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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(2); 1999 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(2): 197-201.
Management of Paranasal Sinusitis in the Patient with Transplantation.
Hun Jong Dhong, Jun Sun Ryu
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Sung Kyun Kwan University, College of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea. hjdhong@smc.samsung.co.kr
장기 이식 환자에 있어서의 부비동염의 치료
동헌종 · 류준선
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
주제어: 장기이식면역억제부비동염.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Recently there has been a marked increase in the number and the success rate of organ transplantation with the development of surgical technique and the introduction of new immunosuppressants. However, clinically silent sinonasal infections in transplant recipients frequently cause problems which are sometimes fatal. As otolaryngologists, we must give attention to sinonasal infection in these immunocompromised patients who have received organ transplantation. MAERIALS AND METHODS: We reviewed 170 patients who have received organ transplantation for three years and analyzed the clinical course of patients with sinonasal infection around the transplantation period. They were managed according to the protocol of our hospital.
RESULTS:
There were 17 patients with sinonasal infection around transplantation. Four out of nine patients needed sinus operation before transplantation and six out of eight patients required operation after transplantation, and two of them had invasive fungal infection. Three out of four bone marrow transplant patients needed surgical management.
CONCLUSION:
Immune status of the transplant patients was the most important prognostic factor. Before organ transplantation, when the patient's immune status is relatively normal, thorough and aggressive physical examination including OMU-CT is mandatory. OMU-CT plays the major role in the diagnosis of sinusitis and the treatment planning. Prompt decision-making and aggressive management are also thought to improve patients' outcome, especially after transplantation. We also propose a protocol that can be used for management of sinonasal infection in transplantation patients.
Keywords: TransplantationImmunecompromisedSinusitis
서론 최근 수술기술 및 면역억제제의 발달로 장기이식의 수술 건수와 그 성공률은 눈부신 증가추세를 보이고 있다. 하지만 거부반응을 방지하기 위한 면역억제제의 사용으로 인하여 정상인에게 문제가 되지 않던 부비동염 등의 염증이 이식후에 악화되어 심각한 합병증 및 이식실패, 사망이라는 치명적인 결과를 초래하기도 한다. 따라서 이러한 잠재성 염증의 치료가 이식수술의 성패를 좌우하는 중요한 관건으로 대두되고 있다. 특히 이비인후과에서는 이식 전에 환자를 검사하여 부비동염, 중이염, 편도선염 등의 유무를 확인하여 이식수술의 가능성 및 합병증위험에 관하여 판단하고 조언을 해주는 역할을 해야 하는데, 특히 부비동염의 경우에는 환자가 자각증상이 없을 때도 있어 그 진단과 치료과정이 간단하지 않다. 현재는 이러한 이식수술의 과정에 있어서 부비동염에 대한 치료지침이 없어서, 일관성이 없이 치료에 혼선이 있었던 것이 사실이다. 그리고 막상 수술의 적응이 된다고 판단된 경우도 장기이식이라는 큰 수술을 앞두고 심리적으로 불안해있는 환자에게 자칫하면 이식시기를 놓칠 수 있는 부비동수술을 권유하기란 쉬운 일이 아니다. 저자 등은 이러한 환자들에게 있어서 향후 적절하고 체계적인 치료에 도움이 될 수 있도록 이식전·후에 부비동염이 문제가 되었던 환자들의 임상양상, 치료방법, 경과, 예후를 후향적으로 분석해 보았다. 대상 및 방법 1995년 1월부터 1997년 12월까지 삼성서울병원에서 신장, 간, 골수, 심장 등 장기이식을 받은 환자의 병록을 조사하였으며, 이중 부비동의 염증이 문제가 되었던 환자들을 대상으로 부비동염의 치료 및 임상경과에 관하여 분석을 시행하였다. 대상환자는 총170명이었으며 이중 남자 102명, 여자 68 명이었다. 연령은 생후 11개월째 간이식을 받은 환자로부터 59세까지 분포했고, 평균연령은 35.7세였다. 이식을 받은 부위는 신장이 가장 많아 119례 였고, 간이 18례, 심장이 1 례의 순이였다(Table 1). 이들 환자들은 Fig. 1에서와 같은 프로토콜에 의하여 부비동염에 대한 진단 및 치료를 시행하였다(Fig. 1). 환자들은 이식 전에 이비인후과, 치과, 감염내과에서 이식전 검사를 받았으며, 특히 숨겨진 감염원에 대한 검사를 중점적으로 받았다. 설문지를 통한 문진과 내시경을 이용한 진찰소견, 부비동단순X-선촬영 상에서 부비동염이 의심되면 항생제 치료를 2주 시행한 후 외래에서 다시 한번 내시경을 이용하여 중비도, 접사함요, 후비공, 비인강을 철저히 진찰한 후 증상에 따라 항생제를 2주일 더 투약하였다. 항생제 치료에도 농성비루나 비용이 남아 있는 경우에는 부비동 CT(ostiomeatal unit CT;이하 OMU CT)를 촬영하였다. OMU CT상에 정상소견을 보이거나 약간의 점막비후(mucoperiosteal thickening)만 있고 임상적으로 증상이 없는 경우에는 환자의 상태에 따라 항생제를 2주 더 투여하던가, 아니면 항생제 투여 없이 이식수술을 권유하였으며 이식수술 후에 다시 추적관찰을 하였다. OMU CT상에 염증이 남아있거나 심한 경우에는 내시경 부비동수술을 시행하였으며 항생제, 국소용 스테로이드제, 비강세척등을 시행하면서 외래에서 추적 관찰을 하다가 부비동염의 증거가 없어졌을 때 이식수술을 권유하였다. 이식수술 전에 이미 면역상태가 저하되어있는 골수이식환자에 있어서는 CT 소견뿐만 아니라 임상상태를 중요하게 고려하였다. 일단 이식수술을 받은 환자들에서는 비폐색, 비루, 협부종창 등의 비증상이 생긴 경우나 원인불명열이 있는 경우에, 발견 즉시 이비인후과에서 철저한 이학적 검사를 실시하였으며 이 경우에는 환자 상태의 경중에 따라 즉시 또는 항생제를 수일 내지 수주 투여한 후 OMU CT나 부비동 자기공명영상(PNS MRI)으로 염증의 정도를 파악하였다. 임상상이 급격하게 나빠져 생명에 위협을 받는 경우, 항생제의 효과를 기대하기에는 환자의 면역상태가 너무 저하되어있는 경우, 진찰소견 및 생검상 침윤성 진균증이 의심되는 경우엔 바로 수술을 시행하였다. 임상양상이 경한 경우에는 항생제를 계속 쓰면서 수술의 필요성여부를 결정하였다. 결과 170명의 이식환자중 부비동염이 문제가 되어 치료를 받은 환자는 총17명이었으며, 이식대상장기별로 보면 골수 4례, 신장 11례, 심장 1례, 간 1례였다(Table 1). 170명중 이식수술 전에 부비동염이 발견된 환자는 9명, 이식수술 후에 새롭게 부비동염이 발생한 환자는 8명이었다. 이비인후과적 검진을 통하여 이식수술 전에 부비동염이 발견된 9명의 환자중 3명은 골수 이식 예정으로 이식 전부터 면역능력이 저하되어 있었으며 6명은 면역 기능이 정상이었다. 이들 중 면역능력이 저하되었던 3명을 포함하여 4명이 수술적 치료가 필요하였고, 5명은 항생제 투여만으로 호전되었다. 수술이나 항생제 치료로 부비동염이 치료된 후에 이식수술을 시행하였으나 이들 중 3명은 이식 후에도 부비동염이 계속 남아 있었다. 이식수술 후에도 부비동염이 계속 문제가 되던 3명중 2명은 이식수술 전에 항생제 치료만으로 경과관찰을 해오던 환자였고 1명(증례 3)은 골수이식환자로서 이식 전에 부비동수술을 시행 받은 환자였다. 이들 3명은 이식 전에 시행한 방사선학적 검사에서 경미한 점막비후소견만 보였으며 이식 후 잔존하던 부비동염에도 불구하고 수술적 처치는 필요 없이 항생제 치료만으로 충분하였다(Table 2). 이식 전 검사에서는 정상이었으나 이식수술 후에 새롭게 부비동염이 발생된 환자 8명중 6명이 수술적 치료가 필요하였고, 임상양상이 경했던 2명은 항생제 치료만 시행하였다(Table 3). 부비동염이 발견된 시기는 이식수술 후 1달에서 1년까지 다양하였으며 수술을 시행하였던 6례중 2례는 진찰소견상 침윤성진균증을 의심하여 진단 즉시 수술을 시행하였고 병리조직검사에서도 침윤성진균증으로 입증되었다. 8명의 환자 모두 수술이나 항생제치료로 부비동염이 조절되었으며 장기이식상태도 양호하였으나 골수이식을 받은 환자 1명은 감염이 아닌 다른 이유로 사망하였다. 골수이식환자중 이식전후에 부비동염이 발견되었던 환자 4명은 모두 수술적 치료가 필요하였고, 이중 1명(증례 10)은 감염이 아닌 다른 이유로 사망하였다. 고찰 1954년 성공적인 신이식이 처음으로 행해진 후 cyclosporin등의 면역억제제의 개발에 힘입어 사체 신이식의 1년생존율이 50∼60%에서 95%정도까지 개선되었으며 최근에는 신장 뿐아니라 간, 췌장, 심장, 폐에 이르기까지 장기이식의 성공률이 높아지고 있다.1) 이러한 발전에도 불구하고 장기이식 후에는 항상 거부반응과 감염이라는 동전의 양면같은 문제에 직면하게 된다. 실제로 면역억제의 정교한 조절, 이식후보자의 정밀한 선택, 항생제의 발달 등으로 수술후 감염의 빈도는 줄어들었으나2) 이식자체의 건수가 증가함으로써 이식후 감염의 조절이 이식의 성패여부에 가장 중요한 관건으로 주목받고 있다. 본 연구에서 대상이 되었던 환자들은 이식부위에 따라 차이가 있었지만 면역억제제로 cyclosporin을 기본적으로 모두 사용했었다. cyclosporin은 이식후 거부반응을 일으키는데 가장 중요한 역할을 하는 T-임파구의 활성을 특이적으로 억제하므로 기존의 면역억제제처럼 면역에 관계하는 모든 임파구의 활성을 억제함으로써 생기는 감염의 위험을 줄일 수 있다. 또한 기존의 면역억제제의 가장 큰 문제점인 골수기능 억제가 없기 때문에 흔히 쓰이고 있다. 하지만 세포매개면역기능(cell-mediated immunity)은 약화되고 steroid, imuran등의 기존의 다른 면역억제제와 병합요법을 하기 때문에 이식 후에는 면역능력이 떨어지게 된다.3) 이식 후 첫 4주안에 발생하는 감염은 면역억제 때문이라기 보다는 원래 가지고 있던 감염원에 의한 것일 가능성이 높다.4) 특히 이식초반기의 환자상태가 장기이식의 성패에 큰 영향을 미치므로 이식 전에 감염원을 찾기 위한 철저한 검진이 요구되는 이유가 바로 여기에 있는 것이다. 또다른 이유로는, 일단 이식수술을 받은 환자에서는 염증의 증거를 발견하기가 힘들다는 것이다. 면역억제 상태에서의 부비동염의 임상상은 별로 특징적인 것이 없지만 그 결과는 치명적이다. 특히 골수이식을 받고 백혈구 감소증이 있을 때 화농(suppuration), 부종, 발적, 통증 등과 같은 증상이 특징적으로 발현되지 않아 치명적인 결과가 초래될 수 있다.5)6) 부비동염의 진단을 위해서는 환자의 증상이나 신체검사와 더불어 방사선 촬영을 실시한다. 부비동단순X-ray촬영은 진단의 예민도와 정확도가 많이 떨어지기 때문에 OMU CT를 모든 환자에서 실시하는 것이 바람직하겠지만 본 연구에서는 보험체계 및 경제적 측면을 고려하여 항생제를 2∼4주 사용한 다음에 시행하였다. 수술적 치료의 적응은 주로 부비동전산단층촬영을 참조하였으며, 항생제 투여 2∼4주후에도 한 개의 부비동이상에서 혼탁이 관찰되어 배농(drainage)이 필요한 경우에는 이식 전 부비동수술을 권유하였다. 하지만 이식 전 부비동에 대한 수술적인 치료의 적응이 된다 하더라도 수술을 결정하기는 쉽지 않은 경우가 많다. 자칫하면 더 중요한 수술인 이식의 시기를 놓칠 수 있기 때문에 신중하게 판단해야하며 부비동 수술 후 회복기간까지 고려해서 결정해야한다. 본 연구에서 전체 170명중 17명의 환자가 부비동염으로 수술전후에 치료를 받았으며, 골수이식환자와 기타 장기이식환자로 구분하면 골수이식환자는 32명중 4명이, 기타 장기이식환자는 138명중 13명이 부비동염을 보였다. 이 중 골수이식환자를 포함하더라도 이식 전에 부비동염이 미리 발견되어 수술 또는 항생제 치료를 했던 9명은 이식 후에도 경과가 좋았다. 이중 3명은 이식 후에도 부비동염이 잔존하여 계속적인 추적관찰이 필요했으나 수술적인 치료는 필요없었다. 그중 1명은 골수이식환자로서 이식수술전에 부비동염이 발견되어 부비동내시경수술을 받았으며 부비동수술 1달만에 골수이식수술을 받아 부비동 수술부위가 채 치유되기 전에 절대적인 면역억제상태가 되어 증상이 재발했던 것으로 사료되며, 수술시 부비동 개구부를 크게 열어 놓았기 때문에 항생제 치료만으로 부비동염이 조절되었다. 반면, 이식전 검사에서는 정상소견이었으나 이식후 부비동염이 발생된 환자는 8명이었고 이중 대부분인 6명이 수술적 치료가 필요하였고, 임상양상이 경미했던 2명만이 항생제 치료에 반응하여 수술을 피할 수 있었다. 이식후 발병시기를 살펴보면 8명 중 3명이 수술후 4개월 이내에 염증이 생겼고, 나머지 5명은 4개월이 지난 후에 발생한 염증이었다. 이식후 시간이 경과하면서 2개월째부터 4개월까지는 대부분의 전형적인 이식후 감염이 발생하는 시기로 CMV 등 바이러스감염이 흔하며 4개월 이후에는 진균과 세균감염이 주종을 이루게 된다.4) 본 연구에서 원인균은 따로 분석하지 않았지만 비강내에 발생한 국균증(Aspergillosis)이 2례가 있었다. 면역기능 저하환자에 있어서의 진균감염증의 사망율은 33∼100%7)까지 보고가 될 정도로 치명적이기 때문에 신속하고 정확한 진단과 적극적인 치료가 필요하다. 본 연구에서 두환자 모두 전형적인 감염의 소견 없이 이식후 각각 3개월째와 6개월째에 비폐색감과 비특이적인 비루로 이비인후과에 의뢰된 경우였으며, 이학적 검사상 한 환자는 전형적인 점막색깔 변화는 없었으나 비중격과 중비갑개에 진균물질이 발견되었기 때문에 바로 비중격절제를 포함한 광범위한 수술을 시행하였고, 다른 환자는 이학적 검사상 경구개에 궤양성 병변이 관찰되어 비강내의 조직검사결과와 함께 응급으로 상악절제술을 포함한 근치적 시술을 시행하였다. 두번째 환자의 경우는 수술도중 시행한 조직검사에서 경구개의 혈관내에 진균물질이 현미경적으로도 확인이 되었다. 이러한 비부비동 진균 감염증에서 가장 중요한 진단과정은 진균배양, 조직검사와 함께 이학적 검사이며, 특히 비점막의 색깔변화를 주의 깊게 보아야 한다. 창백하거나 회색으로 변색된 점막은 진균의 혈관내 침범의 가장 초기 변화이며, 전형적으로 검게 변한 비갑개가 관찰될 때는 이미 병변이 진행된 상태이다. 촉진상 통각이 떨어져 있는 소견이나, 출혈소인이 증가했음에도 불구하고 출혈이 관찰되지 않는 경우 등도 진균감염증을 의심할만한 소견들이며,5) 이때는 바로 조직을 얻어 진균배양과 병리검사를 동시에 의뢰해야 한다. 그리고 반드시 경구개나 구강내의 궤양형성등 점막변화도 관찰해야 한다. 이런 경우에는 역시 환자의 저하된 면역기능 때문에 약간의 점막변화만이 관찰되는 경우가 많아 MRI나 CT등은 치료방침을 결정하는 데는 도움이 되지 않는 경우가 많다. 이식후 발생한 다른 세균성 부비동염 환자도 불명열이나 비특이적인 비루, 협부종창 등을 주소로 이비인후과에 의뢰가 들어왔으며 임상양상이 급격하게 악화되는 경우, 환자의 면역상태가 항생제 치료만으로는 효과를 기대하기 힘든 경우에는 내과의사와 상의해서 부비동수술을 바로 시행하였다. 결국 진균증을 포함한 8명중 6명이 수술적 치료가 필요했고 항생제 치료만 받은 환자는 물론 부비동수술을 받은 환자들도 복합항생제를 장기간 사용해야 했다. 환자의 면역기능이 떨어져 있고 부비동수술을 받는 시점에서도 거부반응을 방지하기 위해 면역억제제를 계속 투여해야만 하기 때문에, 이러한 상황에서 감염을 치료한다는 것은 환자나 보호자 의사 모두에게 힘든 과정이며, 특히 부비동염수술에 따르는 이차감염이나 출혈에 대한 충분한 설명과 이해가 선행되어야 한다. 골수이식의 경우에는 이식전 골수기능을 완전히 없애기 위해 전신방사선조사(total body irradiation)와 항암치료를 하기 때문에 백혈구감소(leukopenia)가 온다는 관점에서 더욱 감염에 대한 주의를 기울여야 한다. 호중구숫자가 1000/mm 3 이하로 떨어지면 감염시 패혈증의 빈도가 올라가고, 염증이 급속도로 진행하여 치명적이 될 수 있다. 이 경우는 면역체계의 구성요소들의 숫자 및 기능이 완전히 떨어져 저감마글로부린혈증(hypogammaglobulinemia)이 오며, 세포매개형 면역(cell-mediated immunity)이 떨어지고 백혈구감소증까지 동반되기 때문에 바이러스, 세균, 진균, 원충(protozoa)등에 의한 감염위험이 모두 올라가게 되고8) 특히 진균성 부비동염이 호중구 감소환자에서 발생할 경우 전격적인 임상양상을 보이고 높은 치사율을 나타내게 된다. 본 연구에서는 골수이식을 받은 환자 32명중 4명이 부비동염으로 이식전후에 치료를 받았으며 이식후 발생한 환자는 1명(3.1%)이었다. 골수이식후 부비동염의 빈도는 저자마다 큰 차이가 있어, Yee 등 6)이 골수이식후 1%의 발병율을 보고한 반면, Savage등9)은 골수동종이식을 받은 환자의 1/3이상의 환자에서 부비동염이 생겼음을 보고하기도 하였다. 본 연구에서는 골수이식환자중 부비동에 문제가 있었던 4명은 모두 부비동수술을 실시하였지만 다른 장기와 마찬가지로 수술 전에 치료를 받은 경우가 예후가 양호했다. 이렇게 면역이 떨어져 있는 골수이식환자들은 일반 장기이식 환자들과는 따로 생각하여 더욱더 적극적인 진단과 치료를 해야하며 진단과정에 있어서도 Mirza등이 제안한 것처럼10) 골수이식예정환자에서 부비동염이 의심되는 경우 부비동단층촬영을 부비동염을 진단하는 것뿐 아니라, 향후 비교를 할 수 있는 기초자료로써 이용할 수 있도록 찍어두는 것이 바람직할 것으로 사료된다. 결론 이식수술전 비부비동의 염증에 대한 병력, 신체검사, 부비동단순촬영 및 필요시 OMU CT 등을 통한 철저한 검색으로 향후 면역억제도중 부비동의 문제가 생길만한 환자를 미리 파악하여 적극적인 치료를 하는 것이 환자의 고통이나 이환을 줄이고 약물요법이나 통상적인 부비동 내시경수술로 해결이 가능하였다. 만일 면역억제 도중 부비동염이 생겼을 때는 대부분 수술 등 적극적인 치료가 필요하였다. 부비동 수술후 상처회복이나 출혈, 수술부위의 2차감염등 수술후 유병율도 크기 때문에 거부반응 또는 이식편숙주거부반응이 일어나지 않는 한도에서 면역능력을 증강시켜야 하는 문제, 배양결과등을 바탕으로 알맞은 항생제를 선정하는 문제, 수술의 시기에 대한 결정 등은 이비인후과, 종양내과 또는 감염내과에서 단독으로 결정할 문제는 아닌 것으로 생각되며 이들의 긴밀한 협진체제가 요구된다 하겠다.
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