 OMU CT는 관상면만을 보기 때문에 부비동개구연합을 비롯한 부비동과 중요 구조물, 주위조직과의 관계 등을 관찰하기에는 미흡한 면이 있다.
이에 본 저자들은 관상의 부비동 전산화 단층촬영법인 OMU CT에 축면(axial section)을 추가하여 관상면에서 관찰이 어려웠던 병변과 중요구조물, 이상구조의 관찰과 그에 따른 주위구조물과의 전후관계(anterior to posterior relation) 등에 대한 술 전 정보를 얻는 데에 있어서 임상적 유용성이 있는 지를 알아 보고자 하였다.
대상 및 방법
1998년 5월부터 8월까지 가천의과대학부속 길병원 이비인후-두경부외과학교실에서 만성 부비동염으로 내시경적 부비동 수술 예정인 50명의 환자, 100쪽의 부비동을 대상으로 술 전의 관상면 OMU CT촬영 시에 축면의 단층방법을 추가하여 전향적 방법으로 촬영하였다.
축면의 OMU CT는 관상면의 촬영방법과 같이 골 구조를 잘 볼 수 있는 골 조절점으로 촬영하기 위해 창의 너비를 ＋2,000의 하운즈 필드 단위로 넓혔으며 안와하연-외이도선에 평행하게 전두동 상연으로부터 경구개 상연까지 1.0 mm 절편두께(slice thickness)로 시행하였고 이에 대한 관찰은 상부에서 하부로 진행하면서 관상면보다 용이하게 관찰할 수 있는 병변과 부비동 및 그 주위의 중요 구조물, 그리고 그에 대한 주위구조물과의 관계, 이상구조 등에 중점을 두어 시행하였다. 이들 중 관상면에서도 관찰이 가능한 전사골관(anterior ethmoid canal), 후사골관(posterior ethmoid canal), 접형동내의 돌출된 시신경과 내경동맥에 대해서는 축면과 관상면에서 관찰되는 비율을 서로 비교하였으며, 관상면 중 한 면에서 관찰하기 힘들거나 일부만 관찰되고 그 모양이 달라 서로 일괄적으로 그 비율을 비교하기 힘든 사상판(lamina cribrosa) 외측기판(lateral lamella)의 전후 윤곽이나 구조이상 중 Onodi cell과 하수체와(fossa hypophysialis) 후면으로 연장된 접형동 함기동 등에 대해서는 축면과 관상면에서의 관찰비율을 비교하지 않았고 각각의 구조물이 관찰되는 양상에 대하여 알아보아 축면 CT의 우위성 유무를 알아보고자 하였다.
축면과의 비교를 위해 관상면의 OMU CT도 1 mm간격으로 촬영하였으며 축면과 관상면에서 관찰되는 비율에 대한 통계학적 처리는 X2 test를 사용하였고 유의수준은 95%로 정하였다.
결과
대상 환자의 연령 분포는 17세에서 61세(평균 연령은 32세)였고, 남녀는 각각 34명과 16명이었으며, 축면의 OMU CT를 촬영한 결과 다음과 같은 정보를 얻을 수 있었다.
첫째, 대상군 100례 모두에서 전두동, 사골동, 접형동 등의 부비동을 포함한 모든 구조들의 전후관계를 잘 알 수 있었으며 각 구조물들의 전후 길이를 파악할 수 있었다. 둘째, 대상군 100례 모두에서 축면상의 상부로 부터 하부로 진행 할 때 관상면에서 잘 관찰할 수 없는 사상판의 외측기판의 전후의 전체적 윤곽을 알 수 있었고 특히 하부로 진행하면서 모양과 크기의 변화를 관찰할 수 있었으며 개인차가 있지만 전방에서 후방으로 가면서 사상판 외측기판은 내측에서 점점 외측으로 진행되어 후와(olfactory fossa)는 점점 넓어지는 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 셋째, 시신경으로 연장되는 후사골동의 함기동인 Onodi cell의 관찰이 용이하였으나 관상면에서는 이에 대한 관찰이 어려웠다(Fig. 2). 넷째, 또한 구조이상 중 하수체와 후면으로 연장된 접형동의 구조이상이 한 면의 축면 CT에서 관찰이 용이하였으나 관상면에서는 여러면의 촬영상으로 나뉘어 관찰되어 이에 대한 확인이 어려웠다(Fig. 3). 다섯째, 대상군 100례 전부에서 내시경수술시 중요한 지표로 이용될 수 있는 전사골관을 사골동 내의 안와내벽으로부터 사상판 외측기판에 이르는 전 영역에서 잘 관찰할 수 있었으나(Fig. 4) 관상면에서는 전 영역의 전사골관에 대한 관찰이 대상군 100례 중 22례에 불과하였고 나머지 78례는 전사골관의 일부만 관찰되었으며 축면에서의 관찰비율이 통계적으로 유의하게 높았다(p<0.00001). 또한 축면의 CT에서는 전사골관의 길이와 전방내측으로 향하는 진행경로의 방향과 주위 함기동 간의 상대적 위치 등을 알 수 있는 장점이 있었다. 여섯째, 대상군 100례 중 후사골관은 축면에서 36례에서 전 영역이 관찰되었으나(Fig. 5) 관상면에서는 14례에서 후사골관의 전 영역이 관찰되어 축면에서의 관찰비율이 통계적으로 유의하게 높았다(p＝0.0061). 일곱째, 대상군 100례 중 축면에서는 26례에서 접형동내로 돌출된 시신경을 쉽게 관찰할 수 있었고(Fig. 6) 반면에 관상면에서는 20례에서 관찰이 가능하여 축면에서의 관찰비율이 높았으나 통계적 차이는 없었다(Table 1). 여덟째, 또한 대상군 100례 중 심각한 합병증을 일으킬 수 있는 접형동 내로 돌출된 내경동맥의 관찰이 축면에서는 24례에서 관찰이 가능하였으나(Fig. 7) 관상면에서는 22례에서 관찰이 가능하여 축면에서의 관찰비율이 높았으나 통계적 차이는 없었다(Table 1).
고찰
부비동 전산화 단층촬영은 현재 비강 및 부비동, 그리고 주변의 구조를 관찰하는데 가장 좋은 촬영법으로 알려져 있으며,1-3) Zinreich 등2)은 관상면의 CT가 부비동개구연합(OMU)과 사골동 천정부, 안와와 부비동의 경계를 잘 보여주기 때문에 관상면의 CT촬영을 권장하였고, Zinreich 등3)은 관상면의 CT가 염증성 부비동 질환의 내시경 수술시 수술적 접근과 잘 연관되므로 술 전 검사로 촬영해야 한다고 하였다.
최근 들어 비내시경 수술기구의 발달과 함께 내시경 장비, 모니터 시스템, 내시경하 전두동 수술을 비롯한 미세 수기의 발달 등으로 만성 부비동염에 대한 더욱 더 미세한 내시경하 부비동 수술이 요구되고 있으며 내시경 수술에 대한 개념도 과거에는 병변의 제거에 국한되어 있었으나 점차적으로 병변제거 뿐 아니라 주위 중요 구조물에 대한 확인과 보존, 구조이상에 대한 수술 전 파악과 이로 인한 합병증 등의 방지에 그 초점이 맞추어지고 있다. 반면 만성 부비동염에 대한 수술 전에 부비동 내의 병변범위 및 주위 중요 구조물들에 대한 관찰과 평가는 관상면의 OMU CT에 전적으로 의존하고 있으나 이는 주 병변에 해당하는 부비동개구연합(OMU)에 대한 관찰은 용이하지만 합병증을 일으키는 주위 중요 구조물들과 일부 구조이상의 관찰, 그리고 이들의 전후관계 및 입체적 관계를 파악하기에는 실제로 미흡한 면이 있다. 현재 촬영하고 있는 OMU CT는 부비동의 함기동을 포함한 비강 및 주위 조직들의 골 구조를 잘 보기 위해 골 조절점으로 촬영하며 창의 너비를 ＋1,500에서 ＋2,000의 하운즈 필드 단위로 넓히고 2 mm에서 4 mm정도의 절편두께로 안와하연-외이도선에 수직이 되는 관상면을 촬영하고 있는 반면, 일반적인 만성 부비동염이 아닌 종양, 진균성 부비동염 등의 일측성 병변이 의심될 때 시행하는 PNS CT는 관상과 더불어 축면의 CT를 같이 촬영하고 있으나 이는 연조직의 구조와 성향, 그리고 골 조직의 파괴 등을 관찰하고자 할 때에만 국한하고 있으며 골 조절점으로 촬영을 하지 않아 함기동 등의 골 구조물의 관찰이 어렵다.
Zinreich 등1)은 축면 CT영상이 경동맥과 시신경 등의 중요 구조물의 위치를 보기 위해 시행을 한다고 하였으며, Chung 등4)은 내시경하 부비동 수술의 진행방향이 축면에 가깝기 때문에 안와하연-외이도선과 평행한 면보다 18도 상향으로 찍어서 수술진행 방향과 비숫한 수평면의 전산화 단층촬영면의 중요성에 대해 언급하였고, Hwang 등5)은 축면 CT영상은 전두동, 접형동, 후사골동 등에 심한 병변이 있어서 수술을 요하는 경우 관상면 CT영상에 보조적으로 찍을 수 있다고 하였다. 또한 Carter 등6)은 1.5∼2 mm의 얇은 절편두께의 골 해상 모드(bone resolution mode)로 안와하관(infraorbital canal), 사상판, 접형골원형구멍(foramen rotundum)과 같은 미세한 골 구조물을 관찰할 수 있다고 하였다.
본 연구의 1 mm 절편두께로 촬영한 축면의 CT에서 관찰되는 중요 구조물 중, 사상판 외측기판의 관상면에서의 크기, 길이, 모양에 대한 연구는 보고된 바 있으나,7-9) 축면상에서의 이에 대한 언급은 없었는데 저자들이 시행한 축면상에서는 사상판 외측기판의 전체적 윤곽과 함께, 전후의 연속된 모양과 크기의 변화를 관찰할 수 있었고 대부분의 증례에서 후방으로 진행함에 따라 사상판 외측기판은 내측에서 점점 외측으로 연장되면서 후와는 점점 넓어지는 것을 관찰할 수 있어, 내시경 수술시 사골와(fovea ethmoidalis)에서 후방부로 진행 시에 사상판 외측기판의 손상에 의한 뇌척수액 누출을 조심하여야 한다는 것을 쉽게 알 수 있다.
또한 부비동 내시경 수술시 중요한 지표로 여겨지고 있는 전사골관은 전사골동맥을 포함한 구조물로써 수술 중 손상에 의하여 출혈과 함께 심한 경우에는 뇌척수액 누출의 합병증도 유발할 수 있다고 알려져 있으나10) 관상면의 OMU CT에서는 전사골관의 전 영역의 관찰이 쉽지 않다. 이러한 이유는 해부학적으로 전사골관의 직경이 1.55 mm에서 2.49 mm이며 수평면에 평행하면서 전내측을 향하기 때문에 3 mm 간격으로 촬영할 때에는 관상에서는 전사골관의 전 영역중 일부분은 관찰할 수 있지만 축면에서는 촬영간격의 사이에 전사골관이 위치하는 경우에는 관찰할 수가 없기 때문이다. 따라서 본 저자들이 시행한 1 mm 간격의 촬영법을 시행하여 축면에서 전사골관의 전 영역을 항상 관찰할 수 있었으며 상대적으로 같은 조건인 1 mm 간격의 관상면의 CT를 촬영하더라도 전사골관의 방향이 대부분 내측이 아닌 전내측으로 향하기 때문에 전사골관의 전 영역을 관찰하기 힘들 것으로 생각된다. 저자들이 촬영한 축면에서는 사골동 내의 안와내벽으로부터 사상판 외측기판에 이르는 전 영역의 전사골관을 잘 관찰할 수 있었고 전사골관의 길이와 전방내측으로 향하는 진행경로의 방향 등을 알 수 있었으며 전사골관 전후의 함기동 구조와 병변의 관찰이 용이하여 수술시 손상을 방지할 수 있다. 그 외에도 일부의 증례에서는 후사골관의 관찰도 가능하였는데 실제로 후사골관 자체가 없는 경우도 약 25%에서 관찰된다고 보고되어 있기 때문에11)12) 저자들의 방법처럼 1 mm 절편두께로 촬영했을 때에 실제로 존재하는 대부분 증례에서 후사골관의 관찰이 가능할 것으로 보여지며 후사골관 역시 수평면에 평행하게 전내측으로 향하므로 전사골관과 같이 축면에서의 관찰비율이 높았다. 그러나 내시경 수술시의 후사골관을 관찰하는 경우는 많지 않으므로 그 임상적 의의는 적다고 생각된다. 접형동의 외측벽에 위치한 시신경과 내경동맥은 각각 6%와 25%에서 골 결손이 관찰되며10) 쉽게 손상이 되어 심각한 합병증을 일으키는데, 특히 내경동맥의 경우에는 그 경로가 일정치 않아 접형동 내로 두 번에 걸쳐 돌출이 되는 경우도 있다.10) 본 연구에서는 이에 대한 축면에서의 관찰 비율이 관상면과 비슷하였고 내경동맥 중 관찰되는 부위가 틀려 축면에서의 관찰이 절대적으로 용이하다고 말하기 힘들다고 생각되며 축면과 관상면을 함께 촬영하여 3차원적으로 그 경로를 생각하여 접형동에 접근하는 것이 안전할 것으로 생각된다.
위와 같은 결과를 토대로 볼 때 본 연구에서 시행한 1 mm 간격의 축면단층촬영은 수술 전에 얻을 수 있는 정보는 많지만 소요되는 경제적, 시간적 측면을 생각하여 임상적 적용을 고려해 볼 필요가 있다고 생각되며 이러한 문제들을 해결하기 위해 사상판 외측기판과 후와, 전사골관과 후사골관 등의 미세구조들이 밀집되어 있는 전사골동의 상부에 국한하여 1 mm 간격의 축면 촬영을 관상면과 함께 촬영하는 방법도 모색할 수 있다고 생각된다.
결론
만성 부비동염의 내시경적 부비동 수술에 있어 축면의 OMU CT는 관상면에서 관찰이 힘든 병변과 중요 구조물, 이상구조의 관찰과 그에 따른 주위 구조물과의 전후관계 등에 대한 술 전 정보를 얻는 데에 있어서 임상적 의의가 있다고 생각되며, 관상면의 OMU CT가 부비동개구연합을 중심으로 하는 수술의 주 병변을 관찰하기 위한 목적이라고 보면, 축면의 OMU CT는 주 병변 주위의 중요 구조물이나 구조이상의 파악이 용이하여 이들의 손상에 의한 합병증의 방지를 위한 목적으로 촬영하는 것에 그 의의가 있다고 사료된다.
따라서 만성 부비동염에 대한 내시경적 부비동 수술 시에는 관상면과 함께 축면의 OMU CT를 찍는 것이 좀 더 미세하고 안전한 수술을 하는데 도움이 될 수 있다고 생각된다.
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