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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 57(7); 2014 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2014;57(7): 433-441.
doi: https://doi.org/10.3342/kjorl-hns.2014.57.7.433
Diagnosis and Treatment of Temporal Bone Trauma.
Ju Hyoung Lee, Ju Young Paik
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Gachon University Gil Medical Center, Incheon, Korea. febent@gilhospital.com
측두골 외상의 진단과 치료
이주형 · 백주영
가천대학교 의과대학 이비인후과학교실
ABSTRACT
Trauma to temporal bone is common in head injury. The causes of temporal bone trauma are traffic accident, falling down injury, assault and gunshot etc. The main symptoms and signs of temporal bone trauma are facial nerve paralysis, hearing loss, vertigo and cerebrospinal fluid leakage. To avoid or minimize the complication, the physicians have to perform precise diagnosis. The tools of diagnosis include the history and physical examination, radiologic examination, audiologic examination, vestibular function test and electrodiagnostic methods for facial nerve. The physicians have to decide the early proper intervention, for example surgery or medication, for the patients suffered from acute facial palsy, dizziness and cerebrospinal fluid leakage. In this study, the authors have reviewed the pathophysiology, classification, symptom, diagnosis and treatment of the temporal bone trauma.
Keywords: Facial paralysisFractureHearing lossTemporal boneTrauma

Address for correspondence : Ju Hyoung Lee, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Gachon University Gil Medical Center, 21 Namdong-daero 774beon-gil, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea
Tel : +82-32-460-3324, Fax : +82-32-467-9044, E-mail : febent@gilhospital.com


최근 교통사고와 추락사고 등으로 인한 두부 손상 환자가 증가하는 추세에 있다. 측두골은 머리의 좌우 측부에 있는 뼈이고, 내부의 추체부(petrous portion)는 단단한 뼈에 속하지만 두부에 외상이 있을 경우 쉽게 손상을 입을 수 있고, 상당수에서는 다른 부위와 동시에 복합적인 손상이 일어난다. 이런 환자들은 주로 신경외과 등에서 중추신경에 대한 진단과 치료가 먼저 이루어지는 경향이 있으므로, 측두골 외상의 징후는 수상 당시보다는 수일 또는 더 지연되어 발견하는 경우가 많은 실정이다. 두부 외상이 발생하면, 두개내 출혈이나 뇌손상, 중이 및 내이의 손상, 그리고 안면신경 손상 등이 발생할 수 있다. 두개내 합병증이 있을 경우에는 중추 신경계의 이상의 위험이 높으며, 측두골 외상을 의심할 수 있는 주요 징후로는 수상 후 발생한 난청, 안면신경마비, 뇌척수액루, 그리고 어지럼 등이 있다. 두부 외상을 포함한 다발성 외상 환자를 처음 진찰할 때 측두골 손상을 의심하지 않으면, 측두골 손상에 대한 문진이나 이학적 검사를 소홀히 하게 되고, 결과적으로 진단과 치료가 적절히 되지 않으므로, 이런 환자를 볼 때 항상 측두골 손상의 가능성을 염두에 두고 있어야 할 것이다. 측두골 외상이 의심되는 환자가 내원한 경우에는 문진과 이학적 검사, 신경학적 검사를 통해 손상 정도와 부위를 평가해야 하고, 이를 토대로 청각검사, 평형기능 검사, 그리고 영상진단을 시행하여 치료 결정을 조속하게 내려야 한다. 이에 본 연구에서는 실제 환자의 진료에 도움이 되고자 측두골 외상의 진단과 치료 등 전반적인 점에 대해 고찰하고자 한다.

측두골 외상의 역학

두부 외상 환자의 30
~75%가 측두골 손상이 발생한다고 한다.1,2) 측두골 골절의 가장 흔한 원인은 교통사고이며 그 외 폭행, 낙상, 타박상, 총상 등이 있다.3,4) 우리나라에는 흔하지 않지만, 외국 보고에 의하면 총상에 의한 측두골 외상 환자는 증가 추세에 있으며, 이 경우 대다수에서 두개내 합병증이 동반된다고 한다.5) 측두골 골절은 주로 20대와 30대에서 70% 정도 발생하며, 남성이 여성에 비해 3배 정도 빈도가 높다고 한다. 양측 측두골 골절은 보고에 따라 8~29% 정도의 빈도로 발생한다.4) 두부 외상시 골절 없이 연부 조직이 손상되는 경우도 있다. 검사 상 골절은 없으나 고막 천공이나 이소골 탈구만 있는 경우도 있으며, 이 경우 이출혈이나 난청을 호소하게 된다. 소아의 경우 성인과 원인은 비슷하다고 알려져 있으며, 증상 중 난청의 비율은 성인보다 높으나, 수술적 치료 없이 75% 이상에서 호전되고, 안면마비의 비율은 낮다고 알려져 있다.6)

측두골 골절의 병태 생리

측두골은 인체의 골구조 중 가장 단단하며, 이 부분이 손상 받으려면 상당히 큰 힘이 작용해야 한다. 두개저에는 두개내로 들어가는 여러 개의 구멍이 있으며, 이 구멍으로는 혈관, 신경 등이 지나가게 된다. 측두골에 손상이 있어 힘이 가해질 경우 이러한 천공 주위의 약해진 구조를 통해 골절이 발생하게 된다.
측두골 내에는 많은 중요한 구조물들이 매우 복잡하게 위치한다. 대표적인 중요 구조로는 내이(달팽이관, 전정기관), 중이(고막, 이소골), 안면신경과 하부 뇌신경(설인, 미주, 부신경), 그리고 주요 혈관(경동맥, 경정맥) 등이 있다. 이러한 구조들이 골절로 인해 손상 받을 수 있으며, 골절 여부에 따라 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 골절에 의해 앞서 기술한 구조가 손상 받으면 감각신경성 난청, 전음성 난청, 안면 신경을 비롯한 뇌신경 마비, 어지럼, 또는 이출혈이 발생될 수 있다. 또한 두개내 합병증에는 뇌척수액루, 뇌수막염, 뇌압 증가, 경막외 또는 경막하 출혈 등이 발생할 수 있다.

측두골 골절의 분류

골절 방향에 의한 분류
측두골 골절은 골절선의 방향에 따라 종골절(longitudinal fracture), 횡골절(transverse fracture), 혼합골절(mixed fracture)로 분류 할 수 있다. 골절선이 추체부 축(axis of petrous ridge)의 방향일 경우 종골절, 수직인 경우는 횡골절이라 하고, 복수의 골절선이 종골절과 횡골절 모두 있을 경우 혼합골절로 분류된다.7)
종골절은 전체 측두골 골절의 약 70~80%에서 발생하며 측두부나 두정부 부위의 손상에 의해 발생한다.8) 종골절은 측두골의 저항이 약한 부분인 추체편평봉합선(petrosquamous suture line)에서 이낭의 앞쪽으로 진행하게 된다. 골절선은 대개 외이도, 고막, 이소골 등을 침범하게 된다. 그러므로 고막천공, 혈고실, 이소골 탈구가 생겨 주로 전음성 난청이 유발되게 된다. 안면신경마비는 15~20%에서 발생된다.
횡골절의 빈도는 20~30%로 종골절보다 빈도가 낮으며, 주로 후두부에서의 전후 방향 충격에 의해 발생한다. 골절선의 주로 경정맥공(jugular foramen)에서 시작하여 추체부를 통과하여 극공(foramen spinosum)과 파열공(foramen lacerum)으로 연결된다.8) 골절이 추체부를 가로지르기 때문에 청신경, 안면신경과 내이 기관의 손상이 발생할 수 있어 심각한 합병증이 생길 수 있다. 고막천공의 빈도는 낮으며 혈고실이 생기는 경우가 흔하고 감각신경성 난청, 어지럼이 주로 발생하여 안면신경마비는 약 50%에서 발생한다.

골절선에 의해 이낭의 침습여부에 의한 분류
골절선 방향에 의한 분류로 하면 순수한 종골절 또는 횡골절보다 혼합골절이 많으며, 측두골 골절에 의한 합병증을 제대로 반영하지 못해 새로운 분류법이 필요하게 되었다. 그래서 골절선의 방향보다는 이낭의 침습 여부를 기준으로 이낭이 보존된 골절(otic capsule sparing fracture)과 이낭을 침습한 골절(otic capsule disrupting fracture)로 나누는 분류가 제안되었고,9) 최근에는 골절선 방향에 의한 분류보다 더 자주 이용되고 있다.
이낭이 보존된 골절은 주로 측두와 두정부의 충격에 의해 발생하며, 측두골의 편평부와 외이도의 후상부를 침범한다. 이 골절은 유양돌기, 고실개와 유양개를 거쳐 이낭의 전외부로 진행한다(Fig. 1).
이낭을 침습한 골절은 주로 후두부의 충격에 의해 발생하며 대공에서 시작하여 추체부를 거쳐 이낭을 통과하게 된다. 골절선은 경정맥공, 경동맥관, 그리고 파열공으로 진행할 수 있다. 이 골절은 이소골이나 외이도는 잘 침범하지 않는다(Fig. 2).
이낭을 침습하는 골절의 비율은 측두골절의 약 3~10%로 알려져 있다.9,10) 빈도는 낮지만 난청, 현훈, 뇌척수액루, 안면마비, 그리고 두개내 합병증의 위험이 높으므로 철저한 검사와 치료를 요한다. 특히 안면신경마비의 빈도는 이낭이 보존된 골절(6~10%)에 비해 이낭이 침습된 골절의 경우 30~50%로 위험이 매우 높아진다.11,12)
골절선의 방향에 의한 기존의 분류와 이낭 침습 여부에 의한 신분류법에 의한 분류 효율에 대한 연구들에서 기존 분류법으로는 종골절과 횡골절의 분류에도 모호한 점이 많고 혼합골절이 40% 이상 될 뿐 아니라,9) 종골절과 횡골절 사이에 합병증, 치료 효과, 그리고 예후에 대한 차이가 의미가 없었던 데 반해, 이낭 침범에 의한 분류에서는 이낭을 침습한 골절이 이낭이 보존된 골절에 비해 안면마비가 5배, 감각신경성 난청이 25배, 뇌척수액루가 8배 높다는 연구가 있었고,13) 신분류법이 환자의 상태와 치료결정, 예후 예측에 더 좋다고 최근 여겨지고 있다.

측두골 외상의 증상과 징후

두부 외상시 측두골에만 국한된 손상을 입고 병원에 온 환자는 거의 드물며, 다발성 외상을 당한 경우가 대부분이다. 그러므로 우선 환자의 기도확보와 호흡 점검, 의식 상태, 출혈 등을 우선적으로 평가하여 응급 조치를 취한 후 환자가 안정되면 이과적, 신경학적 검사를 시행해야 한다. 측두골 외상 환자의 주증상은 난청, 어지럼, 안면마비, 이출혈, 또는 뇌척수액루 등이다.
난청은 측두골 외상 환자가 가장 흔하게 호소하는 증상으로 약 40%에서 호소한다고 알려져 있다.14) 난청이 발생할 경우 이명도 동반 될 수 있다. 손상 받은 부위에 따라 전음성, 감각신경성, 혼합성 난청 모두 나타날 수 있다. 고막 천공, 혈고실, 이소골 탈구, 또는 골절이 있는 경우에는 전음성 난청이 발생하고, 이낭을 침습하여 내이 구조가 손상된 경우에는 감각신경성 난청이 발생하는데, 주 발병 기전은 와우내 출혈, 외림프누공, 와우신경 및 막미로의 손상 등이다.15) 두 가지 손상이 같이 발생하면 혼합성 난청이 발생한다. 이낭이 보존된 골절에서는 전음성 난청이 주로 발생하고, 이낭 침습 골절에서는 감각신경성 난청이 발생한다. 이낭에 골절이 없더라도 내이구조의 진탕이 있는 경우에도 감각신경성 난청이 발생할 수 있다.16) 이소골 탈구 또는 골절이 있는 경우 전음성 난청이 생기지만, 고막 천공, 혈고실 등과 같이 발생하는 경우가 많아 초기에 진단을 내리기 힘든 경우가 많다. 수개월 후 고실 내 피가 모두 없어진 뒤에 난청을 호소하여 뒤늦게 이소골 탈구 골절 진단을 내리기도 한다. 측두골 골절의 50% 이상에서 이소골 손상이 발생하므로 주의 깊게 관찰해야 한다는 보고도 있다.1)
측두골 외상 환자의 경우 어지럼을 호소하는 경우가 상당히 있다. 내이 미로에 심각한 손상을 입었을 경우에는 바로 증상이 발생하지만, 시간이 경과한 후 증상을 호소하거나 발견되는 경우도 많다. 미로 누공이 의심되면 누공 검사(fistula test)를 시행할 수 있다. 외이도에 양압과 음압을 가해 유발되는 어지럼과 안진을 보는 검사로, 수상 직후에는 압력에 의한 추가 손상의 위험이 있으므로 시행하지 않는 것이 좋다. 미로의 골절이 없는 진탕일 경우 증상이 서서히 없어져 자연치유가 될 수 있다. 미로가 직접 손상되었을 경우에는 건측을 향하는 자발안진이 나타나고 극심한 회전성 어지럼을 호소하게 된다. 또한 외상의 충격에 의해 이석 유리가 발생하면 특정 자세를 취할 때 어지럼이 발생하게 되는 양성 발작성 두위현훈(benign paroxysmal positional vertigo)이 발생할 수 있다.17)
안면신경마비의 경우 조기에 수술적 치료를 해야 할 경우가 있기 때문에 철저히 평가해야 한다. 다발성 손상이 있을 경우, 안면신경마비에 대한 검사와 치료가 늦어지는 경우가 자주 발생하기 때문에 조기에 발견하여 치료할 수 있도록 해야 한다. 지연성 안면마비도 생기는 경우가 있는데, 주로 신경의 부종, 골편, 혈종에 의한 압박에 의하며18) 바로 생긴 마비에 비해 예후가 좋다고 알려져 있다.19) 이낭을 침습한 골절이 이낭이 보존된 경우에 비해 안면마비의 빈도가 더 높고, 신경이 직접 손상되었을 가능성이 높으며 수상 직후 발생하게 된다.
측두골은 두개저 구조의 일부이므로 골절이 발생하여 경막이 파열될 경우 뇌척수액루가 발생할 수 있다. 고막이 정상인 경우 누출된 뇌척수액은 이관과 비강을 통해 배출되고, 고막이 파열되어 있으면 외이도를 통해 배출된다.20,21) 이때, 이출혈과 동반되어 있는 경우가 많아 뇌척수액루를 놓칠 수 있으므로 유의해야 한다. 뇌척수액루가 있다는 것은 경막의 손상이 있고, 이것은 뇌수막염이나 뇌의 감염 경로가 될 가능성이 높으므로, 철저한 검사가 필요하다.
드물게 외안근마비, 삼차신경마비, S자 정맥동 혈전증이 생기는 경우도 있다.22)



이학적 검사
우선 이개에 출혈, 혈종, 또는 열상이 있는지 관찰한다. 열상이 있을 경우 연골의 노출 및 손상이 있는지 확인한다. 수술 현미경을 이용해 외이도와 고막을 관찰한다. 외이도에 골절, 출혈, 뇌척수액루가 있는지 확인하고 고막의 천공여부, 이소골 상태, 고막내 혈액 저류 등을 관찰한다. 외이도 내를 조작할 때는 외이도 손상 및 이차적 감염을 방지하기 위하여 무균적으로 시행해야 한다. 의식이 있을 경우에는 안면신경 기능에 대한 검사를 시행하고, 어지럼이 있을 경우 안진(자발안진, 주시안진, 두진 후 안진, 자세유발 안진)을 확인해야 한다.

영상의학적 검사
측두골 골절이 의심되면 영상의학적 검사를 통해 확진 할 수 있다. 측두골 외상이 의심되는 환자에게 필요한 검사는 두부단순촬영, CT 촬영, MRI 촬영이 있으며, 골구조의 손상을 가장 확인할 수 있는 것은 고해상도 CT(high resolution CT scan)이다(Fig. 3). 두부 단순 촬영만으로는 약 3분의 1에서 골절을 놓칠 수 있으며,23) 고해상도 CT의 이용으로 인해 측두골 골절의 진단 및 평가에 더 이상 사용되지 않는다. 고해상도 CT의 경우 이소골, 안면신경관, 내이 미로 등의 골구조의 이상을 가장 자세히 볼 수 있기 때문에 골절을 거의 놓치지 않을 수 있다.24) 추골(malleus)과 침골(incus)은 고해상도 CT에서 아이스크림 콘 모양을 가지며, 이 모양에서 변형될 경우 추침골 탈구(maelloincudal dislocation)를 의심해야 한다. 고해상도 CT의 관상 영상에서 이소골의 모양이 Y자 모양으로 있을 경우는 침골의 외측 전위를 의심할 수 있다.25) MRI는 경막외 출혈, 경막하 출혈, 뇌실질 손상 같은 두개내 합병증에 더 유용하다고 알려져 있다.26) 최근 영상 기술의 발달로 MRI를 통해 미로의 미세한 손상도 알 수 있어, 명백한 골절이 없지만 내이 손상이 의심되는 경우 유용하게 이용할 수 있다.27)

청력검사
응급 조치가 끝나고 환자의 의식이 안정기에 들면, 환자에게 평소 듣던 청력과 현재 청력을 비교하게 하고, 이상이 의심될 시 청력검사를 시행해야 한다. 응급실에서 시행할 수 있는 가장 간단한 청각검사는 음차검사이다. 음차검사를 통해 난청의 유무, 난청의 유형을 파악할 수 있다. 난청이 의심되면 순음검사, 어음검사, 임피던스 검사 등을 시행한다. 내이 손상이 있을 경우에는 감각신경성 난청 소견이 나오고, 혈고실, 고막 천공, 이소골 탈구 골절이 있을 경우에는 전음성 난청이 나올 수 있다. 두 가지 유형이 모두 포함된 혼합성 난청이 나올 수 있다. 이소골의 탈구 또는 골절이 있는 경우에는 골도청력과 기도청력의 차이가 50 dB의 전음성 난청과 임피던스 검사상 Ad형이 나올 수 있다. 모든 예가 전형적으로 나오는 것이 아니기 때문에, 고해상도 CT 등 다른 의학적 소견과 종합하여 진단을 내려야 한다.

평형기능 검사
측두골 외상 후 어지럼이 있을 경우에는 반드시 어지럼에 대한 검사를 해야 한다. 가장 기본적인 검사는 안진을 관찰하는 것이다. 자발안진의 여부와 안진의 방향, 크기, 그리고 빈도를 확인해야 한다. 말초성 어지럼인 경우, 안진은 수평 또는 회전성 안진이 나오고 시고정에 의해 강도가 감소한다. 전정신경이나 미로에 손상을 입은 경우 건측을 향하는 안진이 발행하며, 이때 안진은 일반적으로 Alexander 법칙을 따르게 된다. 이석기관 내의 이석이 유리되어 반고리관으로 들어가게 될 경우, 양성발작성두위현훈이 발생하는데, 측두골 외상에 의한 어지럼 중 가장 빈도가 높다고 알려져 있다.28) 대부분의 측두골 외상 후 어지럼은 자연치유가 되거나 시간이 지남에 따라 경감된다. 환자의 어지럼이 1주일 이상 지속되거나, 난청이 점점 진행하거나 변화가 있을 경우 외림프누공을 의심해야 한다. 누공 검사를 수상 직후 시행할 경우 의인성 손상을 유발하여 손상을 더 악화시킬 수 있으므로 초기에는 하지 않는 것이 권유되나, 진단을 위하여 필요시에는 조심스럽게 검사하도록 해야 한다. 이외의 평형기능 검사로는 회전의자검사(rotatory chair test), 동적자세검사(computerized dynamic posturography) 등이 가능하다.

안면신경 검사
측두골 외상에 의한 안면마비는 발생이 수상 즉시인지 지연성인지, 마비의 정도가 얼마나 되는지 정확하게 진단해야 예후나 치료 방침에 대한 결정을 바르게 내릴 수 있다. 마비의 정도는 주로 House-Brackmann의 방법에 의해 분류된다. 안면신경을 검사하는 방법은 크게 시진에 의한 분류, 병소 진단법(topognostic test), 전기진단검사, 영상진단법이 있다.
병소진단법(topognostic test)은 안면신경 기능의 보존이나 소실에 따라 안면신경의 손상부위를 예측하는 검사법이다. 누액배출검사, 등골근반사검사, 타액 유량 및 산도 검사, 전기 미각 검사 등이 있다. 그러나 이 검사는 영상의학의 발달과 수술적 접근법의 참고자료로 못 쓰는 점, 그리고 예후를 충분히 반영하지 못하므로 큰 도움이 안되어 참고 자료로만 쓰이고 있다.29)
영상의학적 검사 중 고해상도 CT가 가장 정확한 정보를 제공한다. 측두골 내 안면신경은 골구조에 둘러싸여 있기 때문에 주행 경로와 외상에 의한 손상을 확인하는 데는 CT가 유용하다. 안면신경의 주 손상 부위는 골절의 유형에 상관 없이 슬신경절 부위가 가장 많다.30) 슬신경절 부위가 측두골 골절에 취약한 이유는 미로분절에서 고실분절로 이행되는 부위의 골결손이 가장 흔하기 때문이다.18)
신경전도검사(electroneuronography)(Fig. 4)는 외상성 안면마비에서 반대측과 복합근 활동 전위(compound action potential)를 비교함으로써 신경변성의 정도를 상대적으로 나타낸 것으로 수술 결정과 예후 판단에 가장 유용한 검사이다.31) 외상성 안면마비가 있을 경우 신경전도검사를 지속해서 시행하여 호전이나 악화 여부를 평가해야한다. 다만 이 검사는 수상 후 2~3주 이내에만 의미가 있다고 한다. 수상 직후 발생한 안면마비의 정도가 수상 1주 후에도 변화가 없거나, 영상 소견 상 안면신경 손상이 명백한 경우, 그리고 신경전도 검사 상 정상에 비해 10% 이내로 지속될 경우에는 안면신경 감압술을 고려해야 한다.32) 지연성 마비는 자연 치유되는 경우가 많으므로, 보존적 치료를 하게 되는데 신경전도검사 상 정상측에 비해 5% 이내인 경우에는 수술적 치료를 하는 것이 예후가 더 좋다고 알려져 있다.33)
근전도(electromyography)는 안면근육에 세침 전극을 삽입하고 휴지기와 수의적 수축 기간 중 전위를 측정하는 검사이다. 안면마비 발생 후 2~3주 이후에 의미가 있다고 알려져 있다. 마비된 근육의 신경지배 또는 탈신경화를 평가하여 호전 가능성을 검사한다. 다상성 전위(polyphasic potential)는 6~12주에 발생하므로 나타날 경우 신경의 재지배를 의미하며 회복을 예견하는 지표가 된다. 세동전위(fibrillation potential)와 양성 예각파(positive sharp wave) 등은 탈신경성 전위를 의미한다.
신경흥분검사(nerve stimulation test)는 건측과 환측에서 근육 수축을 유발하는 최소 전류 역치를 비교하는 검사이다. 마비 발생 후 2~3일 이후에 원위부 변성이 시작되므로 이후에 시행해야 의미가 있고 변성이 끝나는 2~3주 이내에만 의미가 있는 검사이다. 양측 차이가 3.5 mA 이상인 경우 의미가 있으며 안면신경의 변성을 나타낸다.
최대자극검사(maximal stimulation test)는 양측에 역치 이상의 최대 자극을 준 후 양측 안면근육의 운동의 정도를 비교하는 검사이다. 이 검사의 최대 단점은 주관적인 것과 자극의 비정량적이라는 점이다. 주로 예후를 예측하는 데 이용된다.34)

뇌척수액루 검사
뇌척수액루는 주로 이낭을 침습한 골절에서 동반되며, 골절선에 의해 경막이 파열 될 수 있고 뇌수막염의 위험이 높으므로 정확한 진단과 치료가 필요하다. 주로 중두개와의 바닥에서 발생하므로, 중이의 고실개와 유양개 쪽으로 뇌척수액이 누출된다. 누출된 뇌척수액은 유양동을 거쳐 상고실, 중이강으로 유입된다. 고막 파열이 동반된 경우 외이도를 통해 누출되고, 고막이 정상일 경우에는 이관을 통해 비루가 발생한다.
1주 이후에 발생하는 지연성 뇌척수액루는 약 16%의 환자에서 나타날 수 있다고 한다. 그 이유로는 수상 후 뇌조직의 허탈이나 혈종으로 누출 부위가 막혀있다가 허탈 부위의 함몰이 감소하거나 혈종이 제거되면 뇌척수액이 뒤늦게 누출 될 수 있기 때문이라고 한다.35)
뇌척수액루가 생길 정도의 외상일 경우 출혈이 동반되므로 뇌척수액루를 초기에 발견하지 못할 수 있다. 응급실에서 초진 시 혈액과 뇌척수액이 혼합된 경우 뇌척수액을 감별하는 방법은 손수건에 누출이 의심되는 액체를 묻힌 후 혈액응고 여부를 보는 방법과 휴지나 거즈에 액체를 떨어뜨린 후 번지는 모양을 관찰하여 중앙 혈액 주위에 옅은 색의 액체가 원을 형성하는가를 보는 방법(halo sign)이 있다.
진단검사의학적 방법으로는 뇌척수액이 의심되는 액체의 당 농도를 분석하여 30 mg/mL 이상이면 뇌척수액으로 추정할 수 있다. 그러나 이 방법은 액체의 양이 너무 적고 피가 섞여 있을 경우 정확한 진단이 어려울 수 있다. 분비물에서 뇌척수액에만 분포하는 β2-transferrin을 분석하여 확진할 수 있다.36) 이 방법은 50 μL만 있어도 진단이 가능하다고 한다.21)
영상의학적 검사로는 고해상도 CT가 누출부위를 찾는 데 가장 유용하다. 골절은 있으나 누출 부위를 찾지 못할 경우에 CT 뇌수조조영술(CT cisternography)이나 방사성 동위원소 촬영을 하여 누출 부위를 찾게 된다. 뇌척수강에 형광색소인 플루오레세인(fluorescein)을 주입한 후, 이루나 비루 등 뇌척수액이 의심되는 액체를 모은 후 우드램프(Wood's lamp)에 비추어 녹색 형광 물질이 나타나는지 보는 검사도 있다. 이 검사는 뇌척수액루의 진단율이 높으며 비교적 안전하다고 알려져 있다.37) MRI 뇌수조조영술(MR cisternography)을 이용하여 누출 부위를 찾기도 하는데, 80% 이상에서 누출 부위를 정확하게 찾을 수 있다고 한다.38)

측두골 외상의 치료

측두골 외상이 의심되는 환자의 경우 단순 측두골에만 손상이 국한되어 있는 경우는 드물고 다발성 손상이 있을 가능성이 높으므로, 최우선적으로 기도 유지와 혈관 확보 등을 시행해야 한다. 응급 조치를 취한 후 환자가 안정되면 이과적, 이신경학적 검사를 시행한다. 측두골 외상 환자에서 흔한 합병증인 외이와 고막 손상, 난청, 안면신경마비, 어지럼, 그리고 뇌척수액의 치료에 대해 기술하고자 한다.

외이와 고막 손상
측두골 외상이 있을 경우 이개의 손상이 동반될 수 있는데, 주로 열상과 이개혈종이 발생한다. 이개 열상은 상흔 주위를 청결히 세척하고 노출되어 오염된 연골의 괴사 부위를 제거한 후 봉합해야 한다. 이개혈종이 있을 경우에는 혈종을 제거하고 압박드레싱을 시행해야 다시 피가 차는 것을 방지할 수 있다. 적절히 치료하지 않을 경우 혈종은 이개의 연골을 변형시켜 양배추양 귀(cauliflower deformity)가 생길 수 있다.
수술 현미경을 이용하여 외이도를 관찰하여 외이도 골절이 있는지 여부, 혈성 또는 뇌척수액루 등의 분비물이 있는지 그리고 뇌허탈이 있는지 관찰한다. 외이도 내부를 조작할 때는 외이도 손상 및 이차적 염증을 방지하기 위하여 반드시 무균적으로 해야한다. 골절이 외이도를 관통한 경우와 골절선으로 피부가 끼어들어간 경우 외이도 협착이나 진주종이 생길 수 있으므로, 괴사 조직을 제거하고 스텐트를 삽입한다. 외상에 의한 고막의 천공은 대체로 자연 치유되므로 응급 수술을 시행할 필요는 없다. 어느 정도 외이도의 용적이 유지되면 메로셀 등으로 유지시킨다. 적극적인 치료에도 협착이 진행되면 외이도 성형술을 시행한다. 진주종이 발생할 경우 조기에 발견되지 않고 수년에 걸쳐 특별한 증상과 징후 없이 이소골 미란, 안면신경관 파괴, 미로 누공 등의 골파괴가 진행해 지연성 합병증이 발생할 수 있다.


측두골 외상이 있을 경우 난청의 유형은 전음성, 감각신경성, 혼합성 모두 발생할 수 있다. 이낭이 보존된 골절은 외이도의 상벽을 따라 골절선이 이어질 수 있고, 이 경우 고막 천공이 발생할 수 있다. 대다수의 측두골 외상 환자에서 혈고실이 나타나게 되는데, 이 경우 전음성 난청이 나타나게 된다. 수일에서 수주에 걸쳐 피가 흡수되고 중이강이 다시 함기화 되면 중이내 액체에 의한 전음성 난청이 없어지고 청력이 개선된다. 80% 이상의 전음성 난청은 특별한 치료 없이 자연히 회복된다. 혈고실이 소실된 이후에도 전음성 난청이 지속되면 이소골의 손상을 의심해야 한다. 수상 후 2개월 이상 지속되는 전음성 난청의 경우 시험적 고실개방술을 통한 이소골 재건술을 시행해야 한다. 혼합성 난청이 있을 경우에는 시험적 고실개방술을 시행해서 얻을 수 있는 청력을 잘 계산해서 수술에 임해야 한다. 이소골을 잘 연결하고도 얻을 수 있는 청력 개선 효과가 크지 않을 수도 있기 때문이다. 이소골의 손상 중 침골등골 관절이 분리되면서 침골이 회전되어 있는 것이 가장 흔하다고 알려져 있다.22) 그외에 침골장각 골절, 등골상부구조 골절 등 손상에 따라 다양하게 나타날 수 있다.39) 침골등골 관절이 분리된 경우 침골의 장각과 등골 상부구조 사이에 하이드록시아파테이트 보철물(hydroxyapatite prosthesis)을 넣으면 골도기도 간격을 최소화 할 수 있디. 침골이 등골과도 완전 탈구되거나 관찰되지 않을 때는 등골의 상부구조와 추골병을 연결한다. 이때 보철물 또는 드릴로 디자인한 침골을 이용한다. 이소골 재건을 할 경우 골도기도 간격이 70% 이상에서 10 dB 이내로 감소한다고 한다.40) 이소골의 문제를 늦게 발견하여 재건술이 지연되더라도 82%에서는 골도기도 간격이 20 dB 이내로 돌아오므로, 적극적으로 치료해야 한다.41)
이낭을 침습한 골절에서는 고도의 감각신경성 난청이 발생한다. 그 기전으로는 막미로의 파괴, 와우 신경의 손상, 와우로의 혈액 공급 이상, 외림프누공 등이 있다. 감각신경성 난청의 회복은 거의 안되는 경향이 있다. 부신피질 호르몬을 투여하기도 하는데, 신경의 염증과 부종을 감소시켜 신경 기능이 일부 회복하는 경우도 있다.42) 난청이 지속되거나 청력역치의 변동이 있는 경우에는 외림프누공을 의심할 수 있으며, 시험적 고실개방술을 시행하여 누공을 폐쇄하도록 한다.43)

안면신경마비
측두골 외상 후 안면마비가 발생하면 정확한 문진과 이학적 검사, 영상의학적 검사, 그리고 전기진단검사를 시행하여 즉발성과 지연성 마비의 구별, 병변 부위와 손상 정도를 평가하여 보존적 치료 또는 수술적 치료를 할지 결정해야 한다. 지연성 마비의 경우 수상 후 수일에서 수주 이후 발생하는데, 대부분의 경우 보존적 치료만으로도 완치되는 경향이 있으므로 보존적 치료를 시행한다. 즉발성 마비인 경우 중 불완전마비인 경우, 신경흥분 검사 상 10일 이상 반응이 유지되는 경우, 그리고 점진적으로 안면마비가 회복되는 경우에는 보존적 치료를 고려한다.44) 보존적 치료에 쓰이는 약제로는 부신피질 호르몬이 대표적이며, 다른 약물은 아직 효과가 검증된 것은 없다.45) 환자 스스로 눈을 완전히 감을 수 없을 경우에는 눈 보호를 위해 안대 착용, 인공 누액 등을 고려해야 한다.
즉발성 안면마비가 있을 경우 수술의 적응증은 안면마비의 정도가 수상 1주 후에도 변화가 없고 전기반응이 전혀 없을 경우, 영상 소견 상 안면신경관의 손상이 명백한 경우, 그리고 신경전도 검사 상 정상에 비해 10% 이내로 지속될 경우에는 안면신경 감압술을 고려해야 한다.32)
수술 시기에 대해서는 많은 논란이 있으나, 즉발성 마비에 수술 적응증이 되는 경우에 되도록 조기에 수술하는 것이 좋다는 의견이 많다. 최신 연구 중 외상성 안면마비 환자에서 감압술 시행시기를 수상 후 3주 전(조기수술), 3주 후(지연수술), 그리고 보존적 치료(수술 시행하지 않음)로 나누어 안면신경의 호전을 비교한 것이 있다. 이 연구에서 조기수술 군은 나머지에 비해 안면신경이 통계적으로 의미 있게 호전되었으며, 이를 근거로 3주 이내의 조기 감압술 시행을 주장하였다.30) 생명을 다투는 다른 문제 때문에 수술 시기가 늦어지는 경우도 있는데, 이 때 3개월 이내에만 감압술을 시행하면 신경의 절단이 아니라면 75%에서 House-Brackmann grade II 이상으로 호전되므로 적극적인 수술이 필요하다는 연구도 있다.33) 지연성 마비의 경우에는 대부분에서 자연 치유가 되므로 보존적 치료를 우선 고려해야 되지만, 수술의 적응증이 되는 환자를 16개월 이후에 감압술을 시행하면 효과가 없다고 하므로 적극적인 치료가 필요하다.45)
안면신경 감압술의 접근 방법 결정은 안면신경의 손상 부위와 정도, 청력상태에 따라 결정한다. 외상에 의한 안면마비의 경우 대다수가 슬상신경절 주위에 손상이 있는 경우가 많으므로 고해상도 CT를 통해 손상부위를 정확히 파악해야 한다. 경유양동 접근법은 주로 슬신경절의 원위부에 있을 경우 시행할 수 있다. 이 접근법은 다른 접근법에 비해 합병증 발병 빈도가 적고, 청력을 보존할 수 있을 뿐 아니라 이소골의 탈구 또는 골절, 고막천공, 외림프누공의 치료를 동시에 시행할 수 있는 장점이 있으나, 미로분절의 노출에는 제한이 있다.46) 중두개와 접근법은 청력을 보존할 수 있고, 미로분절과 슬신경절을 완전히 노출시킬 수 있는 방법이다. 골피판을 만들 때 출혈의 위험과 경막의 열상 위험이 있어 술기가 경유양동 접근법보다 어려운 편이다. 최근에는 술기의 발달로 인해 중두개와 접근법과 경유양동 접근법을 동시에 시행해 기능을 보존하면서 안면신경의 전장을 노출시키는 방법이 많이 사용되고 있다.47) 경미로접근법은 청력을 보존할 수 없기 때문에, 회복이 불가능한 감각신경성 난청이 동반된 경우 시행한다. 뇌간의 기시부부터 안면신경의 전장을 확인 할 수 있다. 수술 후 뇌척수액루 방지를 위해 복부 지방으로 유양동을 폐쇄해야 한다.
안면신경 감압술시 신경의 상태는 신경부종, 신경내 출혈, 골편에 의한 압박이나 관통, 그리고 절단 등이 있다. Fisch의 연구에서는 반수 이상에서 신경 내 출혈이 존재했는데, 이는 신경이 섬유화되기 전단계라고 하였다.32) 골편이 신경에 박혀 있는 경우 골편을 제거해야 하며 신경의 압박이나 열상 절단 등의 손상이 없는지 세심히 관찰해야 한다. 감압술 시행시 신경의 연속성이 유지되어 있으면 신경관 감압술 후 신경외막을 절개해 준다. 신경이 50% 이상 분리되어 있거나 절단되어 있으면 연결해 주도록 한다. 신경 결손이 2 mm 이하인 경우에는 장력이 없으므로 직접 연결하는 단단문합술(end to end anastomosis)을 시행하고, 그 이상 결손되었거나 장력이 있는 경우에는 대이개신경(greater auricular nerve) 또는 비복신경(sural nerve)을 이용한 신경간치이식술(interpositional cable graft)을 시행한다.

뇌척수액루
측두골 외상 후 뇌척수액루가 있을 경우 뇌수막염의 위험이 있으므로, 반드시 원인을 찾아 치료를 시행해야 한다. 뇌척수액루가 7일 이상 지속되면 뇌수막염의 위험이 매우 높아진다고 한다.3) 이낭이 보존된 골절의 경우 중두개와의 바닥(고실개, 유양개)쪽에서 뇌척수액루가 발생할 수 있다. 이낭을 침습한 골절에서는 후두개와에서 뇌척수액이 파괴된 이낭을 통해 중이강으로 유입될 수 있다.
뇌척수액루가 의심되면 일단 두부를 위로 올린 채 절대안정을 시켜야 한다. 기침, 재채기, 코 푸는 것을 금지시키고, 대변 연화제를 투여하고 예방적 항생제를 투여한다. 3일 이내면 상당수의 뇌척수액루는 자연 치유되지만 안될 경우에는 요추천자를 시행하여 뇌압을 떨어뜨리고, 환자의 상태에 따라 부신피질 호르몬이나 만니톨을 투여하기도 한다. 보존적 치료를 시행해도 1주 이상 뇌척수액루가 지속될 경우에 수술을 고려해야 한다.48) 이낭이 보존된 골절의 경우에는 경유양동 접근법을 이용하여 경막의 결손부위를 찾아 근막, 연골 등을 이용하여 막는다. 고실개 내측으로 뇌 허탈이 있을 경우에는 중두개와 접근법으로 뇌허탈 부위를 제거하고 경막을 재건한다. 이낭을 침습한 골절에서 경막의 결손 부위가 커서 단순한 재건술로 뇌척수액루를 막지 못할 경우에는 이관과 외이도를 폐쇄하고 복부지방으로 유양동을 폐쇄하는 추체아절제술을 시행할 수도 있다.

어지럼
외상 후 발생하는 어지럼은 특별한 치료를 하지 않아도 대게는 자연적으로 소실된다. 양성발작성두위현훈은 특정 자세를 취할 때 갑작스러운 회전성 어지럼이 발생하는 것이다. 치료로는 이석이 유리된 반고리관에서 이석정복술로 이석을 원위치 시키는 것이다. 특발성 질환에 비해 이석정복술의 횟수가 더 필요하다고 하고,49) 장기적인 추적관찰을 한 연구에서 재발률은 특발성과 외상성이 차이가 없다고 한다.50) 외상에 의한 전정기능 장애도 전정재활운동 치료만으로 약물이나 수술 치료 없이 자연적으로 회복한다. 전정억제제 등 약물 치료는 중추신경계의 보상 기전에 영향을 미칠 수 있으므로, 급성 증상이 심한 경우에 한해 일시적으로만 사용해야 한다. 외림프누공이 의심되는 경우에는 뇌척수액루의 보존적 치료와 유사하게 절대안정을 시키고 1~2주 안정시킨다. 보존적 치료의 효과가 없거나 감각신경성 난청이 점차 심해질 경우에는 시험적 고실개방술을 고려해야 한다. 보통 국소마취 하에 경외이도 접근법으로 시행한다. 난원창, 정원창 주위에 누공이 제일 흔하며, 누공이 확인되지 않으면, 발살바법 등으로 내이압력을 증가시켜 누공을 유발하여 액체가 흐르는지 확인한다.51) 누공을 확인하면 근막, 연골막 등을 이용하여 누공을 폐쇄시킨다. 누공이 폐쇄되면 어지럼 증상이 바로 호전된다. 누공을 확인하지 못할 경우에도 의심되는 부위를 폐쇄하면 어지럼이 호전된다고 한다.52)



다발성 두부 외상 환자에서 측두골 외상을 조기에 진단하고 치료하는 것은 대단히 힘든 일이다. 측두골 골절의 분류는 방향에 의한 분류보다 최근에 이낭 침습 여부를 가지고 하는 것이 치료 결정과 예후 예측에 더 유용한 수단이다. 측두골 외상이 있을 경우 난청, 어지럼, 안면마비, 뇌척수액루 등 심각한 합병증을 유발할 수 있고, 진단이 늦어질 경우 감염 등의 추가 합병증이나 추후 기능 장애가 나타날 수 있으므로 환자가 내원할 경우 정확한 진단과 빠른 치료 결정이 필요하다.


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