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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(12); 1998 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(12): 1626-1632.
Rectus Abdominis Free Flap Reconstruction for Orbital-Maxillary Defect in Advanced Maxillary Sinus Cancer.
Joong Wha Koh, Hui Jun Kim, Jeong Hoon Oh, Byung Chul Kim
Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea. ent50@madang.ajou.ac.kr
진행된 상악암의 광범위 절제 후 복직근 유리피판을 이용한 재건술
고중화 · 김휘준 · 오정훈 · 김병철
아주대학교 의과대학 이비인후과학교실
주제어: 근치적 상악동 절제술 및 안와 적출술유리복직근피판하복직근 유리피판삼차원적 재건술.
ABSTRACT
In the management of advanced maxillary sinus cancer, sometimes it requires an extensive ablation and orbital exenteration that results in large and full defects of the cheek and orbital regions. Reconstruction of large orbital-maxillary defects can be accomplished in one stage by microsurgical free transfer of rectus abdominis myocutaneous flap. The muscle component is suitable to fill the orbital and maxillary cavities, and the skin components are used for cheek, palate and lateral nasal cavity wall reconstruction as a three-dimentional folded free flap. Major problems with this flap are the bulkiness, the possibility of abdominal hernia and muscle weakness following the removal of the rectus abdominis muscle. Free deep inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle is available in the reconstruction of large orbital-maxillary defect without the problems of the rectus abdominis myocutaneous free flap. We experienced one case of rectus abdominis myocutaneous free flap, and one other case of inferior rectus abdominis free flap for the reconstruction of huge surgical defects due to radical maxillectomy with orbital excenteration. Both of the patients were satisfied and there have been no severe complication associated with these technique.
Keywords: Orbital-maxillary defectsRectus abdominis myocutaneous free flapInferior rectus abdominis free flapThree-dimensional folded free flap
서론 상악암은 특이한 해부학적 구조때문에 병변이 상당히 진행되어 주변조직이 광범위하게 침윤된 이후에나 자각적 증상이 발현되어 조기진단이 어려운 것으로 알려져 있다. 더욱이 안와로 침범이 된 경우에는 안구를 포함한 상악동 절제를 고려해야 할 때가 있으며 경우에 따라서는 협부 피부까지 동시에 제거해야 할 경우가 있다. 안구와 상악골의 큰 결손부위를 재건하는 방법에는 전두피판, 대흉근피판, 견피판, 승모근피판, 삼각흉근피판등의 유경 국소피판(pedicled local flap)이 사용되어 왔다. 최근 두경부영역의 재건에 이용되는 유리피판으로는 복직근피판, 광배근피판, 서혜부피판, 요골전완피판등으로 여러가지가 있지만 각 피판은 그 크기의 부적당함이나, 공여부의 기능장애, 미용상 추형등 각 피판에 관련된 장단점을 가지고 있다.1) 저자들은 안와 및 협부피부까지 침범한 상악암 2례에서 상악, 안와, 협부피부를 포함한 광범위 절제술 후 한 례는 복직근 유리피판, 다른 한 례는 복직근을 제외한 하복직근 유리피판을 이용한 3차원적 재건을 시행하여 만족할 만한 결과를 얻었기에 복직근 유리피판과 하복직근 유리피판의 유용성을 비교해 보고자 한다. 증례 증례 1: 41세된 남자환자로 94년 7월 부터의 우측 비폐색과 94년 11월부터의 우측 협부의 유통성 부종을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 우측 비강을 채우는 종물이 관찰되었으며 종물에 의한 비중격만곡이 관찰되었고 촉지되는 림프절은 없었다. 전산화 단층촬영상 우측 상악동의 대부분을 차지하는 저밀도 음영의 단일 종물이 관찰되었으며 이 종물은 우측 비강과 상악 피하조직 및 인접된 상악골의 치조돌기 및 하안와를 침범한 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 우측 비강내 종물을 조직검사한 결과 선낭포성암(adenoid cystic carcinoma)으로 판명되었고 복부 초음파 및 골동위원소 검사상 전이소견이 없어 협부 연조직, 피부를 포함한 전상악동 적출술 및 안구적출술을 시행하였다(Fig. 2). 종괴는 우측 상악동의 대부분을 차지하였으며 우측 상악부위의 피하조직을 포함하여 인접된 경구개 그리고 우측 비강과 비중격을 침범하였다. 우측 안구는 인접된 상악골과 하안와 지방체를 침범한 소견 보였으나 안구내 근육은 침범되지 않았다. 수술 후 생긴 광범위한 연부조직 결손은 복직근을 이용한 근피 유리피판술(rectus abdominis myocutaneous free flap)을 이용하여 재건하였고 혈관 문합에 있었서 공여혈관으로는 심하복부 동맥과 정맥(deep inferior epigastric artery & vein) 그리고 수혜부 혈관으로는 천측두 동맥과 정맥(superficial temporal artery & vein)을 이용하여 문합하였다(Fig. 3). 술 후 37 일째 전신상태 양호하여 퇴원 하였으며(Fig. 4) 술 후 40일째부터 우측 상악동 부위와 경부에 7020 cGy의 방사선 치료를 시행하였다. 술 후 31개월째인 현재까지 특별한 합병증이나 재발없으며 계속 추적 관찰 중이다(Fig. 4). 증례 2: 51세 남자환자로 수일전부터의 비출혈을 주소로 내원하였다. 환자는 과거력상 95년 10월 중국 북경대학병원에서 좌측 상악부 양성 종양 진단하에 외측 비절개(lateral rhinotomy)을 통한 종괴제거술을 시행받은 바 있었고 병리소견은 양성이었다고 하였다. 이학적 검사상 좌측 상악부위의 부종과 좌측 비강을 가득 채우는 회백색의 종물이 관찰되었으며 촉지되는 림프절은 없었다. 전산화 단층촬영상 좌측 상악동의 대부분을 차지하는 거대한 단일 종물이 보였으며 좌측 비강과 인접된 상악골의 치조돌기, 하안와, 협부조직을 침범한 소견이 관찰되었다(Fig. 5). 조직검사상 암육종(carcinosarcoma)으로 판명되었고 복부 초음파 및 골동위원소 검사상 전이소견이 없어 술전 항암요법으로 5-FU, DDP, Adriamycin을 이용한 항암제 치료 시행 후 종양의 크기가 감소된 소견이 관찰되었으며 항암치료 3주후 좌측 협부 연조직, 피부를 포함한 전상악동 적출술 및 좌측 안구적출술을 시행하였다. 종괴는 좌측 상악동 대부분을 차지하는 단일 종물이었으며 경구개 그리고 인접된 비강을 침범한 소견이 관찰되었고 좌측 상악동의 상벽과 하안와 지방체를 침범하였으나 안구내 근육은 침범되지 않은 소견이 관찰 되었다(Fig. 6). 수술 후 생긴 광범위한 연부조직 결손은 상안와연에 늑골 자가이식 후에 복직근을 제외한 하복직근 유리피판(inferior rectus abdominis free flap)을 이용하여 경첩모양으로 재건하였고 공여혈관으로는 심하복부 동맥과 정맥, 수혜부 혈관으로는 천측두 동맥과 정맥을 이용하여 문합하였다(Fig. 7). 술후 47일째 전신상태 양호하여 퇴원하였고(Fig. 8) 술후 7주부터 좌측 상악동 부위에 6400 cGy의 방사선 치료를 시행하였다. 술 후 20개월째인 현재까지 특별한 합병증이나 재발없으며 계속 추적 관찰 중이다(Fig. 8). 고찰 상악암은 병리조직학적으로는 각 보고자마다 차이가 있으나 편평세포암이 가장 많으며, 상악암 90례에 관한 국내 보고에 의하면 편평세포암 81.2%, 육종암 6.7%, 선암 5.5%, 기저세포암 3.3%로 보고된 바 있다.2) 대부분의 상악암은 첫 증상 발현후 진단까지의 시기가 늦고 특이적 증상이 없어 초진시 대부분 3기 및 4기(AJCC)의 병기로 나타난다. 국한된 상악암의 경우, 근치적 상악동 절제술후 협골의 일부가 남아 있어 안면의 심각한 기형을 초래하지 않지만 안와, 협부 연조직 및 피부를 침범한 진행된 상악암의 경우에는 근치적 상악동 절제술 및 안와 적출술을 시행한 후 안면 피부와 근육을 지탱해 줄 골조직이 결손되어 창상이 치유됨에 따라 안와주위 피부의 수축이 오게되어 결손부위의 함몰부위가 두드러지게 된다. 더구나 재건을 동시에 하지 않고 경구개에 인공삽입물(palatal obturator)을 장착한 환자들의 경우에는 대부분 안면기형과 구강의 불편함을 호소하게 된다.3) 이를 해결하기 위해 각종 피판을 이용한 재건술을 시행하는데 절제와 동시에 재건을 할 것인지 일정 기간동안 추적관찰을 한 후 재발이 없는 경우에 재건을 할 것인지에 대해 논란이 있어왔다.4) 그러나, 앞서 언급한 바와 같이 심각한 안면기형 뿐만아니라 기능적 장애가 있는 상태에서 언제 발생할지도 모르는 재발의 가능성 때문에 재건을 늦추는 것은 바람직하지 않다고 사료된다. 또한 상악동내에 국한된 경우에는 상악동절제후 충분한 추적관찰 후 이차적 재건술을 시도할 수도 있으나 안면부위의 연부조직을 침습한 경우에는 동시재건술이 반드시 필요하다고 사료된다. 조직결손의 재건에 이용되는 유리피판의 선택은 결손의 크기와 이용이 가능한 주위조직의 유무, 그리고 수술자의 경험과 선호도에 달려있는데, Tayler와 Daniel(1975)1)은 유리피판의 선택시 예상가능한 혈관유경이 있는가, 조직결손의 모양에 맞게 피판작도가 가능한가, 공여부의 후유증은 적은가 등을 고려해야 한다고 하였다. 심부하복부동정맥을 유경으로 하는 복직근 유리피판술이 공여부로 이용될 수 있음이 알려지고 난 뒤 유리복직근피판은 여러 술자에 의해 변형 개발되어 사용되어져 왔다.5)6) 초기 복직근피판술은 본 증례 1과 같은 복직근전체를 피판에 포함시킴으로해서 피판의 부피가 너무 크고 복벽약화, 탈장과 같은 후유증이 많았으나7)8) Akizuki 등은 본 증례 2와 같은 진피하 혈관망만 남기고 대부분의 지방조직을 제거하여 매우 얇은 피판으로 만듬으로써 기존의 문제점이었던 부피의 과다함을 해결하였고 피판의 적응증을 확장시킬 수 있다고 하였다. 복직근피판은 해부학적으로 일정한 혈관경(동맥평균 3.4 mm, 정맥평균 4.0 mm)을 갖고있어 신뢰성있게 접근할 수 있으며, 비교적 공여부의 이환율이 적고 앙와위 수술시 2개조 접근이 가능하고 술중에 환자의 자세를 바꿀 필요가 없으며, 피판의 박리가 신속하면서도 쉽고, 유경의 길이가 길고 혈관경의 기시부에서부터 근육내로 이행하는 부위까지, 심지어 근육내의 분지조차 혈관박리를 통하여 문합에 이용할 수 있으므로 혈관경의 직경을 다양하게 준비할 수 있는 장점이 있다.1)5)9)10) 단점으로는 복부에 반흔이 남게되며, 탈장 및 복벽약화의 가능성이 있고, 비만한 환자에 있어서는 피판의 두께가 너무 두껍다는 것이다.7-9) 복직근피판의 수술 후 탈장의 가능성을 줄이기 위해 복직근에서 나오는 관통분지를 이용하여 복직근과 피하지방조직을 배제한 피판을 이용하여 재건방법이 사용되고 있는데 본 저자들은 복부비만이 있었던 증례 2에서 재건후 안면부위의 과다한 부피감을 줄이기 위하여 심하복부 동맥을 이용한 하복직근 유리피판을 시행하여 공여부의 근육과 근막을 보존하면서도 기능과 모양면에서 만족할 만한 결과를 얻었다. 피판의 작도는 근위부에서 주관통지를 포함하여 내측으로는 반대측 복직근 경계로부터, 외측으로는 액와 중심선까지 상외측으로 광범위하게 작도가 가능하며, 배꼽주위의 주관통지를 근위부에 포함시켜 주로 상외측으로 피판을 작도하는 것이 혈류학적으로 가장 안전하다. 이 유리피판의 장점으로는 혈관경이 크며, 공여부 반흔이 노출되지 않는 부위에 남는점이며 복직근 및 근막을 거의 손상시키지 않음으로써 탈장이나 기능이상이 거의 없다는 점이다. 단점으로는 근육내 관통지의 변이가 있어 관통지를 박리하는데 수술적 기술 및 경험이 필요하다는 점이다. 저자들은 2례 모두 공여부의 피부부위가 협부, 비강측면, 경구개의 3부위가 되도록 삼차원적 재건술을 시행하였는데, 공여피판의 작도시 피부는 혈관경에서 가까운 부위부터 협부피부, 비강측벽, 경구개에 해당되는 부위로 나누었으며 해당부위가 접힐때마다 수혜부의 노출된 조직면과 결합치유 되도록 피판의 피부를 탈상피화 하였다. 저자들이 경험한 복직근 유리피판, 복직근을 제외한 심하복부 유리피판을 이용한 재건은 경구개부의 재건시 그 자체만으로 충분한 부피 및 견고성이 있어 구개 보조기(palatar obturator) 사용이 전혀 불필요 하였다. 증례 1에서는 전혀 합병증이 없었고, 증례 2에서는 피판의 원위부에 일부 괴사가 발생되어 안와상융선(supraorbital ridge)에 연한 봉합부위에 창상열개가 발생되었으나 시간이 경과함에 따라 자연치유 되었다. 또한 증례 1에서와 같이 복직근을 대부분 포함한 피판을 사용하였을 때에도 유리복직근피판의 단점인 부피과다에 의한 수혜안면부위의 처짐과 같은 부작용은 없었으나 수술직후 증례 2에 비해 수혜안면부위가 다소 과다한 부피감을 주었다. 증례 2의 경우 수술 직후에는 증례 1에비해 안면부위의 모양이 좋았으나 방사선 치료 및 치유과정에 따른 피판의 위축으로 장기간의 추적관찰시에는 오히려 증례 1의 경우가 안면 부위의 모양이 좋았다. 결론적으로 다소 약간의 장,단점이 있으나 유리복직근피판과 하복직근 유리피판 모두 광범위한 안면 부위의 결손을 재건하는데에는 유용한 방법이라고 사료된다.
REFERENCES
1) Taylor GI, Daniel RK. The anatomy of several free flap donor site. Plast Reconstr Surg 1975;56:243-8. 2) Yoon JH, Choi EC, Lee HB, Choi JW, Lee JG. Free latissimus dorsi myocutaneous flap for the large orbital-maxillary defects after extended radical maxillectomy. Korean J Otolaryngol 1995;38:928-32. 3) Earley MJ. Primary maxillary reconstruction after cancer excision. Br J Plast Surg 1989;42:628-37. 4) Obwegeser HL. Late reconstruction of large maxillary defects after tumor resection. J Maxillofac Surg 1973;1:19-27. 5) Drever JM. The epigastric island flap. Plast Reconstr Surg 1977;59:343-447. 6) Hartrampf CR, Michael S, Black PW. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 1982;69:216-9. 7) Mizgala CL, Hartrampf CR, Bennett GK. Assessment of the abdominal wall after pedicled TRAM flap surgery: 5-to7-year follow-up of 150 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 1994;93:988-1002. 8) Lejour M, Dome M. Abdominal wall function after rectus abdominis transfer. Plast Reconstr Surg 1991;87:1054-8. 9) Akizuki T, Harii K, Yamada A. Extremely thinned inferior rectus abdominis free flap. Plast Reconstr Surg 1993;91:936-41. 10) Sadove R, Merrell JC. The split rectus abdominis free muscle transfer. Annals Plast Surg 1987;18:179-84.
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