Loudness Balance Test with Ipsilateral and Contralateral Test Tone in Unilateral Tinnitus Patients.

Chon, Kyong Myong

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(2); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(2): 168-172.

Loudness Balance Test with Ipsilateral and Contralateral Test Tone in Unilateral Tinnitus Patients.

Kyong Myong Chon

Department of Otolaryngology, College of Medicine, Pusan National University, Pusan, Korea. chonkm@hyowon.cc.pusan.kr

이명의 Loudness Balance 검사에 있어서 동측 및 반대측 검사의 차이

전경명

부산대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 이명ㆍLoudness balanceㆍ유효이명강도.

ABSTRACT

BACKGROUND:
Quantification of the loudness of tinnitus is important for evaluating tinnitus treatments and for assessing the validity of compensational claims, as well as for the fact that it is fundamental to many other types of tinnitus research. A common method for measuring the level of tinnitus is loudness matching test, i.e., adjusting the dB level of an external tone to match the loudness of tinnitus. Hence the objective comparision can be made between the tinnitus and the test tone. Traditionally the test measures ipsilateral side of the tinnitus. However due to recruitment, the result yields a misleadingly low sensation level.
OBJECTIVES:
The purpose of this study was to evaluate the differences of results between ipsilateral and contralateral test tone in loudness balance test. MAERIALS AND METHODS: Applying the loudness matching method, tinnitus levels were measured ipsilaterally and contralaterally for 55 patients with unilateral tinnitus. The subjects were divided into two subgroups according to hearing levels. The one subgroup (n=16) had normal hearing ranges while the other subgroup (n=39) experienced difficulties in hearing. To correct the effects of recruitment when there was sensorineural hearing loss in the ear to which the test sound was applied, the effective loudness level representation was adopted. Estimates of effective loudness levels were obtained using a normogram.
RESULTS:
The result is as follows: in the hearing-difficulty group, tinnitus levels measured ipsilaterally were correlated with those from the contralateral side. The correlation coefficient was 0.647. In the normal hearing group, tinnitus levels measured ipsilaterally did not correlate with those from the contralateral side. The correlation coefficient was 0.037. CONCLUSIONS: The results revealed that there is a difference between ipsilateral and contralateral methods in the loudness balance test of unilateral tinnitus due to compound effects of the recruitment, the hearing loss of tinnitus ear, and the neural interaction of central nervous system. It is therefore suggested that ipsilateral test tone is more accurate than contralateral tone for the evaluation of loudness balance.

Keywords: TinnitusㆍLoudness matchㆍEffective loudness level

서론 이명을 호소하는 환자에 있어 이명의 크기를 측정하는 것은 환자의 치료 뿐만 아니라 산업재해 혹은 사고후 법적 보상문제에 있어서도 중요한 일이나 측정방법이나 측정치의 해석에 있어 여러가지 어려움이 있다. 전통적으로 이명의 크기를 측정하기 위해 가장 많이 쓰이는 방법은 loudness match법으로서 이는 이명이 있는 동측 또는 반대측에 pitch-match 법을 이용하여 주파수를 측정하고 측정된 주파수를 검사음(test tone)으로 강도를 높혀 가며 크기를 측정하는 방법이나 sensation level(SL)로 표시할 경우 환측이의 누가현상 때문에 매우 낮게 측정되어 실제 이명의 크기라고 해석하는데는 논란의 여지가 있다. 또한 검사음을 이명이 있는 귀에서 검사하는 방법과 이명이 있는 반대쪽 귀에 검사음을 들려주는 방법이 있을 수 있다. 이에 저자는 이명의 크기를 측정하는 한 방법으로 일측성 이명환자에서 loudness balance법으로 이명이 있는 반대쪽 귀에서 측정한 음의 강도를 이명이 있는 귀에서 측정한 것과 비교하고 측별차이의 상관관계를 검토하여 이의 임상적 의의를 고찰해 보고자 하였다. 대상 및 방법 1996년부터 1997년까지 일측성 이명을 주소로 부산대학교병원 이비인후과 난청클리닉을 방문한 55명의 환자를 대상으로 하였다. 성별 분포는 남자 29명, 여자 26명 이었고 연령분포는 18세부터 68세까지로 평균 48.4세이었다(Table 1). 이명과 함께 동측의 난청을 동반한 예가 39명 정상 청력인 경우가 16명이었으며 난청례는 모두 내이성 난청이었다. 이명이 있는 귀(이하 동측으로 약함)에 pitch-match 법을 이용하여 주파수를 측정하고 측정된 주파수를 검사음의 주파수로 사용하였다. 이명강도의 크기는 loudness balance법으로 5dB 간격으로 동측 및 이명이 있는 귀의 반대측(이하 반대측으로 약함)에서 상승법으로 측정하였으며 SL로 표시 후 Matsuhira와 Yamashida의 기준에 의하여 (Fig.1) 10)을 이용하여 effective loudness level로 환산하여 이명측 및 반대측 측정치와 비교하였다. 대상의 원인질환은 돌발성난청 13례, 중이염 7례, 소음성난청 6례, 고음역내이성난청 5례, 이독성약물 4례, 메니에르병 4례, 이관염 3례, 소음외상 2례, 이개외상 1례이었으며 원인불명이 10례이었다. 이들 난청의 종류는 난청을 동반한 이명(이하 난청성 이명으로 약함) 39례중 전음성난청 1례, 감각신경성난청 29례, 혼합성난청 9례이었고 정상청력은 16례이었다. 본 연구의 통계방법은 Spearmann's method를 사용하였으며 이에 의해 상관계수를 구하였다. 결과 이명의 주파수 Pitch match법에 의한 이명주파수는 난청성이명인 경우 250 Hz 2명, 500 Hz 2명, 1 KHz 19명, 4 KHz 11명, 6 KHz 1명, 8 KHz 4명이었고, 난청을 동반하지 않은 이명(이하 무난청성 이명으로 약함)인 경우 1 KHz 10명, 2 KHz 1명, 3 KHz 1명, 4 KHz 2명, 8 KHz 2명이었다(Table2). 유효이명강도(Effective loudness level) 난청성이명 난청성이명 39례에 있어 동측 측정에 의한 유효이명강도의 분포는 0∼5 dB이 15례(38.5%), 6∼10 dB이 3례(7.7%), 11∼15 dB이 3례(7.7%), 16∼20 dB이 7례(17.9%), 21∼25 dB이 2례(5.1%), 26∼30 dB이 4례(10.3%), 31∼35 dB이 3례(7.7%), 36 dB이상이 2례(5.1%)이었다. 반대측 측정에 의한 유효이명강도의 분포는 0∼5 dB이 12례(30.8%), 6∼10 dB이 9례(23.1%), 11∼15 dB이 11 례(28.1%), 16∼20 dB이 5례(12.8%), 21∼25 dB이 1례(2.6%), 31∼35 dB이 1례(2.6%)이었다. 무난청성이명 무난청성이명 16례에 있어 동측 측정에 의한 유효이명강도의 분포는 0∼5 dB이 6례(37.4%), 6∼10 dB이 4례(25.0%), 11∼15 dB이 3례(18.8%), 16∼20 dB이 3례(18.8%)이었고, 21 dB이상은 없었다. 반대측 측정에 의한 유효이명강도의 분포는 0∼5 dB이 10례(62.5%), 6∼10 dB이 3례(18.8%), 11∼15 dB이 2례(12.5%), 26∼30 dB이 1례(6.2%)이었다(Table 3 and Table 4). 난청성 이명례에서 측정 측별 강도의 비교 난청성 이명 39례중 양측 측정치가 동일한 예가 6례(15.4%)이었다. 이명측 측정치가 컸던 예가 20례(51.3%)이었고 이중 10 dB 차이가 난 예는 8례, 15 dB차이가 난 예는 4례, 20 dB 차이가 난 예는 4례, 25 dB의 차이가 난 예는 2례, 그 이상 차이가 난 예는 2례이었다. 반대측의 측정치가 컸던 예가 13례(33.3%)이었는데, 이중 5dB 차이가 난 예가 4례이었고 10 dB 차이가 난 예는 5례, 15 dB 차이가 난 예는 4례이었다(Table 5). 동측 및 반대측 이명강도 측정치는 Spearmann's method에 의한 상관계수 r＝0.647의 상관관계를 보였고 회귀곡선은 Y＝0.317X＋5.925이었다(p<0.05)(Fig. 2). 무난청성 이명례에서 측정 측별 강도의 비교 정상청력인 16례에서 양측 측정치가 동일한 예가 5례(31.3%)이었다. 이명측 측정치가 컸던 예가 7례(43.8%)이었고 이중 10 dB 차이가 난 예는 1례, 15 dB 차이가 난 예는 5례, 20 dB 차이가 난 예는 1례이었다. 반대측 측정치가 컸던 예가 4례(25%)이었고, 이중 10 dB 차이가 난 예는 2례, 15 dB 차이가 난 예는 1례이었고, 20 dB 이상 차이가 난 예는 1례이었다 (Table 6). 동측 및 반대측 이명강도는 Spearmann's method에 의한 상관계수 r＝0.037로서 유의한 상관 관계가 없었고. 회귀곡선은 Y＝0.039X＋4.280이었다(p>0.05)(Fig. 3). 고찰 이명의 정도는 이명의 크기, 원인, 성격, 감정상태등 정신적인 요소에 많은 영향을 받는 것으로 알려져 있고 이명은 매우 흔한 질환으로 성인인구의 32%정도가 이명을 호소하고 이중 20%는 심한 이명을 호소한다고 한다.7) 이명은 하나의 증상으로 청신경 종양과 같은 주요 질환의 초발증상일 수가 있다. 또한 난청과 동반되는 예가 많아 난청과 함께 신체적 장애를 유발할 수 있으며 소음작업장 근무자에서 향후 발생할 수 있는 신체장애의 경고증상이 될 수 있다. 이명의 크기는 환자에 따라 다양하여 야간의 조용할 때만 나타나는 극히 희미한 경우가 있는가 하면 편안한 잠을 방해받는 사람도 있다. 이로 인하여 환자는 고통을 받고 이의 원인과 예후등과 관련한 여러 가지 걱정을 하게된다. 따라서 이명의 크기를 측정하는 것은 환자의 증세를 이해하고 치료의 성과를 판정하는데 도움이 된다.7)13) 이명의 정도를 평가하는 것은 환자가 이명을 어떻게 느끼고 있는가를 일정한 방법으로 표현하게 하는 자각적 표현의 검사와 순음, 대역잡음(band noise), 백색잡음(white noise)을 이용한 pitch match법에 의한 주파수검사, 그리고 이명의 강도를 측정하는 방법으로 결정된 주파수에서 강도를 높혀가며 비교음으로 이명이 있는 쪽 귀의 이명강도를 측정하는 loudness balance법 그리고 pitch match법으로 얻어진 이명주파수의 대역잡음을 이용하여 이명을 차폐하고 최소의 차폐수준을 평가하는 차폐검사법등이 있다.1) 이명의 정도를 평가하는 것은 이명이 개인의 생활에 어떤 영향을 미치는가를 평가하는 것으로 주관적 요소와 이명의 크기와 같은 객관적 즉 정량적 요소도 함께 고려해야 한다.10)11)12) 이명의 크기(loudness)는 이명의 정도(severity)와 밀접한 상관관계가 있는 것으로 알려져 있으나 보고자에 따라서는 상관관계가 희박하다는 의견도 있다.4)12) 이는 이명이 성격, 감정상태등 정신적인 요소에 많은 영향을 받고 또한 이명의 강도를 측정하는 것은 그 자체가 어려울 뿐만 아니라 해석에 있어서도 어려움이 있기 때문이다.6) 하지만 대체로 이명의 크기가 클수록 환자의 불쾌감도 증가하는 것으로 이명의 크기를 측정하는 것은 이명의 평가에 있어 중요하다. 이명의 크기를 측정하는 것은 전통적으로 sensation level(SL)로 표시하고 있다. 그러나 SL로 표시된 loudness balance 혹은 차폐법의 검사결과는 이명의 심한 정도와 상관 관계가 적어 Fowler등2)은 심한 이명을 호소하는 환자에 있어서도 이명의 강도는 환자의 순음역치상 불과 3-4dB, 즉 3∼4 dB SL이라고 하였다. 물론 loudness balance법에 의한 측정에 있어 청력이 검사음에서 정상인 경우는 이 방법의 해석에 별무리가 없다. 그러나 검사음에서 청력손실이 있는 경우는 감각신경성난청에 의해 누가현상이 생겨 낮은 SL이 실제로 큰소리를 나타내므로 SL로 측정할 경우 정상청력인 경우가 청력손실이 있는 경우보다 대체로 크게 측정된다.4)11)13) 이러한 해석상의 오류를 보완하고자 이명의 크기(loudness)를 표시함에 있어 Stevens(1955)1)은 ‘sone’이라는 개념을 도입하였고, Matsuhira와 Yamashita11)는 SL을 개개의 골도청력을 기준으로 하여 환산한 ‘effective loudness of tinnitus’의 개념을 제시하여 절대적 수치(absolute loudness)로 나타내고자 하였다. 저자는 Matsuhira와 Yamashita11)의 개념을 이용하여 일측성 이명환자에서 동측 및 반대측 측정치의 상관관계를 알아보고자 하였다. 본 논문에서 동측 측정에 의한 유효이명강도의 분포는 무난청례에 비해 난청례에서 큰 이명강도를 보였다. 이는 이명의 강도가 기질적인 이상이 있는 경우에 더 커진다는 것을 의미하는 소견으로 이명에 의한 불쾌감보다 실제 기질적 이상이 이명의 강도에 더 많은 영향을 미치는 때문으로 사료되었다. Matsuhira와 Yamashita6), Mckee와 Stephens14)는 나이, 성별, 측별, 기간, 청력역치등을 조사하여 이명의 강도에 가장 영향을 많이 끼치는 인자는 청력역치이었고 따라서 기질적 이상이 이명의 강도와 가장 밀접한 관계가 있다고 하였다. 난청성이명례에서 측별 강도를 비교해 볼 때 난청성 이명 중 양측이 동일한 예보다 양측이가 서로 다르게 측정된 경우가 많았고 이명측 측정치가 컸던 예가 양측이 동일한 예나 반대측 측정치가 컸던 예보다 많았다. 이는 이명측의 난청과 누가현상의 복합적 작용한다는 것을 의미한다. 그러나 동측 및 반대측사이에는 통계적으로 유의한 양의 상관관계가 있었다. 정상청력인 예에서도 측별 강도를 비교해 볼 때 난청성 이명과 동일하였지만 동측 및 반대측 측정치는 난청성이명과는 달리 통계적으로 유의한 상관관계가 없었으며 이는 추후 연구할 과제이다. 또한 이는 1∼2 dB 간격이 아닌 5 dB 간격으로 검사한 때문으로 사료되나 환자의 정서적 요인 및 정상청력자에서 일측성이명이 있을 때 40∼50 SPL의 잡음을 이명의 반대편에 주어 이명측 귀에 역치상 5 dB 이내의 음으로 차폐가 가능하다는 중추성 차폐설에서 제기되는 두 신호가 중추신경계에 전달될 때까지의 상호작용도 관여하였으리라 생각되어 McKee와 Stephens14)의 의견과 같았다. 일측성 이명환자 55례를 대상으로 한 본 연구에서 양측이 같게 측정된 예는 11례(20%)로 적었다. 이는 반대측에 검사음을 주어 이명의 강도를 측정하는 경우에는 이명의 유사음이 존재하지 않는 경우도 많고 양이간의 전달손실치 때문에 오차가 발생할 수 있으며 이를 감안하여 이명측보다 40∼60 dB이상의 검사음을 주어야하고 또한 이명측귀의 보충현상으로 순음청력역치에 많은 영향을 받을 수 있기 때문으로 loudness-balance검사에서 이명의 검사음은 이명의 동측에 제시하는 것이 좋으리라 사료되었다. 결론 일측성 이명 환자를 대상으로 loudness balance법으로 이명측의 반대편에서 측정한 음의 강도를 동측에서 측정한 것과 비교한 결과 난청성 이명에서 동측 및 반대측 이명강도는 유의한 상관관계를 보였고 정상청력을 가진 이명에서 동측 및 반대측 측정의 이명강도는 상호간에 유의한 상관관계가 없었다. 또한 무난청성 이명이 난청성 이명 보다 양측측정치가 같은 예가 많았고, 양측 측정치가 달랐던 경우 이명측의 측정치가 반대측의 측정치보다 컸던 예가 많았다. 이상의 결과로 이명의 측정은 이명이 없는 쪽보다 이명측에서 측정하는 것이 좋으리라 사료되었다.
REFERENCES
1) Stevens SS. The measurement of loudness. J Acoust Soc Am 1995;27:815-24. 2) Fowler EP. Head noise. significance, measurements, and importance in diagnosis and treatment. Arch Otolarryngol 1940;32:903-14. 3) Coles RR, Baskill JL. Absolute loudness of tinnitus:Tinnitus clinic data. proceedings-5th International Tinnitus Seminar. Poland, Oregon, G Reich, J Vernon (eds) 1995:135-41. 4) Kerr AG, Booth JB. Scott-Brown's Otolaryngology, 6th Ed. Butterworth-Heinemann;1997. p.2/18/1-34. 5) Chon KM. Audiologic evaluation of tinnitus in the normally hearing person. Korean J Otolarygol 1993;36:527-34. 6) Matsuhira T, Yamashitata K. Factors contributing to tinnitus loudness. proceedings-5th International Tinnitus Seminar, Poland, Oregon, G Reich. J Vernon (eds) 1995:171-5. 7) Meikle MB, Henry JA, Mitchell C. Methods for matching the loudness of tinnitus using external tones. proceedings-5th International Tinnitus Seminar, Poland, Oregon, G Reich. J Vernon (eds) 1995:178-80. 8) Henry JA, Fausti SA, Flick CL, Helt WJ. An automated technique for tinnitus evaluation. proceedings-5th International Tinnitus Seminar, Poland, Oregon, G Reich, J Vernon (eds) 1995:325-6. 9) Joe BW, Lee JD. Stellate ganglion blocks for sensorineural tinnitus. Korean J Otolaryngol 1983;26:15-23. 10) Jonathan BS, Stewart D, Anderson M. Tinnitus severity measured by a subjective scale, audiometry, and clinical judgement. J Laryngol Otol 1991;105:89-93. 11) Matsuhira T, Yamashitata K. Grading of tinnitus loudness from matching test. proceedings-5th International Tinnitus Seminar, Poland, Oregon, G Reich. J Vernon (eds) 1995:176-7. 12) Erlandsson SI, Hallberg RM, Axelsson A. Psychological and audiological correlates of perceived tinnitus severity. Audiology 1992;31:168-79. 13) Shulman A. Subjective idiopathic tinnitus:A unified plan of management. American J Otolryngol 1992;13:63-74. 14) McKee GJ, Stephens SDG. An investigation of normally hearing subjects with tinnitus. Audiology 1992;31:313-7. 15) Hosoda Y. Ushiro K. Doi T, Kumazawa T. A possible masking effects of tinnitus. Acta Otolaryngol (Stockh) 1993;suppl 500:23-5.