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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(12); 1998 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(12): 1590-1593.
Clinical Analysis of Post-Operative Hemorrhage after Tonsillectomy.
Seung Won Lee, Young Suk Kim, Tae Hyun Song, Young Jin Cha, Byung Don Lee, Hyuck Soon Chang
Department of Otorhinolaryngology, Kumi Hospital, College of Medicine, Soonchunhyang University, Kumi, Korea.
편도적출술후 출혈에 관한 임상적 고찰
이승원 · 김영석 · 송태현 · 차영진 · 이병돈 · 장혁순
순천향대학교 의과대학 구미병원 이비인후과학교실
주제어: 편도적출술후 출혈.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Post-tonsillectomy hemorrhage is one of the most common complication and responsible for the majority of post-operative fatalities. Despite continuous efforts to eliminate this problem, it still remains a major risk. MATERIAL AND METHOD: The medical records of 1,510 tonsillectomized patients were reviewed for the frequency of post-tonsillectomy hemorrhage in relation to sex and age of the patients, seasons of year, operators as well as for the site, the type, and the control method of hemorrhage.
RESULTS:
Post-tonsillectomy hemorrhage was common in males with the incidence of 3.9%, of which the primary and secondary types accounted for 11.9% and 88.1%, respectively. The hemorrhage most frequently occurred in the left. There was no statistical significance associated with the seasons of year and with operators. Most of hemorrhages were controlled with electrocautery and conservative treatment.
CONCLUSION:
Although there are no obvious preventable means of post-tonsillectomy hemorrhage, complete bleeding control during operation and post-operative education are most important.
Keywords: Post-tonsillectomy hemorrhage
서론 편도적출술은 이비인후과 영역에서 가장 많이 시행하는 수술로 합병증으로는 술후 출혈이 가장 많은데,1-4) 보고자에 따라 1~10% 정도의 발생률과 이에 따른 0.001%~0.006%의 사망률을 보이고 있다.5) 편도적출술후 출혈은 그 발생시기에 따라 술후 24시간 이내에 발생하는 일차출혈과 그 이후에 발생하는 이차출혈로 나눌 수 있다.6)7) 대부분의 출혈원인은 밝혀지지 않고 있으며, 여러 연구자들이 술후 출혈의 원인을 밝히기 위하여 많은 수술술기와 방법을 고안해냈지만 현재까지 이것을 감소시킬 확실한 방법은 발견되지 않았다. 많은 인자들이 편도적출술후 출혈에 영향을 미치는 데 환자의 연령, 성별, 출혈량, 수술시간, 지혈방법, 사용마취약제 종류, 술자의 수술숙련도, 수술전 염증 여부, 편도주위농양의 과거력, 혈액학적 인자 등 여러 요인들과의 연관성이 제기되고 있다.5) 본 연구는 환자의 연령과 성별, 수술시기, 술자에 따른 편도적출술후 출혈여부를 조사하였고, 출혈의 종류에 따른 분석을 시행하여 편도적출술후 출혈의 예방과 원인판별에 도움이 되고자 하였다. 대상 및 방법 1994년 1월 1일부터 1997년 12월 31일까지 최근 4년간 순천향대학 구미병원 이비인후과에서 편도적출술 또는 편도적출술 및 아데노이드 절제술을 시행받은 1510명의 환자를 대상으로 후향적으로 의무기록을 조사하고, 통계학적으로 고찰하였다. 빈번한 급성 편도선염, 만성 비후성 편도선염, 호흡곤란이나 연하곤란을 일으킬 정도의 편도 비대, 편도주위농양의 과거력을 수술적응증으로 삼았으며, 출혈성 소인이 있거나, 고혈압, 심장 질환자, 3주이내에 급성감염이 있었던 환자, 생리후 5일이내인 여성은 수술적응증에서 제외하였다. 모든 환자는 수술전에 혈액검사, 소변검사, 흉부 X선검사, 심전도 검사를 시행하였고, 이들 중 출혈성 소인이 있는 환자는 없었다. 모든 편도적출술은 기관삽관에 의한 전신마취하에서 전기소작기(CONMED Foot Controlled Suction Coagulator)를 사용하였고, 아데노이드절제술은 아데노이드 큐렛(Adenoid Curette)을 사용하였다. 수술시 지혈은 단순압박, 전기소작법, 혈관결찰법 등을 병행하여 시행하였고 대부분의 경우 술후 3일째 퇴원하였다. 전체 편도적출술군을 7개의 연령군으로 분류하였고 이중 술후 출혈을 보인 경우를 성, 연령, 계절, 수술자별, 일차출혈과 이차출혈로 분류하고 결과는 Chi-Square test로 통계 처리하였다. 결과 술후 출혈의 성별 및 연령분포 총 1510례중 술후 출혈을 보인 환자는 59례로 3.9%의 빈도를 보였으며, 이중 남자는 910례중 43례(4.7%), 여자는 600례중 16례(2.7%)로 남자가 여자에 비하여 유의하게 빈도가 높았고, 연령별로는 연령이 증가할수록 술후 출혈이 많았는데 특히 26~30세군(9.3%), 30세이상군(7.1%)이 다른 연령군에 비하여 유의하게 출혈빈도가 높았다(p< 0.05)(Table 1). 술후 출혈의 종류 총 59례의 술후 출혈중 일차 출혈이 7례(11.9%)였고, 이차 출혈은 52례(88.1%)였다(Table 2). 일차출혈은 각 연령군 및 성별간에 빈도의 차이가 없었고(p> 0.05)(Table 3), 이차출혈은 성인군에서 6.4%를 보여 소아, 청소년군의 2.6%에 비하여 유의하게 빈도가 높았다(p< 0.05)(Table 4). 술후 출혈부위 술후 출혈부위는 좌측 편도와하부가 20례(33.9%)로 가장 높은 빈도를 보였고 다음으로 우측 편도와하부 13례(22.0%), 우측 편도와상부 7례(11.9%) 순이었다. 계절별 빈도 여름에 462례중 22례(4.8%)로 술후 출혈의 빈도가 가장 높았으나, 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p >0.05). 집도의별 빈도 집도의가 전문의인 경우 1118례중 38례(3.4%), 전공의인 경우 392례중 21례(5.4.%)로 전공의가 집도한 경우 술후 출혈빈도가 약간 높았으나 통계학적 유의한 차이는 없었다(p> 0.05). 술후 출혈의 지혈방법 술후 출혈에 대한 처치는 전기소작술이 34례(57.6%)로 가장 많았고, 보존적 치료가 21례(35.6%), 후비공패킹이 2례(3.4%), 편도동맥분지 결찰술 1례(1.7%), 전기소작술과 편도동맥분지 결찰술이 1례(1.7%)였다. 고찰 편도적출술은 이비인후과 영역에서 가장 많이 시행되는 수술 중의 하나로 반복되는 편도염이나 편도주위 농양이 있을 때, 호흡곤란이나 연하곤란을 일으킬 정도로 비후된 경우, 반복되는 중이염, 구호흡, 코골음, 무호흡증상이 있을 때, 편도염에 기인했다고 생각되는 신장염, 심장염, 관절염 등의 증상이 있을 때 근본적인 치료로서 그 비중이 높아지고 있다.1)2) 편도적출술은 간단한 수술로 가볍게 생각하기 쉬우나 출혈이나 감염, 기도폐쇄, 패혈증 등의 합병증이 생길 수 있다.2) 이러한 합병증이 통계학적으로 매우 낮은 빈도로 발생하나 편도적출술 자체가 이비인후과에서 많이 시행되는 수술의 하나라는 점에서 고려되어야 한다. 합병증중 가장 흔한 것은 술후 출혈로 보고자에따라 1%에서 10%까지 다양하고, 이는 통상적으로 술후 처음 24시간 이내에 발생하는 일차출혈과 그 이후에 나타나는 이차출혈로 분류한다.6)7)8) 그러나 Chowdhury 등8)은 출혈량과 지혈방법에 근거하여 수혈이나 지혈을 위해 전신마취가 필요한 주출혈(major)과 그렇지 않은 부출혈(minor)로 분류하기도 하였다. 모든 일차출혈의 80%가 부적절한 수기와 불충분한 지혈로 인하여 편도적출술 및 아데노이드절제술 시행후 첫 12시간이내에 발생하므로 외래수술시 첫 12시간의 관찰기간이 필요하고 이런 일차출혈이 발생하는 경우 마취효과에 의해 반응성과 기도반사가 저하되어 있으며 전체혈액량의 5~10%를 차지할 정도로 출혈량이 많아 이차출혈보다 더 위험하다.6)9)10) 저자의 경우 술후 출혈은 3.9%였으며 이중 일차출혈은 0.5%로 소아, 청소년군과 성인군간의 빈도의 차이는 없었다. 이차출혈은 주로 술후 5~10일경에 발생하고,6)7) 일차출혈과는 달리 술자의 수술수기와는 무관하며 성인군에서 소아, 청소년군보다 빈도가 높다고 하였다.1)7)8) 저자의 경우 이차출혈은 3.4%로 Kristensen 등5)의 2.9%, Thomas 등7)의 2.7%에 비하여 약간 높았으나 큰 차이는 보이지 않았고 성인군에서 소아, 청소년군보다 통계학적으로 유의하게 빈도가 높았는데, 이는 반복된 감염에 의한 조직유착, 술후 과도한 활동, 주의사항 불이행에 의한 것으로 사료된다. Moreau 등11)은 술후 출혈은 주로 가을과 겨울에 발생한다고 하였으나 저자의 경우 계절별간 유의한 빈도차는 없었다. Thomas 등12)은 partial thromboplastin time검사가 술후 출혈에 대한 술전 선별검사로 가장 정확하다고 했으며 과거력상 나타나지 않는 출혈성향을 찾기위해 꼭 검사해야한다고 하였다. 그러나 Eisenberg 등13)은 partial thromboplastin, prothrombin time검사로 술후 출혈을 완전히 예견할 수 없고, 병력과 이학적 검사가 더 중요하다고 하였다. 술자의 수술경험과 술후 출혈은 전문의와 전공의간 빈도차를 보이지 않아 Kristensen 등,5) Chowdhury 등7)의 보고와 일치하였으나, 일반적으로 일차출혈은 수술수기, 경험과 연관이 있다는 주장이 받아들여지고 있다.14) 술중 출혈은 단순압박법, 전기소작법, 혈관결찰법 등이 이용되고 있으며 Roy 등15)은 전기소작법과 혈관결찰법간의 술후 출혈 빈도차는 없다고 하였다. Capper 등10)은 술후 출혈에 대한 지혈방법중 수술직후에는 편도와조직이 약하므로 혈관결찰법보다는 전기소작법이 유용하고, 아데노이드 출혈에서는 후비공패킹이 효과적이라고 하였다. 저자의 경우 편도출혈은 대부분 전기소작법 및 보존적 치료로 지혈하였고 아데노이드 출혈은 후비공패킹이나 후비경을 이용하여 출혈부위를 직접 보면서 전기소작법으로 지혈하였다. 편도적출술후 출혈의 조기인식이 가장 중요하며, 발견당시 이미 상당양의 출혈이 발생하였다고 생각하여 즉시 정맥내 수액공급과 혈액교차반응을 시행하여야한다.10) 편도적출술후 출혈을 예방하는 방법은 자세한 병력, 이학적 검사, 혈액학적 검사, 혈액응고검사 결과에 대한 검토가 필요하고 무엇보다 술중 철저한 지혈과 술후 반복적인 구강 시진을 통하여 술후 출혈의 조기인식과 적절한 처치가 중요하다. 또한 수술후 과도한 활동과 부주의한 섭생을 피하도록 환자교육이 이루어져야 한다. 결론 본 조사에서 편도적출술후 출혈은 성인 남자에서 유의하게 높게 나왔는데 이들의 경우 전반적으로 사회활동이 활발하고 출혈예방을 위한 주의사항을 간과하는 경향이 있기 때문이라 생각된다. 따라서 편도적출술후 출혈을 예방하기 위해서는 술전 염증이 있는 경우 적어도 2주 이상의 약물치료로 염증을 없애고, 수술시 확실한 지혈을 해야 하며, 수술 후에는 철저한 환자교육을 통하여 과도한 활동이나 부주의한 섭생을 피하도록 하는 것이 가장 중요하다고 사료된다.
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