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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(1): 118-121. |
| Two Cases of Isolated Sphenoid Sinus Aspergillosis. |
| Deug Rok Choi, Dae Won Lee, Chang Seog Kim |
| Department of Otolaryngology, Hanil General Hospital, Seoul, Korea. naenim@unitel.co.kr |
| 접형동에만 국한된 국균증 2례 |
| 최득록 · 이대원 · 김창석 |
| 한일병원 이비인후과 |
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| 주제어:
국균증ㆍ접형동. |
| ABSTRACT |
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Aspergillus sp. are the most common contaminants found in the paranasal fungal sinusitis, but isolated sphenoid sinus invasion is extremely rare. According to sinus anatomy and depending on its contiguous structures, various symptoms and complications may appear. Of these symptoms and complications, headaches are the most frequently observed in the few documented cases. The treatment is primarily surgical, through either transnasal or transethmoid approach, depending on whether or not the disease is limited to the sphenoid sinus. The transnasal endoscopic technique offers excellent visualization and an atraumatic approach to the sphenoid sinus. It is performed with the superior turbinate used as the key landmark for identification. For this technique, a wide enlargement of the natural sphenoid ostium is also important. Along with a review of literature, we present two cases of sphenoid sinus aspergillosis which were successfully treated by transnasal endoscopic sphenoidotomy. |
| Keywords:
AspergillosisㆍSphenoid sinus |
서론
부비동에 발생하는 진균감염 중 접형동에만 국한되어 나타나는 경우는 극히 드물다. 접형동은 그 해부학적 위치상 주변 구조물에 대한 병변의 침범여부에 따라 여러 안증상이나 내분비장애 등의 합병증을 가져올 수 있고, 그 중 두통이 가장 흔한 것으로 알려져 있으며, 임상상을 바탕으로 질환에 대한 충분한 의심이 선행되지 않으면 진단이 늦어지는 것을 피할 수 없다. 저자들은 수개월간 지속되는 두통을 주소로 신경외과 및 내과를 방문, 뇌자기공명촬영 및 뇌컴퓨터단층촬영을 시행한 후 편측 접형동 병변이 발견되어 이비인후과로 전과된 후 비내시경을 통한 접형동 절개술 후 증상의 호전을 가져온 2례를 치험하였기에 보고하는 바이다.
증례
증례 1：
66세 된 여자 환자로 1개월 전부터 시작된 두통 및 현훈을 주소로 내과 외래를 방문하였으며, 평소 고혈압과 당뇨로 치료받던 중 상기증상 나타나 내과 입원 후 뇌자기공명촬영을 시행 후 우측 접형동 병변이 발견되어 이비인후과에 전과되었다. 환자는 시력저하나 외안근마비등의 신경학적 검사상 특이소견은 없었으며, 비내시경 소견상 우측 상비갑개의 용종성 변화 및 진균종으로 의심되는 적갈색의 물질이 접형동 전벽부위에서 관찰되었고, 뇌자기공명촬영상 T1-강조영상에서 중간정도의 음영, T2-강조영상에서 저음영 소견이 우측 접형동에 국한되어 나타났으며, 부비동컴퓨터단층촬영상 연조직음영 및 내부에 석회화 소견을 보였다(Fig. 1).
수술은 국소마취 후 transnasal approach를 통해 상비갑개의 후하방 부위를 제거하였으며, CT상 석회화된 소견을 보이는 부위에 위치한 진균종으로 의심되는 적갈색의 물질을 straight suction tip과 straight forceps를 이용하여 접형동 전벽앞에서 제거한 다음 내하방으로 자연공을 충분히 넓히면서 동내에 남아있는 물질을 완전히 제거한 후 생리식염수로 수 회의 세척을 시행하였다. 동내 점막은 심하게 충혈되어 있었으나 골벽의 미란등은 관찰되지 않았으며, 술 후 조직검사는 국균으로 확진되었다(Fig. 2).
환자는 수술 당일부터 두통이 가라앉았고, 수술 2일 째 특별한 합병증 없이 당뇨조절 및 SGOT/SGPT상승으로 내과에 다시 전과된 후 두통은 다시 나타나지 않았고 당뇨조절과 간기능이 정상으로 회복된 후 퇴원하였다.
증례 2：
54세된 여자 환자로 2주전부터 시작된 좌측 두통을 주소로 내과 외래를 방문하여 뇌컴퓨터단층촬영 시행 후 좌측 접형동 병변이 발견되어 이비인후과로 전과되었으며, 시력저하나 외안근마비등의 신경학적 검사상 특이소견은 없었고, 전비경 및 내시경 검사상 특이한 소견은 없었으나 뇌컴퓨터단층촬영상 좌측 접형동내 조영증강 없이 중두개와로 팽창하는 연조직음영 소견이 나타나, 뇌실질의 침범여부 및 악성종양 등의 감별을 위해 부비동자기공명촬영(Figs. 3 and 4)을 추가 시행 후 접형동절개술을 시행하였다. 술 후 점액낭종을 동반한 국균증으로 확진되었으며, 수술 당일부터 증상이 소실되었고 3개월 추적기간까지 증상없이 자연공이 유지되었으나 4개월 째 추적관찰시 두통을 호소하였으며 내시경 검사상 자연공은 폐쇄되어 있었고 부비동전산화 단층촬영을 다시 시행하여 Fig. 3에서와 같은 소견을 보여 재수술을 위해 입원하였다.
일차수술은 국소마취후 transnasal approach를 통해 접근하였으며 접형동 절개술 후 점액낭종을 제거하고 하벽에 위치한 적갈색의 진균종을 제거한 다음 동세척을 시행하였다. 동내에는 자기공명촬영소견에서 보였던 격벽이 관찰되었으며 골벽의 미란등은 관찰되지 않았다.
재수술 또한 국소마취후 transnasal approach를 통해 접근하였으며 이전에 넓혀주었던 자연공은 폐쇄된 상태였고, 직경 약 1cm 정도로 충분히 넓힌 후 동내 점액낭종을 완전히 제거하였으며, 진균종은 발견되지 않았다.
수술직후 silastic sheet를 넓혀놓은 자연공에 삽입한 후 전방부로 메로셀 packing을 시행한 후 3일 후 제거하였으며 2개월 후까지 자연공이 잘 유지되고 있는 것을 확인할 수 있었다.
고찰
진균성 부비동염은 흔한 질환은 아니지만 노인인구, 면역억제환자 및 전신 스테로이드 투여환자들의 증가와 더불어 진단도구의 발달로 최근 그 빈도가 늘어나고 있다.1-3) 부비동을 침범하는 진균의 종류로는 국균, 모균, 칸디다, 히스토플라즈마, 콕시디오이디스 등이 있으며 이중 90%이상이 국균에 의하며, 편측 상악동의 병변이 가장 흔한 것으로 보고되고 있고, 본 증례와 같이 접형동에만 국한되어 나타나는 경우는 가장 드문 것으로 알려져 있다.2-4) 유발인자로 당뇨, 백혈병, 만성신부전, 방사선 치료, 간경화 등과 같은 질환이 알려져 있으며1)3) 본 증례 1의 환자에서는 당뇨에 대한 약물요법을 시행중 이었고, 증례2의 환자에서는 과거력상 특이소견은 없었다.
국균증은 알레르기성, 인접 조직으로의 침습여부에 따라 비침습성, 침습성, 면역기능이 저하된 환자에서 매우 빠른 악성 경과를 갖게되는 전격성 등 4가지로 분류되는데 대부분은 비침습성 국균증으로 보고되고 있고, 침범되는 부비동에 따라 다양한 임상상이 발현되겠으나, 본례에서와 같이 접형동에 국한될 경우 두통이 가장 흔하고, 어지러움, 국소적인 신경장애, 안증상이 나타날 수 있다.2)3)5) 두통의 양상은 대개 일측성으로 두정부, 후두부, 안구후부 등에 나타나므로,4) 두통에 대한 감별진단으로 접형동 병변을 의심하는데 도움을 주는 소견으로 판단된다. 임상적으로 두통만을 호소하는 환자들은 먼저 신경과, 신경외과, 내과 등을 방문하는 경향이 있기 때문에 본례 처럼 컴퓨터촬영이나 뇌자기공명촬영 후 접형동 내 병변이 발견되어 전과되는 과정을 밟게 되어 이비인후과의로서는 진단에 어려움을 겪게되는 일이 없을 수 있으나, 초진으로 내원시 또는 타과에서 병변을 발견하지 못하고 내원하는 환자의 경우 반드시 감별해야 할 질환중의 하나로 접형동 병변을 의심하여야 하고, 증례 1의 경우 비내시경을 통해 진균종으로 의심되는 병변을 볼 수 있었던 것처럼 세심한 비내시경 검사가 이루어져야 한다고 판단된다.
일반적인 항생제를 이용한 약물요법에 반응하지 않을 경우에 반드시 진균성 감염의 가능성을 의심하여야 하며,1)6) 단순 방사선 검사는 좋은 선별검사이긴 하나 국균에 대한 진단적인(pathognomonic) 소견이 없어 특이도가 낮아 진단이 늦어질 수 있어 충분한 의심이 선행되고, 컴퓨터 단층촬영이나 자기공명촬영을 시행하면 정확한 진단에 이를 수 있다.3)5)6) 컴퓨터 단층촬영에서는 박테리아성 부비동염이나 비용보다 음영이 감소하고 국소적인 고음영부위를 보이는 것이 특징적이며, 자기공명영상에서는 T1-강조영상에서 음영이 중간 또는 약간 감소하는 정도이지만, T2-강조영상에서는 더 어둡게 보인다(Figs. 3 and 4).1-3)
감별진단으로는 급성, 만성 박테리아성 부비동염, 점액낭종, 악성종양 등이 있으나 상기의 방사선학적 도구를 이용하면 어렵지 않게 진단에 이를 수 있다. 본 증례 2의 경우엔 국균증이 점액낭종과 동반되어, 1차 수술 후 국균은 완전히 제거되었으나 시간이 지나면서 접형동 공이 폐쇄되면서 점액낭종이 재발된 경우로 1차 수술시 충분이 접형동 공을 넓혀주지 못한 것이 재발의 원인으로 추측된다. 재수술시 국균은 발견되지 않았으며 접형동 공을 충분히 넓혀주어 외래 추적관찰 중 공의 개방성이 잘 유지되고 있는 것을 확인할 수 있었다.
치료의 요체는 외과적으로 진균종(mycotic mass)의 완전한 제거와 부비동의 환기회복에 있으며 조직검사상 침습성 병변으로 나올 경우 Amphotericin B를 투여하는 내과적 치료를 병행한다. 외과적인 술기로는 과거에 두개내 접근법, 경비중격 접근법, antral and external sphenoethemoid approach 등이 이용되었으나 비팩킹 및 장기간의 입원기간, 술후 합병증이 높아 최근에는 비내시경을 통한 접형동 절개술 등이 이용되고 있는데 그 장점으로 출혈 및 수술시간을 줄이고, 술후 이환율이 낮아 가장 우수한 수술방법으로 알려져 있다.4) 비내시경을 이용해 접형동에 이르는 방법은 transnasal 및 transethmoidal approach가 있으며 두 방법에 있어서 상비갑개가 주요 지표(key landmark)가 되며 사골동 병변이 공존하지 않을 경우 본 증례처럼 transnasal approach가 선호된다.8)
REFERENCES
1) Kim JN, Chung HW. Paransal sinus disease. In: Min YK et al. Clinical rhinology. 1st ed. Seoul: Ilchokak Publishing Co., Ltd.;1997. p.295-303.
2) Moon IH, Yoon SP, Jung HS, Chang CS. Three cases of fungal sinusitis with orbital complication. Korean J Otolaryngol 1998;41:804-8.
3) Min YG, Kim HS, Lee KS, Kang MK, Han MH. Aspergillus sinusitis: Clinical aspects and treatment outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;115:49-52.
4) Lin WS, Hung HY. Transnasal endoscopic surgery of sphenoid sinus aspergillosis. J Laryngol Otol 1993;107:837-9.
5) Dhong HJ, Chung SK, Koh SJ. Isolated shpenoid sinus disease. Korean J Otolaryngol 1998;41:467-70.
6) Parker KM, Nicholson JK, Cezayirli RC, Biggs PJ. Aspergillosis of the sphenoid sinus: Presentation as a pituitary mass and postoperative Gallium-67 imaging. Surg Neurol 1996;45:354-8.
7) Gilain L, Aidan D, Coste A, Peynegre R. Functional endoscopic sinus surgery for isolated sphenoid sinus disease. Head Neck 1994;16:433-7.
8) Metson R, Gliklich RE. Endoscopic treatment of sphenoid sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114:736-44.
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